1、妊娠妊娠剧剧吐的吐的诊断诊断及及临临床床处处理理主讲人韦建迪妊娠早期约50的孕妇会出现恶心呕吐，25仅有恶心而无呕吐，25无症状。这些症状多始于孕4周，孕9N时最为严重；60的孕妇孕12周后症状自行缓解，91的孕妇孕20周后缓解，约10的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐u。，。再次妊娠恶心呕吐复发率为15281O”。1。妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠。因此，早期识别、正确处理具有重要临床意义。中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家参考国际妊娠剧吐的诊疗指南，以及止吐药物在妊娠早期应用的最
2、新循证医学证据，并结合国内临床实践，制定了“妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识f2015)”，旨在规范和指导妇产科医师对妊娠剧吐的临床处理，改善妊娠结局，减少不必要的医源性终止妊娠。一、定义妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0310发展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一m1。二、诊断1临床表现9叫：(1)病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染(伴腹泻)、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎(伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值510倍)、尿路感染(伴排尿困
3、难或腰部疼痛)、病毒性肝炎(肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1 000 UL以上)或孕前疾病(如糖尿病引起的呕吐、Addison病)。应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变(如胃溃疡)引起的症状。(2)症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9周以前，这对鉴别诊断尤为重要t”。典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。2体征：孕妇体质量下降，下降幅度甚至超过发病前的5，出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。3辅助检查n牛5-：(1)尿液检查：饥饿状态下机体动员脂
4、肪组织供给能量，使脂肪代谢的中问产物酮体聚积，尿酮体检测阳性；同时测定尿量、尿比重，注意有无蛋白尿及管型尿；中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。(2)血常规：因血液浓缩致血红蛋白水平升高，可达150 gL以上，红细胞比容达45以上。(3)生化指标：血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒，67的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高，但通常不超过正常上限值的4倍或300 UL；血清胆红素水平升高，但不超过4 mgd!f1 mgdl=171 IxmolL)；血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍；若肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高。(4)动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至120次min；(3)持续黄疸
5、或蛋白尿；(4)出现多发性神经炎及神经性体征；(5)有颅内或眼芪出血经治疗不好转者；(6)出现Wernicke脑病。五、妊娠剧吐的用药流程妊娠剧吐的用药流程2”见图1。六、预后和预防加用苯海拉明50100 mg，每4d,时1次，n服或直肠内给药(每日不超过400 mg)有脱水联合应用下列任何1种药物：(1)甲氧氯普胺510 rag,每8小时1次，口服、肌内注射或静脉滴注；(2)昂丹司琼48 mg，每12JJ,时1次，肌内注射或口服：(3)异丙嗪125250 mg，每4小时1次，肌内注射或口服，也可直肠内给药静脉补液及静脉补充多种维生素a；联合应用下列任何i种药物：(1)甲氧氯普胺510 mg，
6、每8小时1次，静脉滴注：(2)昂丹司琼8 mg，每12小时1次静脉滴注，至少在15 rain静脉滴注完；(3)异丙嗪125250 rag,每4小时1次静脉滴注：(4)在上述药物无效时加甲基强的松龙n16 rag,每9小时1次，静脉滴注或口服，连续3 d，用药超过2周即逐渐减量。直至最低有效剂量；如果有效，使用总期限不应超过6周注：(1)应用该流程时必须排除其他原因引起的呕吐；(2)在任何步骤，如果有指征都应考虑肠内营养；8建议任何需要水化和呕吐超过3周的患者每日补充维生素B，100mg，连续23 d，其次，补充多种维生素；“在孕10周前使用糖皮质激素可能会增加胎儿唇裂风险图1妊娠剧吐的用药流程
7、一些研究认为，妊娠剧吐孕妇的子代低出生体质量的风险并未增加，且围产儿结局与无妊娠剧吐者相比也无显著差异口”。而最近1项大样本量研究报道，早孕期发生妊娠剧吐的孕妇发生子痫前期的风险轻微升高，在孕中期(1221周)因妊娠剧吐人院者，孕37周前发生子痫前期的风险上升2倍，胎盘早剥风险增高3倍，小于胎龄儿风险增高39，提示在妊娠中期仍然持续剧吐可能与胎盘功能异常有关皿”。但就大多数妊娠剧吐患者而言，临床经过多为良性，经过积极正确的治疗，病情会很快得以改善并随着妊娠进展而自然消退，总体母儿预后良好。妊娠剧吐的治疗始于预防，研究发现，受孕时服用复合维生素可能减少因呕吐需要的医疗处理，因此，推荐孕前3个月服用复合维生素方案，可能降低妊娠剧吐的发生率及其严重程度uJ。
