1、1妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 heart disease in pregnancy北京大学人民医院产科北京大学人民医院产科张丽江张丽江 2 一一 发生率及死亡率发生率及死亡率w发生率发生率:1-4%;:1-4%;死亡率死亡率:2%:2%左右左右w占孕产妇死亡中的顺位占孕产妇死亡中的顺位 北京北京:79-80:79-80年年,34-39,34-39所医院调查所医院调查 占孕产妇死亡占孕产妇死亡 29.4% 29.4% 第一位第一位; ; 84 84年年2121省市自治区省市自治区, , 第二位第二位; ; 91 91年年3030省市自治区省市自治区,247,247个监测点个监测点, , 1 1
2、亿人口亿人口, , 第三位第三位; ; 92 92年年 第二位第二位. . 97 97年全国资料：内科合并症占年全国资料：内科合并症占 21.12%,21.12%,心脏病位居心脏病位居第一位第一位3w 心脏病构成比心脏病构成比: : 风心病风心病:70%, :70%, 先心先心:18%:18% 妊高征心脏病妊高征心脏病5%5% 围产心肌病围产心肌病, ,甲亢性心脏病甲亢性心脏病 贫血心脏病贫血心脏病, ,肺心肺心, ,冠心少见冠心少见w风心风心: :先心先心 20:1-3:1-1:1-320:1-3:1-1:1-34二二 妊娠、分娩、产褥妊娠、分娩、产褥 与心脏病的相互影响与心脏病的相互影响
3、( (一一) )妊娠期妊娠期 during pregnancyw 血容量增加血容量增加(plasma volume): : 平均增加平均增加1500ml,30-45% ;1500ml,30-45% ; 6 6周开始周开始, 20, 20周后加速周后加速, , 32-3432-34周高峰周高峰! !52 血液动力学改变血液动力学改变: :w 血液稀释、血液稀释、w 心率加快、心率加快、w 心排出量心排出量(cardiac output) 增加增加 20-40% 20-40% ；w 下腔静脉压增加下腔静脉压增加 -仰卧综合征仰卧综合征; ;63 3 机械性增加心脏负担机械性增加心脏负担w 心率加快
4、心率加快,10,10次次/ /分分w 膈肌上升膈肌上升, ,大血管扭曲大血管扭曲w 心脏位置改变心脏位置改变 ( (向左上移位向左上移位););7 ( (二二) ) 分娩期分娩期 during labor and delivery I程程: : 阵发性回心血量阵发性回心血量500ml500ml， 心排出量心排出量20%20%；程程: : 肺循环肺循环，外周阻力，外周阻力， 腹压上升；腹压上升；程程: : 充血性心力衰竭，充血性心力衰竭， 周围循环衰竭；周围循环衰竭；8( (三三) )产褥期产褥期 puerperium 产后产后3 3天：血容量天：血容量（子宫血流（子宫血流, ,下腔静脉下腔静脉
5、, ,组织水分组织水分）心脏病死亡原因心脏病死亡原因： 心衰心衰 Heart failure 感染感染 Infection 心脏病孕产妇心脏病孕产妇三关三关： 32323434周周; ; 产时产时; ; 产后产后2424小时小时-3-3天。天。9 ( (四四) )心脏病对妊娠的影响：心脏病对妊娠的影响： 心衰心衰缺氧缺氧 IUGRIUGR intrauterine growth restriction (retardation) (10(1020%20%低体重儿）低体重儿） 窘迫窘迫 fetal distress 早产早产 preterm birth（151525%25%） 围产儿死亡围产儿死
6、亡 Perinatal mortality （3 310%10%）10 三三 诊断诊断 diagnosis ： ( (一一) )妊娠期生理性变化妊娠期生理性变化 w症状症状：心慌气短心慌气短: :孕孕6 6个月劳累后可出现个月劳累后可出现; ; 咯血发绀：无咯血发绀：无 w体症：脉搏：体症：脉搏：1010次次/ /分，分，100100次次/ /分分; ; 休息后可恢复。休息后可恢复。 肝脾大：肝脾大： 无无 11 肺底罗音肺底罗音: : 深吸气后可消失深吸气后可消失 杂音杂音: : 级柔和吹风样级柔和吹风样 X X 线检查线检查: : 心脏呈横位心脏呈横位 心电图心电图: : 电轴左倾电轴左倾
7、 偶见功能性心率紊乱偶见功能性心率紊乱 超声心动超声心动: : 未见异常未见异常12( (二二) )妊娠期病理性变化妊娠期病理性变化 w症状：心慌气短症状：心慌气短: : 孕前、或孕早期出现孕前、或孕早期出现 咯血发绀咯血发绀: : 可有可有 w体症：脉搏体症：脉搏: : 100100次次/ /分分 休息后不恢复休息后不恢复 肝脾大肝脾大: : 可有可有 肺底罗音肺底罗音: :持续存在持续存在13 杂音杂音: : * *III-IVIII-IV级粗糙吹风样级粗糙吹风样, , 舒张期杂音或有震颤舒张期杂音或有震颤 X X线检查线检查: : * *心界扩大心界扩大, , 个别心室或心房扩大个别心室
8、或心房扩大 心电图心电图: : * *严重心律失常严重心律失常, , 心肌障碍改变心肌障碍改变超声心动超声心动: : 有改变有改变14( (二二) ) 心衰先兆：（早期心衰）心衰先兆：（早期心衰）w休息时休息时 心率心率 110 110次次/ /分，分， 呼吸呼吸 20 20次次/ /分分; ;w稍活动即感胸闷、气短、心悸稍活动即感胸闷、气短、心悸; ;w夜间憋醒、端坐呼吸夜间憋醒、端坐呼吸; ;w肺底持续罗音肺底持续罗音, ,咳嗽后不消失。咳嗽后不消失。( (三三) ) 心功分级心功分级( (同内科同内科) )15四四 心脏病的种类及预后：心脏病的种类及预后：( (一一) )风心病：风心病：
9、 1 1 二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄： 易发生肺水肿及心衰易发生肺水肿及心衰； 预后与二尖瓣狭窄程度成正比；预后与二尖瓣狭窄程度成正比； 左房左房左室血流受阻，心率左室血流受阻，心率，左室充，左室充盈时间缩短盈时间缩短, ,左房压左房压肺毛细血管压力肺毛细血管压力肺淤血肺淤血；16 2 2 二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全： 可胜任妊娠。可胜任妊娠。w左心室返流左心房左心室返流左心房-心房扩张心房扩张, , - -左心室扩张左心室扩张, , 左心房左心房, ,肺静脉毛细血管压力增加肺静脉毛细血管压力增加; ;w孕期心率孕期心率,舒张末期时间短，使返流舒张末期时间短，使返流,缓解左房压的增加缓解左房压
10、的增加, ,心衰少见。心衰少见。173 3 二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全: : 易诱发肺水肿易诱发肺水肿, ,心衰心衰。4 4 主动脉瓣狭窄：单独少见主动脉瓣狭窄：单独少见 轻度：可妊娠轻度：可妊娠 严重狭窄：易发生充血性心衰严重狭窄：易发生充血性心衰 死亡死亡5 5 主动脉关闭不全：主动脉关闭不全： 妊期心率快，舒张期时间短，妊期心率快，舒张期时间短， 返流返流，可耐受妊娠可耐受妊娠。w 18 ( (二二) )先心病：先心病：1 1 左左右分流：右分流：无紫绀型无紫绀型 房缺、室缺、动脉导管未闭房缺、室缺、动脉导管未闭 大部分可以渡过妊娠大部分可以渡过妊娠, , 潜在危险潜在危险
11、, ,有时可出现右有时可出现右左左分流而诱发心率分流而诱发心率19 2 2 右右左分流：左分流：紫绀型紫绀型 不宜妊娠不宜妊娠! !w 孕母死亡率孕母死亡率 5-10%5-10%，w 围产儿死亡率围产儿死亡率 30-40% 30-40% Fallot Fallot 四联症最常见四联症最常见 （ 室缺、室缺、 肺动脉狭窄、肺动脉狭窄、 右心室肥厚、主动脉骑跨右心室肥厚、主动脉骑跨）艾森曼格综合征艾森曼格综合征20 （三）妊高心脏病（三）妊高心脏病 (Pregnancy-induced hypertension syndrome,PIH) 妊高征孕妇妊高征孕妇, ,孕前无心脏病史孕前无心脏病史及体
12、征，突发以左心衰为主的全心及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭衰竭. .211 1 妊高征基本病理变化妊高征基本病理变化: :w 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛, , 外周阻力增加外周阻力增加, , 血压升高血压升高; ;w 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损, , 血液凝固性增强血液凝固性增强, , 红细胞压积和血液粘度增高红细胞压积和血液粘度增高; ; - - 低排高阻低排高阻, , 血液凝固性增强血液凝固性增强, , 血液浓缩血液浓缩, , 流变性障碍。流变性障碍。22发病原因：发病原因：高阻低排高阻低排 急性心衰急性心衰w 心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧- 心肌损害心肌损害, ,收缩力减弱收缩力减弱w
13、 全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛- 心脏后负荷增加心脏后负荷增加, ,外周阻力增加外周阻力增加 肺毛细血管透性增加肺毛细血管透性增加w 附加因素附加因素: : 贫血和低蛋白血症贫血和低蛋白血症w 诱发因素诱发因素: : 不恰当的扩容不恰当的扩容23 症状症状: : 1 1 严重水肿，或隐性水肿；严重水肿，或隐性水肿； 2 2 轻咳、夜间呛咳；轻咳、夜间呛咳； 3 3 心电图心电图STST段、段、T T波改变；波改变； 4 4 左心衰症状。左心衰症状。24( (四四) )围生期心肌病围生期心肌病 PPCMPPCMPeripartum Cardiomyopathy 1 1 过去过去无心脏病史无心脏病
14、史；2 2 此次妊娠此次妊娠无任何原因无任何原因 引起心衰，以引起心衰，以左心衰为主左心衰为主；3 3 心衰发生在心衰发生在 妊妊2828周周- 产后产后5-65-6个月个月内；内；25病因不清病因不清可能与可能与 妊高征、病毒感染、妊高征、病毒感染、 营养不良、营养不良、 自身免疫有关；自身免疫有关；一旦发病，一旦发病，病死率极高病死率极高60%60%；再次妊娠，再次妊娠，心衰发生机会仍多心衰发生机会仍多 （50-88%50-88%）；）；26病变在心肌病变在心肌, ,心肌收缩力下降，心肌收缩力下降， 左室射血分数下降左室射血分数下降; ; 心脏扩大，心脏扩大，在临床特征在临床特征, ,发病
15、过程及预后，发病过程及预后，似扩张性心肌病似扩张性心肌病 DCCMDCCM Dilated Congestive Cardiomyopathy 27 五五 防治防治 ( (一一) ) 妊娠前期妊娠前期 根据根据年龄年龄、心脏病、心脏病种类种类、 心功能心功能情况、情况、病程病程长短、长短、 能否能否手术手术， 决定能否妊娠。决定能否妊娠。28不宜妊娠指征不宜妊娠指征：1 1 心功心功、级；级；2 2 严重严重尖瓣狭窄伴尖瓣狭窄伴 存在存在肺动脉高压肺动脉高压的风心病，的风心病， 严重心脏畸形严重心脏畸形, ,伴伴肺动脉高压肺动脉高压， 紫绀型先心病紫绀型先心病, , 不愿或不能手术者；不愿或不
16、能手术者；293 3 心脏明显扩大，心房纤颤，心脏明显扩大，心房纤颤， 风湿活动，有心衰史，风湿活动，有心衰史， 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞, ,近期有近期有 心内膜炎心内膜炎, ,有栓塞而恢复不全；有栓塞而恢复不全；4 4 有严重合并征：有严重合并征： 贫血、高血压、肾炎、肺结核。贫血、高血压、肾炎、肺结核。305 5 已有子女者。已有子女者。6 6 先心术后不满两年，先心术后不满两年， 或心功或心功、级级, , 或有房颤。或有房颤。7 7 先心病的遗传倾向性先心病的遗传倾向性 (10(10倍于正常人倍于正常人) )。318 8 艾森曼格综合征、主动脉狭窄艾森曼格综合征、主动脉狭窄 无
17、论是否通过手术纠正，无论是否通过手术纠正， 均不宜妊娠。均不宜妊娠。 法乐四联症法乐四联症 Fallot，s tetrad 手术后心功能良好，手术后心功能良好， 妊娠仍可发生意外，妊娠仍可发生意外， 妊娠应慎重考虑！妊娠应慎重考虑！ 32( (二二) )妊娠期妊娠期1 1 终止妊娠：终止妊娠：1266个月个月, ,不宜引产不宜引产; ;2 2 加强孕期保健加强孕期保健(1)(1)一般保健一般保健: :足够休息睡眠足够休息睡眠1010。; ; 营养营养: :高蛋白高蛋白, ,高维生素高维生素, ,低脂肪低脂肪; ; 防呼吸道感染防呼吸道感染, ,防便秘防便秘; ; 限体力活动限体力活动; ; 限
18、体重增加限体重增加; ;限盐限盐. .33(2) (2) 定期产前检查定期产前检查: : 与内科大夫共管与内科大夫共管; ;(3) (3) 积极防治心衰诱发因素积极防治心衰诱发因素: : 贫血、妊高征、上感、贫血、妊高征、上感、 过劳、紧张等。过劳、紧张等。(4) (4) 提前提前1-21-2周住院周住院; ;(5) (5) 强心药应用强心药应用: :不予饱和量不予饱和量; ;34( (三三) )分娩期分娩期 1 1 分娩方式选择分娩方式选择: : (1) (1)阴道分娩阴道分娩: :心功心功、级级, , 无明显头盆不称无明显头盆不称; ; (2) (2)剖宫产剖宫产: : 心功心功、；肺动脉
19、高压，；肺动脉高压， 肺淤血；妊高心脏病，肺淤血；妊高心脏病， 短时间不能结束分娩者；短时间不能结束分娩者；35 2 2 产程中产程中: :w程程: (1) : (1) 临产后应用抗菌素临产后应用抗菌素 产后一周产后一周; ; (2 (2）左侧卧位）左侧卧位, ,适当应用适当应用 镇静药镇静药, ,吸氧吸氧; ; (3) (3) 监测心率监测心率 110110次次/ /分分, ,给强心药给强心药; ;36w程程: : 常规助产常规助产; ;w程程: : (1) (1)腹部放沙袋腹部放沙袋; ; (2) (2)肌注催产素，禁用麦角新碱肌注催产素，禁用麦角新碱; ; (3)(3)产后应用产后应用 吗啡吗啡 0.01g,0.01g,皮内注射或皮内注射或 苯巴比妥钠苯巴比妥钠 0.2g0.2g0.3g 0.3g 肌注肌注 . .37 3 3 产褥期产褥期 (1) (1) 卧床休息卧床休息5-75-7天天 （尤其（尤其7272小时之内），小时之内）， 观察观察P P、BPBP、R R、T T、出血等、出血等; ; (2) (2) 防感染防感染; ; (3) (3) 计育宣传，产后一周手术；计育宣传，产后一周手术； (4(4）哺乳：心功一级可以。）哺乳：心功一级可以。38
