1、1.妊娠期糖尿病是近年来高发的一种疾病，它的发生，对母亲和胎儿都产生了巨大的影响和危害。虽然它的发病机制尚不完全清楚，国内外许多文献显示妊娠期糖尿病对孕妇和胎儿的危害程度主要取决于糖尿病病情及血糖控制水平。因此，对妊娠期糖尿病的早期诊断，早期干预，使孕妇的血糖达到或接近正常水平，就显得非常的重要。我们可以通过对妊娠期糖尿病的了解，做好孕妇的心理护理、制定合理的饮食，适宜运动和正确使用药物治疗，就能有效地减少母婴并发症，让她们安全的度过妊娠期。2.糖尿病与妊娠的关系 妊娠前妊娠前 妊娠后妊娠后 显性 诊断 糖尿病合并妊娠 糖代谢异常 隐性或未就诊 糖代谢正常临界 妊娠期糖尿病3.定义妊娠前糖代谢
2、正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，称为妊娠期糖尿病（GDM）。4.内容内容妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的管理及治疗妊娠期糖尿病的管理及治疗5.一 妊娠期糖代谢特点 每公斤体重的胎儿每分钟要消耗6mg葡萄糖，足月胎儿每日需摄取2630g葡萄糖1、相对低血糖胎儿从母体获取葡萄糖增加 尿中排糖量增加雌激素 孕激素增加2、胰岛素需求量增加抗胰岛素样物质增加6.相对低血糖相对低血糖妊娠期，胎儿所需的营养物质均由母体来供给。葡萄糖不仅是胎儿能量物质，而且是胎儿脂肪、糖原合成的原料，据统计每公斤体重的胎儿
3、每分钟要消耗6mg葡萄糖，足月胎儿每日需摄取2630g葡萄糖。在正常妊娠时，由于孕妇本身与生育有关的器官发育生长，代谢增强，葡萄糖的需要量明显增加；同时胎儿生长发育所需要的全部能量也必须由母体血糖来提供，胎儿不断从母血中摄取葡萄糖，使母体葡萄糖被持续消耗，也就容易出现妊娠期低血糖。另外，由于妊娠妇女肾血流量和肾小球滤过率增加，肾小球滤过液中葡萄糖含量也相应增加，当超过肾小管对葡萄糖再吸收能力时，尿中排糖量随之增加，使孕妇血糖水平略低于非孕时，加之此时葡萄糖如果摄入不足，也就容易发生妊娠期低血糖。7.胰岛素需求量增加胰岛素需求量增加到了妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素物质增加，这些物质主要包括：胎盘
4、生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等等都使孕妇对胰岛素的敏感性下降，为了维持正常的代谢水平，胰岛素需求量也必须相应增加，所以对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。8.妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的高危因素妊娠期糖尿病的高危因素糖尿病对母体的影响糖尿病对母体的影响糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎盘的影响糖尿病对胎盘的影响9.三 妊娠期糖尿病的高危因素 38.1%有DM家族史、患GDM的危险性较无家族史者高9倍1、糖尿病家族史、糖尿病家族史 35岁及以上的孕妇发生GDM的危险是2030岁孕妇的
5、8.2倍2、孕妇年龄增大、孕妇年龄增大35岁岁 孕前肥胖者发生妊娠期糖尿病的危险性是体重正常者的22.4倍3、肥胖、肥胖 糖尿病患者体内铁过量的比率是正常人的5倍4、孕晚期母体高铁状态、孕晚期母体高铁状态5、母体携带乙型表明抗原、母体携带乙型表明抗原6、孕妇低出生体重、孕妇低出生体重 包括妊娠前曾有糖耐量受损史、吸烟及被动吸烟史、无原因反复流产史、有过死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史、胎儿畸形史等7、巨大儿分娩史、巨大儿分娩史其他其他10.糖尿病家族史2型糖尿病(DM)家族史可引起子代肥胖、糖耐量异常及糖尿病危险性增高，妊娠期糖代谢异常的孕妇中38.1%有DM家族史，有DM家族史者患
6、GDM的危险性是无DM家族史者的5.24倍。母亲患有DM的家族中GDM的发生率明显增高。如果父母同时患病，则孕妇患GDM的危险性较无家族史者高9倍，而且家族中DM患者越多以及与孕妇亲缘关系越近，孕妇本人也越容易发病。可怕的遗传基因11.孕妇年龄增大35岁孕妇年龄上升是GDM的危险因素。从相关研究资料发现，年龄在35岁及以上的孕妇发生GDM的危险是2030岁孕妇的8.2倍。有报道发现随着孕妇年龄增大，GDM的危险度也相对增加。而且年龄因素还影响GDM的发生时间。也就是说年龄与发病时间成正相关。12.肥胖孕前超重或肥胖是GDM的直接危险因素。为什么这么说呢，因为通过实验发现，妊娠期75g口服糖耐量
7、试验异常者中，孕前肥胖者发生妊娠期糖尿病的危险性是体重正常者的22.4倍。人体的脂肪组织不仅是能量储备器官，而且还是一个重要的内分泌器官。脂肪细胞能分泌瘦素、抵抗素等一系列生物蛋白因子。这些因子通过内分泌、血液循环作用于远处的靶器官，参与能量的代谢与平衡，导致肥胖、2型糖尿病的发生。从上海、广州的调查结果来看，随着人们生活水平的提高，以及对妊娠分娩的高度重视，使得孕妇在妊娠期体重增重水平有较大幅度升高。因此，控制孕前肥胖和妊娠期体重增重水平是预防GDM发生的重要方面，而对孕前肥胖的孕妇更应加强监护，及早识别和诊断GDM，这样可降低母婴并发症的发生。13.孕晚期母体高铁状态最近的研究证明，铁在2
8、型糖尿病发病中扮演十分重要的角色。美国的随机抽样调查发现，人群中诊断的糖尿病患者体内铁过量的比率是正常人的5倍。机体铁贮存量的增加可能是2型糖尿病一个潜在的新的候选指标。在辽宁省人民医院2004年对不同孕周孕妇血清铁含量的调查分析显示，正常饮食的孕妇血清铁的含量在整个妊娠期及产褥期均波动在正常范围内，说明随着孕期保健意识的提高，尤其在城市中，妊娠晚期补铁已经成为预防妊娠期贫血的一项常规措施，这也是近年来GDM发病率逐年上升的原因之一。14.母体携带乙型表明抗原有学者研究发现母体携带乙型肝炎表明抗原是GDM又一危险因素。乙肝病毒在感染侵袭肝细胞后也能够使胰岛细胞基因突变，从实验动脉模型和临床上的
9、研究证明，病毒在自身免疫性疾病的发生上起着重要的作用。这可能也是重要却被忽略的一项GDM危险因素。15.孕妇低出生体重有相关报道，孕妇的低出生体重是GDM的危险因素，低出生体重者其今后更容易患2型糖尿病，如果他们成年后超重则患病的危险性更高。16.巨大儿分娩史孕妇血糖升高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂肪分解作用，从而导致胎儿躯体过度发育。17.其他包括妊娠前曾有糖耐量受损史、吸烟及被动吸烟史等。心理因素也是GDM危险因素之一，精神紧张或心理应激与2型糖尿病发病有关。同时像过去曾有无原因反复流产史、有过死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史、胎儿
10、畸形史等都是妊娠期糖尿病的高危因素。18.四 糖尿病对母体的影响1、妊娠期高血压2、前置胎盘3、羊水过多4、产后出血5、胎膜早破19.妊娠期高血压它的病理机制是糖尿病可以引起广泛的血管病变，使微血管内皮细胞增厚及官腔变窄，组织供血不足。随着年龄增加，血管弹性变差，血液粘稠度增加，血管逐渐发生粥样硬化等病变。所以有研究显示GDM孕妇的妊娠期高血压的发病率是非GDM孕妇的2倍，子痫前期的发病率是非GDM的3倍。20.前置胎盘随着年龄增长，胶原纤维逐渐取代了子宫肌层动脉的正常平滑肌纤维，加重了子宫动脉血管硬化，限制了动脉血管官腔的扩张，进而限制了胎盘的血流，导致蜕膜血管化形成过程缺陷，最后导致前置胎
11、盘的发生。前置胎盘在孕晚期会发生胎盘与子宫下段的错位剥离，造成血窦出血，危害母婴健康。分娩后子宫下段收缩不良，容易造成产后出血。除此之外，产后胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌经阴道上行侵入胎盘剥离面，容易导致产褥感染。21.羊水过多羊水过多与胎儿高血糖导致渗透性利尿，胎儿排尿增加有关，羊水过多，宫内压力变大，增加了早产的概率。22.产后出血产后出血是分娩期严重的并发症，居孕产妇死亡之首。胎膜早破 未能很好控制血糖的孕妇易发生感染，细菌经生殖道上行造成羊膜感染造成胎膜早破。23.糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响1、胎儿生长受限2、畸形3、新生儿低血糖4、新生儿红细胞增多症5、其他24.胎儿生长受
12、限GDM孕妇糖化血红蛋白增加，红细胞氧释放量下降，胎盘血流减少，胎儿高胰岛素血症使胎儿氧耗量增加，导致胎儿宫内缺氧引起胎儿生长受限。畸形 糖尿病孕妇胎儿先天畸形率高达6%13%，这与孕妇体内高血糖使胚胎在器官形成期细胞不能正常分化有关。特别是在受孕79周内，如果血糖不能很好控制，先天畸形发生率极高。25.新生儿低血糖主要原因是母体长期体内的高血糖环境造成了胎儿的高胰岛素血症，当胎儿脱离了这种环境后，血糖水平会迅速下降，届时如不及时补充糖分，可引起新生儿昏迷严重时甚至会死亡。新生儿红细胞增多症 GDM孕妇易并发血管狭窄，发生胎盘老化，造成胎儿缺氧状态。胎儿长期处于慢性缺氧可诱发红细胞生产素增加，
13、刺激胎儿骨髓外造血，进而引起红细胞增多，导致新生儿红细胞增多症。新生儿出生后，红细胞受到破坏产生大量的胆红素，造成新生儿高胆红素症，就是新生儿黄疸。一般新生儿生理性黄疸是在出生后23天出现，46天最高峰值，710天消退，而此类的新生儿是在出生后24小时出现。必须进行光照疗法。26.其他有研究显示，患GDM孕妇所产的儿童发生低智商、语言功能障碍、行为和情绪异常以及多动症等神经行为功能受损的风险是非GDM孕妇的14倍。27.糖尿病对胎盘的影响糖尿病对胎盘的影响1、胎盘功能下降2、胎盘功能异常28.胎盘功能下降高血糖早期致胎盘滋养叶细胞增生，晚期胎盘间隙广泛纤维素沉着，导致胎盘功能下降，胎盘老化，造
14、成胎儿缺氧状态。胎盘功能异常 糖尿病血管病变致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化，导致胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥。29.妊娠期糖尿病的筛查妊娠期糖尿病的筛查1、空腹血糖测定两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L，可确诊2、糖筛查试验正常人群妊2428周进行，50g糖溶于200ml水，5分钟内服完，一小时后抽血，血糖7.8mmol/L为糖筛阳性，再测空腹血糖，如也为异常可确诊。如为正常再测75g糖筛30.妊娠期糖尿病的筛查（妊娠期糖尿病的筛查（2）75g糖耐量试验（OGTT）禁食12小时，取空腹血，再用300ml水冲75g糖口服，服糖后1、2、3小时取血空腹 1小时 2小时 3小时 5.6
15、10.3 8.6 6.7两项或两项以上异常，确诊为GDM；一点异常诊为妊娠期糖耐量减低（GIGT）。31.妊娠期糖尿病治疗原则1、饮食治疗原则：保证需求，合理增重2、运动治疗3、药物治疗4、妊娠期糖尿病的监测与防治定期检测血糖、尿酮体、尿常规、血压、眼底、体重、胎儿情况5、产后管理32.GDM:饮食治疗饮食治疗能量供应：能量供应：33kcal/Kg碳水化合物碳水化合物45%50%；蛋白质；蛋白质20%25%；脂肪；脂肪30%热量分配为：早热量分配为：早10%，午，午30%，睡前，睡前10%餐间加餐：餐间加餐：5%， 10% 5%监测血糖：无明显饥饿感监测血糖：无明显饥饿感空腹：空腹：4.15.
16、0mmol/L三餐前三餐前30分钟：分钟：3.35.8mmol/L餐后餐后2小时：小时：3.98.6mmol/L夜间：夜间：4.46.7mmol/L33.GDM：饮食选择碳水化合物：碳水化合物：含纤维素的全含纤维素的全麦食物麦食物水果：草莓、水果：草莓、菠萝、猕猴菠萝、猕猴桃桃绿叶蔬菜绿叶蔬菜蛋白质：海洋蛋白质：海洋鱼类、禽蛋、鱼类、禽蛋、乳类、豆制品乳类、豆制品钙：钙：1200mg/d维生素：叶酸、维生素：叶酸、维生素维生素D、维、维生素生素C、维生、维生素素B芹菜、小白菜、油菜、菠菜等需要注意的是，饮食控制不能走极端。过度节食及控制体重，不仅容易发生低血糖及饥饿酮症，也不利于胎儿的生长发育
17、；而如果热量摄入过剩， 则会导致体重增加过快及肥胖，后者可增加胰岛素抵抗，加重糖代谢紊乱。少 / 不吃香蕉、荔枝、桂圆、葡萄等高糖水果及甜点；水果每日限制 200-400 g，将热量计入总热量中34.GDM：运动运动治疗 增加胰岛素敏感性，减少腹壁脂肪，降低游离脂肪酸水平运动宜在饭后 1 小时进行，持续半小时左右；运动强度不宜过大、以不引起宫缩为原则；运动项目应选择较舒缓不剧烈的，如散步、缓慢的游泳和太极拳、瑜伽等。原则：不负重、不引起早产，BP140/90mmHg, 心率不超过规定心率：（220-年龄）*70%禁忌：除非孕妇有糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒等）、妊高症或者需要保胎（如习惯性流
18、产或先兆流产），建议所有孕妇均应适当参加户外运动。另外，运动时携带糖块、饼干、点心等，以便发生低血糖时备用。35.GDM：药物治疗禁用口服降糖药胰岛素治疗：饮食控制不满意、持续呈尿酮体阳性36.妊娠期糖尿病的监测与防治 每周至少抽出两天测全天血糖谱，包括三餐前、三餐后 2 小时及睡前血糖，必要时还要测凌晨 3 点的血糖；每天早、晚各量一次血压；肥胖者孕期总体重增加 8 kg 左右，正常体重者增加 12.5 kg 为宜。定期检测血糖、尿酮体、尿常规、血压、眼底、体重 胎儿心跳比成年人要快，大约在 120-160 次 / 分，若平时持续高于 160 次 / 分，或低于 110 次 / 分，均属异常监测胎儿情况胎心 妊娠 16-20 周开始出现胎动，胎动频率为 30-40 次 /12 小时或 3-5 次 / 小时属于正常。如果发现胎动3 次 / 小时，12 小时胎动10-20 次则为异常胎动需要注意的是，由于孕妇的肾糖阈降低，尿糖难以准确反映血糖的实际水平，因此，不能因为怕扎针而用查尿糖来代替血糖监测37.产后管理产后 6 周作一次 75 g 葡萄糖耐量试验（OGTT）1/3 的的 GDM 患患者在产后者在产后 5-10 年发展为糖尿年发展为糖尿病病每 1-2 年最好都要作一次 OGTT38.39.
