1、护理查房护理查房 科室：妇科科室：妇科 病史介绍护理问题、护理措施健康教育知识回顾护理查房护理查房病史介绍病史介绍 46床 王水华 女 64岁 床位医生：丁竹筠 床位护士：陆秀丽 入院诊断: 子宫脱垂II度（重） 高血压 II型糖尿病 术后诊断：子宫脱垂II度（重） 高血压 II型糖尿病病史介绍病史介绍 患者因“阴道脱出肿物阴道脱出肿物10年，加重半年年，加重半年”，于03月1日步入病房收入院，测T：37.2、P：84次/分、R：20次/分、BP：130/80mmHg。患者行经期间月经规则，现已绝经，10年前自觉阴道脱出肿物，休息后肿物能回纳，近半年肿物脱出加重，休息后无缓解，平素无腹痛及不规
2、则阴道出血，有尿频。3月1日就诊，妇检后诊断“子宫脱垂II度（重）”患者今要求手术收入院，患病以来，精神可，胃纳一般，二便如常，无进行性消瘦史。既往有输卵管结扎、胆结石手术史。病史介绍病史介绍 外阴：无异常外阴：无异常阴道：畅阴道：畅宫颈：中糜，口闭宫颈：中糜，口闭宫体：中位，大小正常，部分宫体突出阴道口外宫体：中位，大小正常，部分宫体突出阴道口外附件：未扪及明显包块，无压痛附件：未扪及明显包块，无压痛专科检查: 血常规：正常血常规：正常 肝肾功能血糖电解质：正常肝肾功能血糖电解质：正常 甲状腺功能甲状腺功能1套：正常套：正常 AFP、CEA、CA125、CA199：正常：正常 凝血功能：正常
3、凝血功能：正常 腹部腹部B超常规：正常超常规：正常 心超：左室肌顺应减退，肺动脉收缩压心超：左室肌顺应减退，肺动脉收缩压35mmHg 下肢深静脉下肢深静脉B超：双下肢深静脉血流通畅超：双下肢深静脉血流通畅 胸片：正常胸片：正常 心电图：正常心电图：正常 24小时动态心电图：平均心率小时动态心电图：平均心率74次次/分，房性早搏分，房性早搏94个个相关辅助检查：3月月6日日 患者于腰麻下患者于腰麻下 行行“阴式全子宫切除阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术阴道前后壁修补术+尿道折叠术尿道折叠术”术后术后予一级，禁食，吸氧予一级，禁食，吸氧6H，留置导尿。阴道内置碘仿纱条及纱布各，留置导尿。阴道内置碘
4、仿纱条及纱布各一块，一块，24小时后取出。镇痛泵正常运转。小时后取出。镇痛泵正常运转。 患者未排气，无患者未排气，无阴道出血。予忌阴道出血。予忌甜流质，继留置甜流质，继留置导尿，取出阴道导尿，取出阴道内填塞纱布，体内填塞纱布，体温正常。血糖正温正常。血糖正常。常。患者已排气，无患者已排气，无阴道出血。予忌阴道出血。予忌甜半流质，留置甜半流质，留置导尿。体温正常导尿。体温正常。患者无阴道出血患者无阴道出血予忌甜普食，留予忌甜普食，留置导尿中。体温置导尿中。体温正常。正常。 术后第一天术后第一天 术后第二天术后第二天 术后第三天术后第三天 复查血常规：复查血常规：WBC 16.71*109/L，N
5、 95.41%，Hb 131g/L，PLT 188*109/L电解质：正常电解质：正常治疗治疗 抗感染：头孢拉定 支持治疗：果糖 平衡液 3.1 II护，忌甜饮食，测血压护，忌甜饮食，测血压qd，测毛糖，测毛糖*4次次 3.4 碘伏涂阴道，一般碘伏涂阴道，一般II级护理级护理 3.5 术前准备，备血，肠道准备（口服恒康正清）术前准备，备血，肠道准备（口服恒康正清）相关护理措施相关护理措施术前术前 3.6 I护，禁食，吸氧护，禁食，吸氧6h，留置导尿，一般专项护理，留置导尿，一般专项护理Bid，头孢拉定头孢拉定+甲硝唑预防感染，阴道内置碘伏纱条纱布各一块甲硝唑预防感染，阴道内置碘伏纱条纱布各一块
6、24h后取出，补充能量及电解质，测毛糖，镇痛泵应用。后取出，补充能量及电解质，测毛糖，镇痛泵应用。3.7 I护，忌甜流质，补充能量及电解质，测血常规护，忌甜流质，补充能量及电解质，测血常规+CRP+电解质电解质 3.8 忌甜半流质忌甜半流质3.9 忌甜普食忌甜普食术后术后ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.患者术前护理患者术前护理主动关心主动关心，向患者及向患者及家属介绍病因、治疗家属介绍病因、治疗方案和检查措施以及方案和检查措施以及护理计划，说明手术护理计
7、划，说明手术治疗的安全性和必要治疗的安全性和必要性性，树立对手术治疗树立对手术治疗的信心，积极配合治的信心，积极配合治疗疗。（1）阴道擦洗）阴道擦洗（2）外阴坐浴）外阴坐浴（3）外阴皮肤护理）外阴皮肤护理术术前一晚口服恒康正前一晚口服恒康正清清洁肠道。常规禁清清洁肠道。常规禁食禁水。食禁水。心理心理护理护理胃肠胃肠道道准备准备外阴阴外阴阴道局部道局部准备准备然后，我们有什么可以总结的呢？然后，我们有什么可以总结的呢？术前护理问题与措施：术前护理问题与措施： 焦虑 与长期子宫脱出影响正常生活及不能预料手术效果有关措施：（1）评估病人认知程度，通过讲解该病知识。评估病人认知程度，通过讲解该病知识。
8、 （2 2）介绍诊断性检查、治疗过程。）介绍诊断性检查、治疗过程。 （3 3）护）护理理人员每天通过查房、巡回及时沟通与交流，人员每天通过查房、巡回及时沟通与交流，耐心解答疑问，使患者焦虑缓解。耐心解答疑问，使患者焦虑缓解。评价：患者情绪稳定，无思想顾虑评价：患者情绪稳定，无思想顾虑术前护理问题与措施：术前护理问题与措施： 舒适度改变 与子宫脱出影响行动有关 措施：（1）提供舒适的环境及床单位，保持清洁干燥。 （ 2）指导患者保持舒适的卧位，满足患者合理需求。 （3）协助指导正确使用药物，如阴道外涂药膏雌 评价：患者不适程度减轻，得到较好休息术前护理问题与措施：术前护理问题与措施： 组织完整性
9、受损 与外露子宫与阴道壁的长期摩擦受损 措施：（1）指导患者保持外阴清洁干燥，勤换内衣裤，阴道擦洗Bid。 （2）观察组织受损的程度及范围及时告知医生。 评价：组织完整，无破损术后护理问题与措施：疼痛 与手术创伤有关措施：（1）针对性地进行疏导，鼓励患者真实表达内心的感受，并表示出充分的理解，指导患者放松，深呼吸，转移注意力等方法减轻疼痛。 （2）观察疼痛的性质和程度，及时告之医生，遵医嘱合理正确使用止痛药并观察镇痛效果。（3）保持镇痛泵的正常运转。评价：患者疼痛减轻并得到控制术后护理问题与措施：生活自理能力下降 与手术创伤及留置引流管有关措施：（1）术后24小时协助病人翻身叩背，每2小时1次
10、。 （2）协助病人完成生活护理，如擦澡、更衣、洗脸、进食、解大小便，及时提供便器。 （3）勤活动和按摩双下肢，可预防下肢静脉血栓及肠粘连。 （4）保持病人床单位清洁、平整、干燥，污染及时更换。 （5）做好病人心理护理，鼓励病人最大限度地进行生活自理恢复的锻炼。 6）术后平卧5-7日，逐渐增加活动量。 评价：病人的日常生活需要得到满足。潜在的护理潜在的护理问题与问题与应对应对（1）定时观察手术部位皮肤外观，换药时注意无菌操作。 （2）协助患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽咳痰，注意保暖。 （3）按医嘱及时正确的使用抗生素。 （4）做好基础护理，指导家属大、小便后及时清洗干净。 （5）增加营养摄入，鼓励患
11、者多饮水。 （1）饮食指导低脂、高纤）饮食指导低脂、高纤维素、易消化的食物，以维素、易消化的食物，以保持大便通畅。保持大便通畅。促进静脉促进静脉回流回流（2）下肢下肢体位宜高于心脏体位宜高于心脏平面平面2030cm。术后鼓励。术后鼓励病人尽早床上活动。病人尽早床上活动。 (3)勤活动和按摩双下肢勤活动和按摩双下肢，双下肢恢复自主活动后，双下肢恢复自主活动后，协助病人勤翻身，预防，协助病人勤翻身，预防腹胀及肠粘连。腹胀及肠粘连。（1）妥善固定导管，防止）妥善固定导管，防止翻身时扭曲受压，留出患翻身时扭曲受压，留出患者翻身长度。者翻身长度。（2）观察引流液的色、质）观察引流液的色、质、量，发现异常
12、及时汇报、量，发现异常及时汇报。 （3）定时巡视，每班交班）定时巡视，每班交班做好检查。做好检查。（4）健康教育，使患者及）健康教育，使患者及家属明确导管的重要性。家属明确导管的重要性。下肢静脉血流瘀滞下肢静脉血流瘀滞与长期卧床与长期卧床相相关关导管脱落及阻塞的危险导管脱落及阻塞的危险感染的危险（手术部位、肺部感染、切口感染）健康教育健康教育 1、术后休息三个月，术后第一个月和第三个月到医院复查，医生确认完全恢复后方可有性生活。术后半年内不可有重体力劳动。 2、保持外阴清洁干燥，勤换内裤，选用棉质内裤。每日清水清洗外阴，禁用酸性或碱性刺激药物清洗。 3、增强体质，养成良好的排便习惯，多饮水，防止泌尿系感染。举一反三，善于总结，让我们一起举一反三，善于总结，让我们一起不断进步不断进步201020122015未来未来展望未来，层层提高展望未来，层层提高谢谢大家！谢谢大家！请多加指导！请多加指导！谢谢大家！请多多指导！
