1、 概概 述述发病率：发病率：12.8% 12.8% 与出血量测量有关与出血量测量有关占孕产妇死亡第一位原因占孕产妇死亡第一位原因 贫血贫血 感染感染 SheehansSheehans综合征综合征 25%25% 定定 义义早期产后出血：早期产后出血： 胎儿娩出后胎儿娩出后2h 2h 出血出血400ml 400ml 剖宫产术中剖宫产术中 出血出血500ml 500ml 胎儿娩出后胎儿娩出后24h 24h 出血出血500ml500ml晚期产后出血：晚期产后出血： 胎儿娩出胎儿娩出24h24h后后 - - 产褥期产褥期(6W)(6W) 产后出血相关的新定义产后出血:胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量
2、500ml、剖宫产分娩者出血量1000ml。严重产后出血：胎儿娩出后24h内出血量1000ml。难治性产后出血:经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 病病 因因宫宫 缩缩 乏乏 力力软软 产产 道道 损损 伤伤胎胎 盘盘 因因 素素凝凝 血血 功功 能能 障障 碍碍 出血量的判别出血量的判别最佳标准：最佳标准：判别失血量占总血容量的百分比失血速度：失血速度：也是反映病情轻重的也是反映病情轻重的重要指标重要指标反映反映失血失血量的量的重症重症指标指标(1)(1)每分钟的失血量每分钟的失血量150ml150ml(2)3h(2)3h内出
3、血超过血容量的内出血超过血容量的50%50%(3)24h(3)24h内出血量超过全身血容量总量内出血量超过全身血容量总量 产后产后出血的预防出血的预防循证医学研究表明：循证医学研究表明：积极干预第三产程能有效降低产积极干预第三产程能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。后出血量和发生产后出血的危险度。具体内容包括：具体内容包括：（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，预防性应用缩宫个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素等。素等。（2）胎儿娩出后（）胎儿娩出后（4590s）及时钳夹并切断脐带，）及时钳夹并
4、切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出。有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出。（3）胎盘娩出后按摩子宫等。）胎盘娩出后按摩子宫等。产后出血的产后出血的“三级三级”抢救方案抢救方案根据产后出血量情况，将其分为： 预警期、处理期和危重期预警期、处理期和危重期抢抢 救救 方方 案案1 1、预警期、预警期2 2、处理期、处理期3 3、危重期、危重期一级抢救方案一级抢救方案二级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案三级抢救方案预警线：一级急救处理预警线：一级急救处理产后出血的处理流程：产后出血的处理流程：出血量：出血量：5005001500ml1500ml抗休克治疗抗休克治疗病因治疗病因治疗子宫收缩乏力子宫收缩乏力产
5、道损伤产道损伤胎盘因素胎盘因素凝血功能障碍凝血功能障碍扩容扩容给氧给氧监测：监测： 出血量出血量 生命体征生命体征 尿量尿量 血氧饱和度血氧饱和度 生化指标等生化指标等按摩及双合诊按压子宫按摩及双合诊按压子宫积极应用强效宫缩剂积极应用强效宫缩剂球囊或纱条填塞宫腔球囊或纱条填塞宫腔子宫压迫缝合术子宫压迫缝合术子宫血管结扎术等子宫血管结扎术等缝合裂伤缝合裂伤清除血肿清除血肿恢复子宫解剖位置恢复子宫解剖位置子宫下段破裂需尽子宫下段破裂需尽快剖腹探查并手术快剖腹探查并手术处理处理人工剥离人工剥离刮宫刮宫胎盘植入：胎盘植入：保守性手保守性手术治疗或术治疗或子宫切除子宫切除补充凝血因子：补充凝血因子： 新
6、鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 冷沉淀冷沉淀 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 血小板等血小板等处理线：二级急救处理处理线：二级急救处理多学科团队协助抢救多学科团队协助抢救继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗如有必要且条件允许时合理转诊如有必要且条件允许时合理转诊早期输血及止血复苏早期输血及止血复苏呼吸管理、容量治疗呼吸管理、容量治疗DICDIC的治疗的治疗使用血管活性药物使用血管活性药物纠正酸中毒纠正酸中毒应用抗生素应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、重症监护（麻醉科、血液
7、科、ICUICU等）等）危重线：三级急救处理危重线：三级急救处理出血量：出血量：1500ml1500ml产后产后出血的病因学处理出血的病因学处理 子宫收缩乏力子宫收缩乏力1加强宫缩： 1）手法 2）宫缩剂 3）手术 4）宫腔填塞 胎胎 盘盘 因因 素素2 胎盘粘连,胎盘滞留,胎盘嵌顿 -胎盘不剥离，宫缩乏力，出血 胎盘植入 , 胎盘完全粘连 -胎盘不剥离 胎盘胎膜残留,部分胎盘植入 -出血少或不出血 胎盘剥离后出血处理措施处理措施：手取胎盘、宫缩剂、乙醚麻醉下取 出、清 宫、 手术切子宫软软 产产 道道 损损 伤（伤（1 1）3损伤原因：损伤原因： a、宫缩过强、宫缩过强 b、产程进展过快、产
8、程进展过快 c、胎儿过大、胎儿过大 d、操作不当：、操作不当：过早行会阴后斜切开术也可引起失血过多。软软 产产 道道 损损 伤（伤（2 2）3损伤类型：损伤类型： a、侧切伤口沿裂、侧切伤口沿裂 b、阴道黏膜裂伤、阴道黏膜裂伤 c、宫颈裂伤、宫颈裂伤 d、会阴裂伤、会阴裂伤I0 II0 III0软软 产产 道道 损损 伤（伤（3 3）3临床表现临床表现 a、胎儿娩出后即刻出现阴道出血、胎儿娩出后即刻出现阴道出血 b、血鲜红色、血鲜红色处理措施：处理措施： a、仔细检查、仔细检查 b、根据情况适当缝合、根据情况适当缝合 凝凝 血血 功功 能能 障障 碍碍4病病 因：因： 产前即有凝血功能障碍产前
9、即有凝血功能障碍临床表现：临床表现： a、血不凝；、血不凝；b、不易止血、不易止血处理措施：处理措施： 根据病因进行相应按内科处理根据病因进行相应按内科处理 称重法或容积法称重法：1.05g=1ml(血液）容积法：将收集的血液用杯测定（扣除羊水）纱布：一张标准手术用湿纱布被血液浸湿后估计出血15ml，干纱布被血液浸湿后估计出血25-30ml 休克指数估计失血量休克指数= =心率/ /收缩压（mmHgmmHg）（正常0.50.5） 休克指数休克指数 估计失血量估计失血量（mlml） 占血容量占血容量（%）0.60.9 0.60.9 500 500 20150 ml / min150 ml / m
10、in3 3 h h内出血超过血容量的内出血超过血容量的505024 24 h h内出血超过全身血容量内出血超过全身血容量产后产后出血的处理原则出血的处理原则子宫收子宫收缩乏力缩乏力胎盘胎盘因素因素软产道软产道裂伤裂伤凝血功凝血功能障碍能障碍加强加强宫缩宫缩及时取及时取出剥离出剥离的胎盘、的胎盘、刮宫刮宫及时准确及时准确的修补、的修补、缝合裂伤缝合裂伤遵医嘱遵医嘱增强凝增强凝血功能血功能治疗治疗针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克，及防治感染。v妊娠期：定期产检，及时对高危妊娠采取措施妊娠期：定期产检，及时对高危妊娠采取措施v分娩期：分娩期：v 第一产程，防止产程延长，保证产妇休息第一产程，防止
11、产程延长，保证产妇休息v 第二产程，严格无菌操作，正确使用腹压，适时适度侧切，第二产程，严格无菌操作，正确使用腹压，适时适度侧切，头、肩娩出要慢，肩娩出后肌注或静点催产素头、肩娩出要慢，肩娩出后肌注或静点催产素v 第三产程，正确处理胎盘和测量出血量第三产程，正确处理胎盘和测量出血量v产后期：产后期：v 产后两小时，密切观察子宫收缩、阴道出血及会因伤口，产后两小时，密切观察子宫收缩、阴道出血及会因伤口，定期生命体征测量定期生命体征测量v 督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩v 早期哺乳，促进宫缩早期哺乳，促进宫缩v 产后出血高危产妇，做好急救准备产后出血高危产妇，
12、做好急救准备 预防产后预防产后出血出血对失血过多尚未有休克征象者，应及早补充血容量对失血过多尚未有休克征象者，应及早补充血容量对失血多，甚至休克者应输血，以补充同等血量为原则对失血多，甚至休克者应输血，以补充同等血量为原则注意为患者提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暖注意为患者提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暖严密观察并详细记录患者的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、严密观察并详细记录患者的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量呼吸及尿量观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味观察会因伤口情况及严格会阴护理观察会因伤口情况及严格会阴护理按医嘱
13、给予抗炎补液治疗按医嘱给予抗炎补液治疗鼓励产妇进食营养丰富易消化食物，多进富含铁、蛋白质、维鼓励产妇进食营养丰富易消化食物，多进富含铁、蛋白质、维生素食物，注意少食多餐。生素食物，注意少食多餐。 失血性休克的护理失血性休克的护理产后产后出血的临床表现出血的临床表现主要表现为阴道流血量过多及因失血引起休克等相应症状和体征。症状：产后出血者面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔和阴道内时，产妇表现为怕冷，寒战，打哈欠，懒言或表情淡漠，呼吸急促，甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。体征：体征：血压下降，脉搏细数血
14、压下降，脉搏细数1、子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所导致出血者，子、子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所导致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量出血。止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量出血。2、血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫腔内者，宫底、血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫腔内者，宫底可升高，按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎可升高，按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。盘和淤血排出。3、因软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检、因软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好
15、，轮廓较清晰。查宫缩较好，轮廓较清晰。产后产后出血的临床表现出血的临床表现 心理护理与健康教育心理护理与健康教育v主动给予产妇关爱与关心，使其增加安全主动给予产妇关爱与关心，使其增加安全感，鼓励产妇说出内心感受，针对产妇具感，鼓励产妇说出内心感受，针对产妇具体情况，有效的纠正贫血，增加体力，逐体情况，有效的纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量。促进康复过程。步增加活动量。促进康复过程。v做好出院指导，指导产妇加强营养与适量做好出院指导，指导产妇加强营养与适量活动的方法，自我观察子宫复旧及恶露情活动的方法，自我观察子宫复旧及恶露情况，告知产后复查时间、目的和意义，提况，告知产后复查时间、目的和意义，提供避孕指导，产褥期禁止盆浴、性生活。供避孕指导，产褥期禁止盆浴、性生活。谢谢
