1、上海交通大学附属第一人民医院徐先明是指产前、产时及产后因妊娠的各种异常情况或合并严重的疾病危及产妇生命需要切除子宫者。随着现代麻醉、输血、灭菌、抗感染等相关技术迅猛发展，经腹子宫切除术逐渐成熟。1929年，Richardson报道了经腹子宫切除术的方法，并被一直沿用至今。按手术途径有一般为经腹子宫切除术（abdominal hysterectomy）按手术切除的范围可分为次全切子宫切除术（subtotal hysterectomy）和全子宫切除术（total hysterectomy）手术时机：急诊及择期子宫切除术子宫破裂、宫缩乏力、胎盘因素（包括胎盘植入、胎盘早剥和胎盘早剥等）、产科感染、产
2、科因素导致凝血机制紊乱等。 胎盘因素导致的产后出血占50%因某些特殊情况为抢救孕产妇的生命，经过常规的保守治疗措施后仍无法控制的出血、感染和损伤者，当机立断予施行子宫切除术仍是必不可少的重要措施。首要任务尽快止血及切除子宫病变部位由于妊娠子宫的宫旁与附件区静脉迂曲怒张，加上需行子宫切除患者输液较多，凝血功能障碍，术中容易损伤血管发生血流不止应组织救治团队，应大胆心细缝合或结扎止血妊娠宫颈变软、变薄，宫颈与阴道的界限不易区别，可在子宫下段作一纵切口，术者用手指伸入切口内，辨析界限；在手指的指导下，环形切除阴道壁巨大的子宫占据了盆腹腔，视野暴露不充分，术中可将子宫提出腹腔进行操作，便于手术也可使子
3、宫血管紧张减少出血。妊娠子宫伴随严重的右旋，可使子宫韧带牵拉过度且不对称，又增加了手术的难度。明确有无手术适应证、禁忌证。通过全面体格检查和完善相关实验室检查，了解子宫出血情况以及患者全身各脏器的功能状态妊娠期间需行子宫切除术者，往往一般状态较差，酌情给予支持治疗，必要时予输血治疗。若有内科合并症和（或）并发症，应请相关专科医师会诊，共同制定最适合患者的治疗方案，并对术中可能出现的意外情况做出对策。子宫大量出血，用保守性止血方法无法控制出血者，包括宫缩乏力、胎盘粘连或植入、胎盘早剥、人工流产或死胎引起凝血机制紊乱等情况无法控制的宫腔感染者，包括绒毛膜羊膜炎、胎盘炎子宫破裂、穿孔或宫颈裂伤无法修
4、补者，或者修补后很有可能再发生产后出血及再次妊娠发生子宫破裂者早期子宫恶性肿瘤合并妊娠，如子宫内膜癌、子宫肉瘤、宫颈原位癌及附件恶性肿瘤等.子宫良恶性肿瘤、月经量过多者孕妇全身情况不能耐受手术者 应行积极支持治疗，必要时予输血，待病情好转后再施行手术 希望保留生育功能，可以采用其他保守治疗方法有效者， 妊娠合并晚期子宫或宫颈恶性肿瘤不宜行单纯全子宫切除术者目的主要为止血,手术时患者出血多,处于危重状态,手术因此尽量选择次全子宫切除术,力争缩短手术时间,同时保留部分下段子宫及宫颈,日后少量的月经对于患者的身心健康起着一定的安慰作用。对于子宫弛缓性出血、胎盘粘连或植入等经多种措施处理后仍效果不佳,
5、在没有充足血源或急症子宫动脉栓塞的条件下,应果断采取子宫切除术。若产伤伤及下段子宫或阴道,以及合并宫腔感染的患者多选择全子宫切除术。若胎盘前置且有粘连或植入的倾向,并计划子宫切除术时,则胎盘可在结扎了子宫动脉后,再行胎盘剥离。对于有多次剖宫产的孕妇常会遇到膀胱与子宫有较重粘连,行子宫切除术前应对留下的下段子宫包括宫颈与膀胱反折进行仔细解剖分离后,再用1 个0 可吸收线缝合残端。防血运受阻,造成组织坏死,致使切口愈合不佳。剖宫产子宫切除不同于妇科择期手术，往往因患者出血多、病情危重，手术快捷，尽快止血才能挽救患者生命。 剖宫产时行急诊子宫切除术：手术中临时决定切除子宫，应在原腹壁切开及子宫切开的
6、基础上施行，必要时延长切口边缘剖宫产后子宫感染行择期子宫切除术：选择下腹部正中或旁纵切口，便于术中操作胎盘剥离迅速者，可取出胎盘，用大纱布垫填塞子宫腔，粗丝线连续缝合子宫切口，以止血。胎盘粘连、胎盘植入等情况，则不必剥离胎盘，将其留置宫腔内，用10号丝线迅速连续缝合子宫切口，以止血。断园韧带，断固有韧带，同一般子宫切除术，但不必一钳一剪。可以适当“粗糙”剖宫产时若下推膀胱则无需再推，依全切和次全切的不同而有所差异。判断子宫出血源已切除、感染灶已能完全清除，达到治疗目的时残端出血（残留宫颈、撕裂的残端阴道）并不少见我院前两年有二例术后二进宫皆因残端出血及血肿。由于妊娠期间子宫变软，用双手食指触摸
7、前穹窿、后穹窿有一定困难，可以在子宫下段稍低处纵行切开子宫前壁。手指伸入切口内，触摸宫颈与阴道交界处，横行切开阴道前穹窿，钳夹阴道切口下缘及宫颈，环形剪开阴道侧壁及后壁，切除整个子宫 组织钳分别钳夹宫颈残端两侧及前后缘，用碘酒、酒精棉球消毒残端切面，间断缝合前后缘（不穿透粘膜层），以止血。再将子宫圆韧带的残端固定缝合于子宫残端的两侧角部。两侧附件需保留者，将其断端高位固定于后腹膜切口边缘顶端处用0号肠线连续缝合术中切开的阔韧带前后叶腹膜，并贯穿圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带残端，包埋宫颈残端宫腔感染者，宫颈残端行连续锁边缝合，便于引流，缝合时应仔细检查手术创面止血情况由于剖宫产时子宫切除，患者存
8、在不同程度凝血功能障碍，发现患者阴道残端血肿时，可用1号铬制肠线行“8”字形间断缝合阴道断端，或者用1号铬制肠线锁边缝合，应在手术过程中注意患者补液速度、纠正患者凝血功能及酸中毒，为进一步观察患者出血情况，可放置引流管，不仅有利于排出渗液，而且能尽早发现腹腔出血，及时处理。众所周知，子宫毗邻膀胱、输尿管和直肠等，子宫切除术容易损伤上述脏器。所以，每一步操作，均应辨清解剖结构，操作细致，避免盲目钳夹或剪开组织。切开腹膜、下推膀胱时，容易损伤膀胱。当考虑有穿透性胎盘植入、子宫下段与膀胱粘连紧密是，可在手术前放置输尿管支架，或可用手指摸清输尿管去向，开展经后路子宫切除手术，必要时打开骨盆漏斗韧带，直
9、视下操作；尤其在处理子宫血管、子宫主韧带及子宫骶骨韧带时。子宫直肠窝粘连时，容易造成直肠损伤，尤其致密粘连时，避免钝性分离。子宫切除术需要增加剖宫产手术时间约3060分钟，增加了血液的丢失。处理骨盆漏斗韧带、子宫血管和下推膀胱时，较为容易造成术中出血。切断韧带时要留有足够的组织，以免滑脱。钳夹血管时，把子宫拉向对侧，充分暴露血管，牢靠结扎，并在切除子宫后再次检查，必要时加强缝扎。粘连全切还是次全切何时切胎盘粘连或植入切除术后管理子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘植入等引起的产后出血，经过其它保守治疗仍无法控制出血者，应立即行子宫切除术。错过手术的最佳时机，再施行子宫切除术，将增加手术的难度，如创面渗
10、血、组织水肿、解剖结构不清等问题，延长手术时间，增加继发感染、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation， DIC）、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）的发生率。过早施行子宫切除术，虽然可以减少医护人员所承担的风险，但却剥夺了患者生育权利的严重后果。 请有丰富抢救经验的上级产科医师临场指导，尽量在预见性判断出无法控制的威胁孕产妇生命的产科出血时，即积极准备子宫切除术。若为前置胎盘合并胎盘植入者，应切除病灶下方1cm处。植入面积不大、没有感染、没有穿孔等严重并发症出现时，可
11、通过迅速徒手剥离胎盘、加强子宫收缩、部分切除植入的胎盘组织、局部“8”字缝合、宫腔填塞及介入栓塞等方法尽量保留子宫。若出现穿透性胎盘植入、子宫穿孔、感染严重、植入面积较大（1/2）、药物治疗无效者，则需及时考虑施行子宫切除术。当出现复杂性胎盘植入，子宫前壁胎盘植入严重甚至累及膀胱，导致粘连无法分离者，可考虑经子宫后路子宫切除术。出现的并发症及相关风险将明显增加，应结合产妇的生命体征、实验室检查结果，综合评估失血量和预计继续失血量，准确计算补液量严密、动态观察病情，适当复查肝、肾、凝血、电解质等多项功能情况，及时处理异常情况预防感染、伤口愈合不良等情况术后加强医患沟通，医师和家属共同给予患者心理辅导，减少患者产后抑郁等情况发生，尽量避免医疗纠纷。
