1、多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征2概 念1临床表现及发病机制2诊断及鉴别诊断3治疗及预后43多囊卵巢综合征( polycystic ovary syndrome,PCOS)青春期及育龄期女性最常见的妇科内分泌疾病之一。以持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，并伴有生殖功能障碍及糖脂代谢异常。中医学无多囊卵巢综合征的病名，据其临床表现散见于月经后期、闭经、崩漏、癥瘕、不孕症等病中。概概 念念41.月经紊乱稀发或闭经2.不孕3.高雄激素症状u 痤疮u 性毛过多4.肥胖5.黑棘皮6.远期并发症包括子宫内膜癌、乳腺癌、糖尿病、高血压、心血管疾病等肾肾-天癸天癸-冲任冲任-胞宫轴之功能失调，与肾
2、、肝、脾胞宫轴之功能失调，与肾、肝、脾三脏功能失常密切相关，以肾为主。三脏功能失常密切相关，以肾为主。肾虚天癸迟至肾虚天癸迟至脾虚内生痰湿，脾虚内生痰湿，阻塞冲任阻塞冲任肝气郁结，气肝气郁结，气滞则血瘀滞则血瘀情志内生，肝情志内生，肝郁化火郁化火虚、痰、瘀、热互结虚、痰、瘀、热互结虚实错杂虚实错杂冲冲任任不不能能相相资资胞胞宫宫藏藏泻泻失失职职以以致致月月经经停停闭闭先天不足，禀赋素弱，或年少多病，阴阳失衡，肾气不充，天癸迟至，冲任不盛，血海不盈，而致月经后期，甚至经闭不行而难以受孕。素体肥胖，痰湿内盛，或饮食劳倦，或忧思过度，损伤脾气，脾失健运，痰湿内生，阻滞冲任胞脉，而致月经稀少或经闭不来
3、，不能摄精成孕。情志内伤，肝气郁结，气滞血行受阻或经行、产后调摄不慎，房室所伤，邪气与余血相结，瘀阻冲任，致冲任、胞脉阻滞，胞宫藏泻失职，月经不行，不孕。情志抑郁，或七情内伤，情志不遂，郁久化火，热扰冲任，冲任不调，气血失和，而至面部多毛、月经不调、不孕。 2003年欧洲人类生殖协会和美国生殖医学协会在鹿特丹会议： 长期稀发排卵和/或无排卵； 高雄激素的临床特征和/或生化指标； 卵巢呈多囊样改变。超声提示一侧或双侧卵巢直径29cm的卵泡12个和（或）卵巢直径10mm。 具备其中的两项，在排除了其他病因（肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、Cushing综合征等）引起的高雄激素血症后则可确诊。 2
4、006年国际AEC在此基础上还需要排除其他引起排卵障碍的疾病；如高泌乳素血症，促性腺激素低下以及甲状腺功能异常。11症状症状检查检查多起病于青春期，初潮后月经稀发或稀少，甚或闭经，或月经频发，淋漓不尽等，渐可转为继发性闭经、不孕、不孕、肥胖、多毛等症状。月经失调月经失调 主要表现继发性闭经，部分患者闭经与崩漏相间出现。不孕不孕 主要由月经失调和无排卵所致，且多伴有黄体功能不足。且流产率、产科并发症、不良的妊娠结局明显增高。多毛多毛 以性毛为主，如阴毛呈男性化分布（阴毛浓密，延及肛周腹股沟及腹中线），乳晕周围、脐下腹中线、口角上唇等部位有毛发。部分患者伴油脂性脱发。痤疮痤疮 以颜面部较著。肥胖肥
5、胖 多常见腹部肥胖（腰/臀0.80），体重指数25。黑棘皮症黑棘皮症 常在阴唇、项背部、腋下、乳房下和腹股沟等处出现皮肤灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，轻抚软如天鹅绒。多毛多毛162 妇科检查3 辅助检查1全身检查多囊卵巢综合征患者常有多毛、痤疮及黑棘皮等症性毛浓密、双侧或单侧卵巢增大，呈圆形或椭圆形，质坚韧。也有少数卵巢并不增大者。17腹腔镜腹腔镜BBT测定测定B超超激素测定激素测定诊刮诊刮表现为单相，月经周期后半期体温无升高。表现为单相，月经周期后半期体温无升高。BBT测定测定双侧卵巢均匀性增大，包膜回声增强，轮廓清晰，内部回声增强，一侧或两侧卵巢各可见10个以上直径29mm的无回声区
6、（卵泡）围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为“项链征”。有时卵泡散在分布于卵巢内。连续监测未见优势卵泡发育和排卵迹象。B超超血清激素测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）血清T、双氢睾酮、雄烯二酮浓度增高，T水平通常不超过正常范围上限2倍（若T水平高于正常值上界2倍，需排除卵巢和肾上腺肿瘤），脱氧表雄酮（DHEA）和硫酸脱氧表雄酮（DHEAS）浓度正常或轻度升高。性激素结合球蛋白（SHBG）低于正常值提示患者血清中游离T增加。血清FSH值正常或偏低，而LH值升高，LH/FSH23。血清雌酮（E1）升高，E2正常或稍高，二者恒定于卵泡期水平，无周期性变化，ElE21，高于正常周期。部分患者血清P
7、RL水平偏高。TSH升高或降低，提示甲状腺功能减退或亢进。其他检查 肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、空腹胰岛素水平（正常20gml）及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度（正常35岁的患者应常规行诊断性刮宫，以早期发现子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌。诊断性刮宫诊断性刮宫 通过腹腔镜直接可见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，但无排卵征象（排卵孔、血体或黄体）。腹腔镜下取卵巢组织送病理检查，诊断即可确定。在诊断的同时可进行腹腔镜治疗。 腹腔镜腹腔镜23肾上腺皮质肾上腺皮质增生或肿瘤增生或肿瘤鉴别诊断卵巢雄激素卵巢雄激素肿瘤肿瘤当血清DHEA
8、S超过正常范围上限2倍或18.2mol/L时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤鉴别。肾上腺皮质增生患者血17羟孕酮明显增高，对ACTH兴奋试验反应亢进，作过夜地塞米松抑制试验时抑制率0.70；肾上腺皮质肿瘤患者则对这两项试验反应均不明显。肾上腺皮质增生或肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤卵巢睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残迹肿瘤等均可产生大量雄激素，但多为单侧性、实性，进行性增大明显，可通过B超、CT或MRI协助鉴别。卵巢雄激素肿瘤卵巢雄激素肿瘤 肥胖及男性化比PCOS更明显，血清T可高达5.26.9nmol/L，而DHEAS正常，LH/FSH比值可正常。腹腔镜下可见卵巢皮质黄素化的卵泡膜细胞群，皮质下无类似P
9、COS的多个小卵泡。27中医治疗中医治疗辨证论治调周法针灸治疗治疗治疗西医治疗西医治疗一般治疗药物治疗手术治疗 证候：月经初潮迟至、后期、量少，色淡质稀，渐至停闭。或月经延长，崩漏不止，婚久不孕，形体瘦小，面部疮，唇周围细须显现，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，便秘溲黄；舌质红，少苔或无苔，脉细数。 治法：滋肾填精，调经助孕。 方药：左归丸（景岳全书）。 辨证论治 证候：月经初潮迟至、后期、量少，色淡质稀，渐至停闭。偶有崩漏不止，或经期延长；面色无华，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力怕冷，大便溏薄；带下量少，阴中干涩，婚后日久不孕。舌质淡苔薄，脉沉细。 治法：温肾助阳，调经助孕。 方药：右归丸（景岳全书
10、）。 熟地 山药 山茱萸 枸杞子 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲 肉桂 制附子辨证论治 证候：月经后期、量少，甚则停闭。形体丰满肥胖，多毛；头晕胸闷，喉间多痰，四肢倦怠，疲乏无力；带下量多，婚久不孕；舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑 。 治法：化痰除湿，通络调经。 方药：苍附导痰丸（叶氏女科证治）。 苍术 香附 枳壳 陈皮 茯苓 胆南星 甘草 证候：月经后期量少，经行有块，甚则经闭不孕。精神抑郁，心烦易怒，小腹胀满拒按，或胸胁满痛，乳房胀痛；舌体黯红有瘀点、瘀斑，脉沉弦涩。 治法：行气活血，祛瘀通经。 方药：膈下逐瘀汤（医林改错）。桃仁 红花 当归 赤芍 川芎 丹皮 五灵脂 乌药 延胡索 枳壳 制香
11、附 甘草 月经稀发、量少，甚则经闭不行，或月经紊乱，崩漏淋漓。形盛体壮，毛发浓密，面部痤疮；经前胸胁乳房胀痛，肢体肿胀；大便秘结，小便黄，带下量多，阴痒；舌红苔黄厚，脉沉弦或弦数。 治法：疏肝理气，泻火调经。 方药：丹栀逍遥散（女科撮要）。 丹皮 山栀 柴胡 当归 白芍 茯苓 白术 炙甘草 煨姜 薄荷少许（1）经期 活血调经,除旧生新，五味调经汤加减，药用丹参、赤芍、五灵脂、艾叶、益母草。（2）经后期 滋阴养血补肾，归芍地黄汤加减，药用当归、白芍、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、泽泻、川断、桑寄生、怀牛膝等。（3）经间期 补肾调气血，促排卵，补肾促排卵汤加减，药用炒当归、赤白芍、熟地、丹皮、茯苓、川
12、断、菟丝子、鹿角片、山萸肉、五灵脂、红花等。（4）经前期 温补肾阳，毓麟珠加减，药用炒当归、赤白芍、山药、熟地、茯苓、白术、川断、菟丝子、紫石英、炒丹皮、枸杞子等。34针刺艾灸穴位注射耳穴卵泡期取关元、中极、子宫、三阴交等取关元、中极、足三里、三阴交等取气海、关元、肾俞、三阴交、太溪等穴，用维生素B1或当归注射液肾、肾上腺、内分泌、卵巢等，用耳穴针、埋豆加强锻炼，控制体重，体重下降10kg可减少胰岛素水平40，减少睾酮水平3.5，并有可能恢复排卵；调整饮食，避免服用高雄激素制剂或食品，饮食清淡，戒除烟酒；起居有节；调畅情志。一般治疗36药物治疗药物治疗改善胰岛素抵抗短效避孕药螺内酯地塞米松CC
13、/LEGnGnRH-a抗雄激素治疗促排卵治疗注*由于PCOS患者诱发排卵时较易并发卵巢过度刺激综合征（OHSS），必须加强预防措施：HMG-HCG一般不作为PCOS患者促排卵的首选方案。多个卵泡达到成熟期或卵巢直径6cm时，不应加用HCG。 1）腹腔镜下穿刺打孔术 采用电凝或激光，每侧卵巢打孔410个，能明显降低卵巢雄激素和抑制素生成，增强卵巢对促排卵药物的敏感性，且较少引起盆腹腔粘连，可获得50%90排卵率和40%70妊娠率。 2）卵巢楔形切除术 将双侧卵巢楔形切除13，解除高雄激素对卵泡发育的抑制，促进排卵，但常发生术后粘连，现已基本不用。 3）体外受精胚胎移植 对于前面的治疗无效，或合并其他不孕因素的患者，如男方因素、输卵管问题等，因根据适应症选择合适的体外受精治疗。 补肾活血类中药能够降低胰岛素、雄激素水平，改善卵巢微循环，促进卵泡发育和排卵。补肾类中药能调节下丘脑垂体卵巢轴，促进卵泡发育，减少卵巢过度刺激综合征（OHSS）等并发症的发生。补肾类中药大多具有类雌激素样作用，能克服克罗米芬所引起雌激素分泌不足的副作用，提高子宫内膜对胚胎的容受性，改善宫颈粘液的分泌，有利于精子顺利通过。补肾阳药具有提高黄体功能，有利于早期妊娠一般预后尚可。但多数患者病程较长，影响生育，孕后早期宜保胎治疗，生育后亦需长期治疗，防止发生糖尿病、子宫内膜癌、乳腺癌的可能。
