1、妊娠合并心脏病PUMC2003 蒋愈 妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭。是我国孕产妇死因中第二位，非直接产科死因的第一位。发病率为14。 在美国，妊娠合并心脏病占所有妊娠的1- 3，总死亡产妇人数的10-15。一、妊娠对心血管系统的影响妊娠期分娩期产褥期 （一）妊娠期 血容量增加：妊6周开始，达高峰。增加3045。平均增加1450ml以后维持该水平至分娩。 心排出量增加：妊10w出现，妊达高峰。增加3050（80ml）。心排量受体位的影响，左侧卧位可增加30。5出现“仰卧位低血压综合症”。 心率增加：妊出现，分娩前12M心率增加平均10次/分。 心脏：向左上移位，
2、心尖搏动左移2.53.0cm ，心肌轻度肥大，心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，有轻度的收缩期杂音 （二）分娩期 为心脏负担最重的时期。 血容量进一步增加：每次宫缩约有250ml500ml 血液被挤进体循环。子宫血流减少。胎儿胎盘娩出后约有500ml血液进入体循环 心排出量进一步增加：每次宫缩时增加24。 血压增高、脉压增大、中心静脉压升高。 第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加。 胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注。（三）产褥期 产后3日内仍是心脏负担较重时期 子宫收缩一部分血液进入体循环 组织间潴留的液体回到体循环 心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态二、妊娠合并心脏病的种类
3、先天性心脏病、风湿性心脏病、各类心律失常、妊娠期高血压疾病、梅毒性心肌炎、围产期心肌病及其他种类心脏病 最常见的是先天性心脏病和风湿性心脏病。（一）先心病左向右分流型右向左分流型无分流型 1、左向右分流型 房间隔缺损：1cm无症状，可耐受。2cm孕前手术。 室间隔缺损：1cm无症状，可妊娠。缺损大，孕前手术。 动脉导管未闭：目前少见，口小可妊娠。口大，有肺动脉高压，右向左分流，早期终止。2、右向左分流型 法洛四联症、艾森曼格综合征 一般未行手术矫治活不到生育年龄 耐受力差 自然流产率高80 母体和胎儿死亡率高3050 不宜妊娠 经手术治疗，心功12级，严密观察后继续妊娠。3、无分流型 肺动脉狭
4、窄：轻度可渡过妊娠分娩期 ，重度宜手术矫治后再妊娠 主动脉狭窄：男性多见，常合并其它心血管畸形，预后较差。妊娠时母体死亡率高359。胎儿死亡率1020。围生儿预后差。轻度可在严密观察下妊娠。中重度者避孕或早孕终止。 Marfan综合征：为结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变。常累及升主动脉、主A、降主A。妊娠死亡率高，主A瘤破裂。（二）风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全1、二尖瓣狭窄 最多见，占风湿性心脏病2/33/4 妊娠期变化，左房流入左室受阻，致肺瘀血、肺水肿。 二尖瓣越狭窄，妊娠危险性越大，肺水肿和心力衰竭发生率越高，母儿死亡率越高。 严重者应手术纠正，已妊娠需早
5、期终止2、二尖瓣关闭不全妊娠期外周阻力降低，使二尖瓣返流程度减轻，可以耐受妊娠。3、主动脉瓣关闭不全妊娠期返流减轻，一般可耐受妊娠，严重者应手术矫正。三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫，新生儿窒息。 新生儿死亡率是正常妊娠的23倍。 治疗心脏病药物对胎儿有潜在毒性反应。 先心病及其它畸形发生率高。四、常见并发症 心力衰竭：原有心功能受损，妊娠期可加重心功能不全，出现房颤、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞 五、妊娠合并心脏病的诊断 妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史或曾有风湿热的病史，曾检查有器质性心脏病。
6、 有心功能异常的某些症状，劳力性呼吸困难，经常夜间端坐呼吸，咯血，经常性胸闷、胸痛。 检查有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张，心脏听诊有2级以上舒张期或3级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等 辅助检查：示有严重心律失常、房颤、房扑、3度房室传导阻滞，T波异常。检查显示心脏明显扩大。示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形。六、早期心力衰竭的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 休息时心率110次/分，呼吸频率20次/分 夜间因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气 肺底部出现少量持续性湿罗音七、防治 对有心脏病的育龄妇女，一定做到孕前咨询， 以明确心脏病类型、程度、心
7、功能状态，并确定能否妊娠。 允许妊娠者一定要从孕早期开始，定期进行产前检查。未经过检查孕妇死亡率高出检查的10倍。 孕产妇死因主要是心力衰竭。1.妊娠前 避孕方法的选择：不需要生育-绝育手术；有生育要求者-首先推荐工具避孕。 遗传咨询：一般来说，单纯的、无明显血流动力影响(如房间隔缺损之类)的先心病遗传性低，反之则高，如Mafan遗传率50，艾森曼格遗传率27.7。 是否可以妊娠及妊娠前准备风险评估低危死亡率2%显著的危险死亡率2-10%禁忌死亡率10-50%未行手术的轻度的肺动脉狭窄/间隔缺损/动脉导管未闭绝大多数已经修复了的间隔缺损大部分反流性疾病主动脉缩窄修复后TOF修复后机械瓣右室体循
8、环紫绀伴肺动脉压正常Fontan手术后肺动脉高压心室功能差(EF2O)主动脉瘤严重的左侧梗阻心脏病患者妊娠耐受能力的判断 可以妊娠：心脏病变较轻、心功能级别12级、既往无心力衰竭史、也无其它并发症者。 不宜妊娠：心脏病变较重，心功能34级、既往有心力衰竭 史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎，心肌炎遗留有严重的心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大。 年龄在35岁，心脏病病程较长者。心功能分级 NYHA分级：心功能分四级，心衰分三度。 I级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。心功能代偿期。 I级：体力活动轻度受限。
9、休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。轻度心衰。 III级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。中度心衰。 IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。重度心衰。2.妊娠期 一般治疗 ：注意休息和营养。 早期终止妊娠 ：1.确定患者继续妊娠可能的死亡风险远高于流产的相关并发症；2.胎儿宫内生长受限；3.胎儿畸形 内科治疗 定期产前检查 防治心力衰竭 手术治疗 防治心力衰竭 避免过度劳累情绪激动，充分休息。 高蛋白、高维生素低盐、低脂肪饮食。整个孕期体重增加不超过10公斤，妊16w后食盐量不超过45g。 预
10、防和治疗各种引起心力衰竭的诱因。 动态观察心脏功能。定期进行超声心动图的检查。 心力衰竭的治疗：取利尿、扩血管、强心、镇静等综合处理 控制心衰后剖宫产，如心衰严重不能控制，边治疗心衰，边剖宫产，抢救孕妇生命。 心脏手术的指征 一般 在幼年、孕前或延至分娩后再行手术 必要手术时，一般选妊娠12w前进行 术前保胎、抗感染，术后给抗凝选肝素钠，不选华法林。（二）分娩期 妊娠晚期提前选择分娩方式 阴式分娩及分娩期处理：心功能12级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好时。 剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能34级者。采用硬膜外麻。不宜妊娠者，同时行输卵管结扎术。可放宽剖腹产指征。观点 对大多数心脏病
11、患者来说应首选阴道分娩，经阴道分娩的优点是：失血少，感染、肺水肿和血栓形成发生率少，产后恢复快，仅在有产科指征或心脏无法耐受情况下行剖宫产。 初次分娩采用剖宫产可避免每次宫缩增加回心血量，减轻心脏负担，与阴道分娩相比风险更小，但是其对再次妊娠增加更多的风险，如不明原因妊娠约34周胎儿死亡，胎盘异常着床(如前置胎盘、植人胎盘、子宫疤痕部妊娠等)，子宫破裂及疤痕裂开。（三）产褥期 产后3日内，尤其是产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期。 最常见的并发症是肺水肿和出血。肺水肿的危险可持续3d 产后应充分休息并严密监护 应用广谱抗生素预防感染 心功能3级，不宜哺乳 不宜妊娠者，在产后一周行绝育术。
