1、教学查房教学查房 子宫肌瘤子宫肌瘤新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院新乡医学院第五临床学院新乡医学院第五临床学院 妇科：许霄妇科：许霄 黄爱华黄爱华病例导入：病例导入：患者，女，XXX ，47岁；主诉：主诉：月经量多，淋漓不尽十余天。现病史：现病史：平素月经规则，4-5/25天 ，量中，无痛经，LMP:2018-04-2，量多，伴血块，一直未止。5年前体检彩超发现子宫肌瘤，直径约2cm，无月经改变，随访肌瘤呈逐渐增大趋势。2天前外院复查彩超提示：子宫后壁见52*47mm低回声团，境界清，左附件处见42*28mm囊性液性暗区。右附件未见异常回声。 门诊拟“子宫肌瘤、左卵巢囊肿”收入院，病程中患
2、者无畏寒、发热，精神可，饮食睡眠可，二便正常。体格检查：体格检查：T：36.2，P：80次/分，R：18次/分，BP：140/84mmHg，贫血貌，心肺听诊无异常；腹平软，无压痛及反跳痛，腹部无异常包块，无移动性浊音。妇科检查妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：畅，粘膜光滑，中等量血液，暗红色；宫颈：肥大，光滑；宫体：中位，增大如孕2+月大，后壁突起一质硬结节，直径约6CM，无压痛，活动度可。附件：右侧附件无异常，左侧附件区触及一直径约4.0cm囊性包块，无压痛 。实验室及其他辅助检查：实验室及其他辅助检查： 血常规血常规( 2018-9-10):红细胞计数:2.64 *1012/L、血红蛋白:
3、58 g/L、红细胞压积:19.2 % 彩超彩超( 2018-9-10)：子宫大小：858065 MM，宫内回声欠均匀，内膜线居中，厚10MM,子宫后壁见60*47MM的低回声，境界清，内部回声分布不均匀，CDFI见周边环状血流信号。双侧附件右侧卵巢显示不清，左侧卵巢内见大小4134MM液性暗区，境界清。盆腔未见液性暗区。 入院诊断：入院诊断：1.子宫肌瘤2.左卵巢囊肿3.重度贫血 诊疗经过：诊疗经过：入院后先予诊刮术，病检：（宫颈）极少量浅表破碎的颈管粘膜； （宫腔）子宫内膜增生紊乱（又称子宫内膜不规则增生）。排除子宫内膜癌。 输去白细胞悬浮红细胞4u纠正贫血。复查 血常规：血红蛋白:88
4、g/L。 术前相关检查未见明显异常及手术禁忌 于04-15在全身麻醉下行腹腔镜下全子宫切除术+左侧卵巢囊肿剥除术。 术中见：子宫居中，增大如孕2+月大小，形态饱满，后壁见直径约5.0cm凸起，左侧卵巢囊性增大约5*4*3cm，其内见一囊肿直径约3.0cm，左侧输卵管及右侧附件外观无异常。 术中剖视子宫见：术中剖视子宫见：子宫后壁肌瘤直径约6.0cm,宫腔内见直径约3.0cm凸起。 术后病检：术后病检：符合子宫内膜息肉伴不规则增生，未见异型增生；子宫肌壁间富细胞平滑肌瘤伴水肿变性，子宫颈内膜慢性炎。 术后给予抗炎，补液等对症处理。进行查房进行查房查房后的讨论查房后的讨论1、月经量多，淋漓不尽十余
5、天；2、妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：畅，粘膜光滑，中等量血液，暗红色；宫颈：肥大，光滑；宫体：中位，增大如孕2+月大，后壁突起一质硬结节，直径约6CM，无压痛，活动度可。附件：右侧附件无异常，左侧附件区触及一直径约4.0CM囊性包块，无压痛 ；3、血常规:红细胞计数:2.64 *1012/L、血红蛋白:58 G/L、红细胞压积:19.2 %；彩超提示子宫大小：858065 MM，宫内回声欠均匀，内膜线居中，厚10MM,子宫后壁见60*47MM的低回声，境界清，内部回声分布不均匀，CDFI见周边环状血流信号。双侧附件：右侧卵巢显示不清，左侧卵巢内见大小4134MM液性暗区，境界清。盆腔未见
6、液性暗区。 诊断依据：诊断依据：妊娠子宫卵巢肿瘤子宫腺肌病子宫恶性肿瘤卵巢子宫内膜异位症子宫畸形 鉴别诊断：鉴别诊断：治疗方案：治疗方案：可根据患者年龄、症状、肌瘤大小、数目、生长部位及对生育功能的要求等情况选择治疗方案。1.随访观察：每随访观察：每36个月随访一次个月随访一次3.手术治疗手术治疗肌瘤摘除术肌瘤摘除术子宫切除术子宫切除术治疗的治疗的适应征适应征2.药物治疗药物治疗GnRH-a米非司酮片米非司酮片肌瘤小无症状肌瘤小无症状近围绝经期年龄近围绝经期年龄肌瘤在肌瘤在2个月妊娠大小个月妊娠大小症状不明显、无生育要求症状不明显、无生育要求围绝经期年龄围绝经期年龄肌瘤大于肌瘤大于2.5个月妊
7、娠大小个月妊娠大小症状明显导致继发性贫血症状明显导致继发性贫血 适应证 方法 手术途径患者47岁，阴道不规则出血已导致重度贫血，子宫肌瘤直径大于5CM。 治疗方案手术治疗全子宫切除次全切经腹经阴道腹腔镜查房目标查房目标了解子宫肌瘤的病因、病理；了解子宫肌瘤的常见变性；掌握子宫肌瘤的分类；掌握子宫肌瘤的临床表现；熟悉子宫肌瘤的处理原则。子宫肌瘤 概述概述 子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。 好发年龄：30岁-50岁，20岁以下少见。 组织学结构:子宫平滑肌（主要）和纤维结缔组织增生。【病因】 确切病因尚不清楚 雌激素长期刺激 孕激素 神经中枢活动 【病理】【病理】巨检：实质性球形结节，表面
8、光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。外面有假包膜 镜检：平滑肌纤维呈皱纹状排列。 自然发展结局：自然发展结局： 变性变性肌瘤失去其原有典型结构时称为 肌瘤变性。常见五种 玻璃样变 囊性变 红色变 肉瘤变 钙化子宫体部子宫体部肌瘤肌瘤(95%)子宫颈部子宫颈部肌瘤肌瘤(5%)【分类】【分类】按肌瘤生按肌瘤生长部位分长部位分【分类】【分类】按肌瘤与子宫按肌瘤与子宫肌层的关系分肌层的关系分浆膜下肌浆膜下肌瘤瘤占占20%.黏膜下肌黏膜下肌瘤瘤占占10%15%.肌壁间肌壁间肌瘤肌瘤占占60%70%【临床表现】【临床表现】一、症状一、症状1.月经改变：肌瘤病人最常见的症状。肌瘤病人最常见的症状。月经周期
9、缩短，经期延长，经量增多多见于大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。浆膜下肌瘤和肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。2.腹部肿块：多见于浆膜下肌瘤。于下腹正中可扪及，尤其是凌晨膀胱充盈将子宫推向上方时更容易扪及。3.白带增多：若合并感染则有恶臭脓血样液擀出。4.腹痛、腰酸、下腹坠胀：一般患者无腹痛，常有子宫肌瘤子宫肌瘤的临床表的临床表现有哪些？现有哪些？ 下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转 时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧 烈且伴发热、恶心。 压迫膀胱：尿频、排尿困难、尿潴留5.压迫症状 压迫输尿管：肾盂积水 压迫直肠：里急后重、便秘、大便不畅6.不孕和流产。7.贫血。二、体征多与肌瘤大小、数目
10、、位置以及有无变性有关。【诊断】【诊断】育龄妇女有，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤。检查：是诊断子宫的方法。 【鉴别诊断】【鉴别诊断】 妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫腺肌病 子宫恶性肿瘤 卵巢子宫内膜异位症 子宫畸形【处理原则】【处理原则】可根据患者年龄、症状、肌瘤大小、数目、生长部位及对生育功能的要求等情况选择治疗方案。1.随访观察：每随访观察：每36个月随访一次个月随访一次3.手术治疗手术治疗肌瘤摘除术肌瘤摘除术子宫切除术子宫切除术治疗的治疗的适应征适应征2.药物治疗药物治疗丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮甲基睾丸甲基睾丸米非司酮米非司酮肌瘤小无症状肌瘤小无症状近围绝经期年龄近围绝经期年龄肌
11、瘤在肌瘤在2个月妊娠大小个月妊娠大小症状不明显、无生育要求症状不明显、无生育要求围绝经期年龄围绝经期年龄肌瘤大于肌瘤大于2.5个月妊娠大小个月妊娠大小症状明显导致继发性贫血症状明显导致继发性贫血 适应证 方法 手术途径适用于子宫肌瘤超过2.5月妊娠子宫大小，或症状明显导致严重并发症者，肌瘤生长较快怀疑有恶变等。 治疗原则手术治疗肌瘤切除全子宫切除次全切经腹经阴道腹腔镜促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）介入治疗：子宫动脉栓塞、射频消融刀高强度超声聚焦刀 治疗原则新的治疗观念及方法新的治疗观念及方法1、子宫肌瘤的分类？、子宫肌瘤的分类？2、子宫肌瘤的鉴别诊断？、子宫肌瘤的鉴别诊断？3、子宫肌瘤的治疗原则？、子宫肌瘤的治疗原则？ 思考题：思考题：31 以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！
