1、复旦大学妇产科医院李桂英 多胎妊娠多胎妊娠(multiple pregnancy)定义一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠(multiple pregnancy)，其中以双胎妊娠最多见 。分类及发生率（一）单卵双胎 monozygotic twins 由一个受精卵分裂形成的双胎。 约占双胎妊娠的30。 遗传基因相同：性别、血型及其他表型完全相同。 发生率在全世界各地相仿，约为每250次分娩中发生1例。 形成原因不明。受精后受精后3d内内双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎单单卵卵双双胎胎的的类类型型 受精后受精后4-8d双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 受精后受精后9-13d单羊膜囊单绒毛膜单卵双
2、胎受精受精13d后后联体双胎（二）双卵双胎 dizygotic twins 由两个卵子分别受精形成的双胎。约占双胎妊娠的70。双卵双胎的胎盘胎膜示意图双卵双胎特点：遗传基因不完全相同：性别、血型相同或不同，其他表型不同。发生率受下列因素影响：1. 种族种族 国家国家 单卵双胎单卵双胎 双卵双胎双卵双胎 总数总数 尼日利亚尼日利亚 5.00 49.00 54.00 美国黑人美国黑人 4.70 11.10 15.80 美国白人美国白人 4.20 7.10 11.30 英格兰及威尔士英格兰及威尔士 3.50 8.10 11.60 日本日本 3.00 1.30 4.30表表1 1 几个国家的双胎妊娠发
3、生率（几个国家的双胎妊娠发生率（）2.2.遗传：遗传：母亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎母亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎 发生率发生率1/58,1/58,父亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎父亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎 发生率发生率1/1161/116。3.3.年龄与产次：年龄与产次：小于小于2020岁的初孕妇双胎发生率为岁的初孕妇双胎发生率为35354040岁有四个以上孩子的经产妇的岁有四个以上孩子的经产妇的1/31/3。第一次妊娠双胎发生率第一次妊娠双胎发生率1.3% ,1.3% ,第四次第四次妊娠为妊娠为2.7%2.7%，66次妊娠者双胎发生率次妊娠者双胎发生率6.66.6. .4.4.营
4、养：营养：身材高大者比矮小者双胎发生率高身材高大者比矮小者双胎发生率高25253030；第二次世界大战期间，欧洲广泛的营养不良，双第二次世界大战期间，欧洲广泛的营养不良，双卵双胎的发生率显著下降。卵双胎的发生率显著下降。19941994年有学者报道围孕期补充叶酸者多胎发生率年有学者报道围孕期补充叶酸者多胎发生率增加。增加。5.5.辅助生育技术辅助生育技术双胎的鉴别双胎的鉴别单卵双胎的并发症明显高于双卵双胎，鉴别双胎的类型，有利于孕期及分娩期提高对并发症的警惕，便于早期诊断。从远期考虑，有利于必要时单卵双胎之间器官移植。B超诊断双胎妊娠绒毛膜性的步骤（孕16周前）孕孕7 78 8周：周：两个孕囊
5、内各有一胚芽两个孕囊内各有一胚芽双绒毛膜双胎双绒毛膜双胎孕孕8 8周以上：两个胎盘周以上：两个胎盘双绒毛膜双胎双绒毛膜双胎 一个胎盘一个胎盘异性为双绒毛膜双胎异性为双绒毛膜双胎 同性别同性别 羊膜羊膜囊囊间隔厚度间隔厚度2 mm2 mm，双羊膜单绒毛膜双胎，双羊膜单绒毛膜双胎 羊膜羊膜囊囊间隔厚度间隔厚度2 mm2 mm，双羊膜双绒毛膜双胎，双羊膜双绒毛膜双胎 双胎峰双胎峰: :两个胎盘融合处形成的三角形（人字两个胎盘融合处形成的三角形（人字形）结构形）结构双羊膜双绒毛膜双胎双羊膜双绒毛膜双胎孕期鉴别双胎类型孕期鉴别双胎类型产后鉴别双胎类型性别性别不不同同双双卵双胎卵双胎单羊膜囊单羊膜囊双胎或
6、羊膜囊间隔仅为双胎或羊膜囊间隔仅为两层羊膜无两层羊膜无绒毛膜绒毛膜单单卵双胎卵双胎羊膜囊间隔有羊膜及绒毛膜，性别相同者羊膜囊间隔有羊膜及绒毛膜，性别相同者不能区分双胎类型，需要新生儿及以后不能区分双胎类型，需要新生儿及以后查血型、指纹、基因等查血型、指纹、基因等诊断病史临床表现产科检查辅助检查1 1病史及临床表现病史及临床表现 家族史，孕前用促排卵药，辅家族史，孕前用促排卵药，辅 助生育技术。助生育技术。 早孕反应较重，早孕反应较重， 中期妊娠后腹部增大快，体重增中期妊娠后腹部增大快，体重增加过多，胎动频繁加过多，胎动频繁。2 2 产科检查产科检查 子宫比孕周大；但胎头较小，与子宫大小不成比例
7、；孕中晚期腹部触及多个小肢体，或三个以上胎极在不同部位听到两个频率不同的胎心音，同时计数1分钟，胎心率相差10次以上，或两胎心音之间隔有无音区.3 辅助检查 B超检查： 孕6-7周:两个妊娠囊 孕9周:两个原始心管搏动 孕13周后:两个胎头光环及各自拥有的脊柱，躯干，肢体等。 B超鉴别双胎类型 并发症孕妇并发症围生儿并发症双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome）概念：TTTS 是单绒毛膜双胎妊娠的并发症。通过胎盘间的动静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，发生贫血、生长迟缓；另一个胎儿成为受血儿，发生生长过快，心力衰竭。最终2个胎儿均
8、可死亡。TTTS产前诊断性别相同单绒毛膜胎盘有血管吻合支体重相差20大胎儿羊水过多；小胎儿羊水过少，或固定胎（stuck twin）血色素相差5g/dLBruner and Rosemond, 1993TTTS的分级I 羊水过多/羊水过少，供血胎膀胱可见，II 供血胎膀胱不可见，III 供血胎膀胱不可见，且任何一个胎儿出现异常多普勒血流（脐动脉舒张末期峰缺如或逆向，静脉导管逆流或脐静脉搏动）IV 出现胎儿水肿V 胎儿死亡（一个或两个） TTTS产后诊断l 产后检查胎盘及羊膜囊间隔确定为单绒毛膜妊娠l双胎体重相差20l血色素相差5g/dLl双胎之小胎儿贫血TTTS处理中期妊娠:治疗 TTTS 最
9、常用的 3 种治疗方法是:羊膜腔穿刺放羊水,减少羊水; 胎儿镜下激光凝固吻合血管法;羊膜中隔穿孔术。晚期妊娠：终止妊娠。脐带缠绕无心畸形 联体双胎（联体双胎（conjoined twins） 两个胎儿局部联接两个胎儿局部联接 若联胎一大一小，小者为寄生胎。若联胎一大一小，小者为寄生胎。胸腹联胎胸腹联胎臀联胎臀联胎头联胎头联胎寄生胎寄生胎 双胎胎头交锁双胎胎头碰撞 两个胎儿均为头先露，同时入盆。处理妊娠期处理：1.增加营养：2.注意休息：增加每日卧床休息时间，减少活动量，以减少早产和妊娠期高血压疾病的发生。3.定期产前检查：l及早发现妊娠并发症如贫血、妊娠期高血压疾病和ICP等，及时治疗。l监护
10、胎儿生长发育情况和胎儿宫内安危。终止妊娠指征合并急性羊水过多，有压迫症状胎儿畸形孕妇患严重合并症或并发症预产期已到未临产，胎盘功能减退者分娩期处理：1.分娩前确定胎位，如第一胎为头位，且只 有一胎胎头入盆，则可经阴道分娩。如第 一胎为臀位或横位，或双胎胎头碰撞则剖宫产终止妊娠。2.注意宫缩及产程进展，如出现宫缩乏力，及时处理。3 .严密观察胎心变化。4.第一胎娩出后，立即钳夹脐带，防止第二胎失血，助手在腹部固定第二胎为纵产式，阴道检查了解胎先露及排除脐带脱垂，密切观察胎心、宫缩、阴道出血，及时发现胎盘早剥。如无异常，等待自然分娩。第一胎娩出后15分钟仍无宫缩，则行人工破膜术，静滴缩宫素加强宫缩
11、，使第二胎尽快娩出。如出现脐带脱垂、胎盘早剥或胎儿窘迫，可用产钳助产或臀牵引术。5.预防产后出血：临产时备血，第一胎娩出前建立静脉通路，第二胎前肩娩出后立即予以缩宫素，同时注意子宫收缩和阴道流血情况。6.仔细检查胎盘是否完整，并判断是双卵双胎还是单卵双胎。如为单卵双胎，及时检查新生儿是否有双胎输血综合征的可能。1.第一胎儿为臀位或横位；2.宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳者；3.胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者；剖宫产指征剖宫产指征4.联体双胎，孕周26周；5.严重妊娠并发症，需尽快终止妊娠者，如妊高征，胎盘早剥；6.三胎或三胎以上妊娠。有关英语单词：双胎multiple pregna
12、ncymultiple pregnancy单卵双胎 monozygotic twins双卵双胎 dizygotic twins双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome TTTS）联体双胎联体双胎conjoined twinsconjoined twins复习思考题：1.论述双胎的类型及产前产后的鉴别方法2.双胎处理原则 3.TTTS概念、诊断及分级巨大胎儿fetal macrosomiafetal macrosomia定义胎儿体重4000g高危因素糖尿病肥胖、孕期营养过剩体重增加过多遗传环境因素：产次：过期妊娠而胎盘功能正常对母儿影响对胎儿的影响对母体的影响对胎儿的影响手术助产增加产伤增加：臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血肩难产窒息等对母体的影响产程延长软产道裂伤产后出血感染子宫脱垂等诊断病史及临床表现腹部检查：宫高腹围宫高腹围140cm型超声检查： BPD10cm FL8 cm AC33cm处理糖尿病筛查及对症处理定期产前检查及营养指导阴道试产，不易过久适时剖宫产预防产后出血预防新生儿低血糖谢谢 谢！谢！
