1、分娩期并发症分娩期并发症第一节第一节 子宫破裂子宫破裂 子宫破裂 (rupture of uterus) 是指在妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂,是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。随着产前检查的加强与产科质量的提高,目前子宫破裂的发病率已明显下降。子宫破裂的发生率是衡量产科质量的标准之一。 胎先露下降受阻 子宫手术史 缩宫素使用不当 产科手术损伤 1 1、先兆子宫破裂 2 2、子宫破裂 完全性子宫破裂 不完全性子宫破裂 诊断 鉴别诊断 重型胎盘早剥 宫腔内感染1.1. 先兆子宫破裂 2.2. 子宫破裂 3.3. 子宫破裂已出现休克者,尽可能就地抢救。 子宫破裂是极严重的
2、分娩期并发症。 建立完善的孕产妇系统保健手册,加强围生期保健。有子宫破裂高危因素者,应在预产期前1-2 周入院待产。提高产科医师及助产士观察产程的能力,严格掌握剖宫产及各种阴道手术指征及严格按操作常规进行手术,避免粗暴手术。严格掌握缩宫剂的应用指征第二节第二节 脐带异常脐带异常 一、脐带长度异常 脐带正常长度为30-70cm,平均为50-60cm。 脐带过短: 脐带的安全长度需超过胎盘附着处至母体外阴的距离。 脐带过长: 脐带长度超过70cm称为脐带过长。 二、脐带缠绕 脐带围绕胎儿颈部、四股或躯干者称为脐带缠绕。 脐带缠绕可出现以下临床特点: 胎先露部下降受阻 胎儿宫内窘迫 胎心监护 彩色超
3、声多谱勒检查 B型超声检查三、脐带打结 脐带假结是指脐静脉较脐动脉长,形成迂曲似结或由于脐血管较脐带长,血管卷曲似结。 脐带真结是由于脐带缠绕胎体,随后胎儿又穿过脐带套环而成真结。 四、脐带扭转 胎儿活动可使脐带顺其纵轴扭转呈螺旋状,生理性扭转可达6-11周。若脐带过度扭转呈绳索样,多在近胎儿脐轮部变细,有时伴有脐血管栓塞存在,使胎儿血循环缓慢,导致胎儿宫内缺氧,严重者可致胎儿血循环中断造成胎死宫内。五、脐带附着异常 脐带附着在胎盘边缘者,称为球拍状胎盘;脐带附着在胎膜上,脐带血管如船帆的缆绳通过羊膜及绒毛膜之间进入胎盘者,称为脐带帆状附着。如胎膜上的血管经宫颈内口位于胎先露前方时,称为前置血
4、管。 六、脐带先露和脐带脱垂 胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧称为脐带先露(presentation of umbilical cord),也称隐性脐带脱垂。胎膜破裂,脐带脱出于宫颈口外 , 降至阴道甚至外阴 , 称为脐带脱垂 (prolapse of umbilical cord)。 常见原因有:胎位异常,因胎先露部与骨盆人口之间有间隙使脐带滑落,多见于足先露或肩先露;胎头高浮或头盆不称,使胎头与骨盆人口间存在较大间隙;早产胎儿偏小或多胎妊娠第二胎儿娩出前;羊水过多、羊膜腔内压力过高,破膜时脐带随羊水冲出;球拍状胎盘、低置胎盘;脐带过长。 临床表现: 如果脐带受压不严重,临床上无明显异常
5、;若脐带受压可出现胎心率变快、变慢,胎儿循环受阻时间过长(超过7-8分钟),可导致胎死宫内。 脐带脱垂是一种严重威胁胎儿生命的并发症,须积极预防。 七、单脐动脉 正常脐带有两条脐动脉,一条脐静脉。如只有一条脐动脉,称为单脐动脉。单脐动脉的胎儿常伴有先天畸形,多为心血管畸形、中枢神经系统缺陷或泌尿生殖系统发育畸形。故单脐动脉胎儿的结局多为早产、流产或胎死宫内。第三节第三节 羊水栓塞羊水栓塞 羊水栓塞(amniotic fluid embolism)是指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭等一系列病理改变,是极严重的分娩并发症。 羊膜腔内压力过
6、高 血窦开放 胎膜破裂后 肺动脉高压 过敏性休克 弥散性血管内凝血(DIC) 急性肾功能衰竭由于休克和DIC,肾脏微血管缺血,导致急性肾小管坏死,出现少尿甚至无尿。 心肺功能衰竭和休克 DIC引起的出血 急性肾功能衰竭 1、临床表现及病史 2、辅助检查 血涂片找羊水中有形物质 胸部X线检查 心功能检查 尸检：可见肺水肿、肺泡出血,主要脏器如肺、胃、心、脑等血管及组织中找到羊水有形物质; 心脏内血液不凝固,离心后镜检找到羊水有形成分。 羊水栓塞一旦确诊,应立即抢救产妇,主要原则为:改善低氧血症;抗过敏和抗休克;防治DIC和肾功能衰竭;预防感染。1、改善低氧血症 保持呼吸道通畅 解除肺动脉高压 婴
7、粟碱 阿托品 氨茶碱 酚妥拉明 2、抗过敏 3、抗休克 补充血容量 升压药 纠正心衰 纠正酸中毒 4、防治 DIC 肝素纳 抗纤溶药物 5、预防肾衰 羊水栓塞的第三阶段为肾功能衰竭期,在抢救过程中应注意尿量。 6、预防感染在抢救羊水栓塞过程中 , 应选用对肾脏毒性小的广谱抗生素预防感染。7、产科处理羊水栓塞发生后应立即积极抢救产妇生命。胎儿娩出前发病者应待产妇病情稳定后行剖宫产终止妊娠等。 第四节第四节 产后出血产后出血 产后出血(postpartum hemorrhage)是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500m1者。产后出血是分娩期严重的并发症,是产妇四大死亡原因之首。产后出血的发病
8、率占分娩总数的2%-3%,由于测量和收集血量的主观因素较大,实际发病率更高。子宫收缩乏力 全身因素 产科因素 子宫因素 胎盘因素根据胎盘剥离情况,胎盘因素所致产后出血类型有: 胎盘滞留 胎盘粘连 胎盘植人 胎盘胎膜残留 软产道裂伤 外阴组织弹性差; 急产、产力过强、巨大儿; 阴道手术助产操作不规范; 会阴切开缝合时,止血不彻底,宫颈或阴道穹隆的裂伤未能及时发现。 凝血功能障碍 与产科有关的并发症所致,如羊水栓塞、妊高征、胎盘早剥及死胎均可并发DIC; 产妇合并血液系统疾病,如原发性血小板减少、再生障碍性贫血等。 阴道流血不同原因的产后出血临床表现不同。 休克症状 称重法称重法: :将分娩后所用
9、敷料称重减去分娩前敷料重量,为失血量(血液比重为1.05g= 1ml); 容积法容积法: :用专用的产后接血容器,将所收集的血用量杯测量; 面积法面积法: :将血液浸湿的面积按10cm10cm为10ml,15cm15cm为15ml计算。 根据阴道流血的时间、数量和胎儿、胎盘娩出的关系,可初步判断造成产后出血的原因。有时产后出血的几个原因可互为因果关系。子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 宫颈裂伤 阴道裂伤 会阴裂伤 凝血功能障碍 子宫收缩乏力加强宫缩是最迅速有效的止血方法 去除引起宫缩乏力的原因按摩子宫 应用宫缩剂：缩宫素 麦角新碱 米索前列醇 卡前列甲酶 宫腔纱条填塞 结扎盆腔血管 憾内动脉
10、栓塞术 切除子宫 胎盘滞留怀疑有胎盘滞留,应立即做阴道检查及宫腔检查。 软产道裂伤一方面彻底止血,另一方面按解剖层次缝合。 凝血功能障碍首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤引起的出血 , 积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。若已并发DIC,则按DIC处理。 重视产前保健 加强孕前及孕期妇女保健工作,对于有凝血功能障碍和可能影响凝血功能障碍疾病的患者,应积极治疗后再受孕,必要时应于早孕时终止妊娠。 对存在发生产后出血危险因素的孕妇如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、子宫手术史、子宫畸形、妊高征、妊娠合并血液系统疾病及肝病等,要加强产前检查,提前入院。 宣传计划生育
11、,减少人工流产次数。 提高分娩质量严密观察及正确处理产程。 第一产程 合理使用子宫收缩药物、引产药物和镇静剂。 第二产程 根据胎儿大小掌握会阴后斜切开时机,认真保护会阴,阴道检查及阴道手术应规范、轻柔,正确指导产妇屏气及使用腹压,避免胎儿娩出过快。 第三产程 是预防产后出血的关键,不要过早牵拉脐带,胎儿娩出后,若无出血,可等待15分钟,若有出血应立即查明原因,及时处理。加强产后观察产后2小时是产后出血发生的高峰。产妇应在产房中观察2小时,会阴后斜切开缝合后要注意观察有无血肿。要仔细观察产妇的生命体征、宫缩情况及阴道流血情况,发现异常及时处理。离开产房前要鼓励产妇排空膀胱,鼓励母亲与新生儿早接触、早吸吮,能反射性引起子宫收缩,减少产后出血。
