1、关注围绝经期及绝经后女性女性绝经期不同阶段的HT治疗总结关注围绝经期及绝经后女性女性绝经期不同阶段的HT治疗总结人群庞大人群庞大我国目前有我国目前有1.67亿绝经女性亿绝经女性并以每年并以每年2%2%的速度递增（每年进入的速度递增（每年进入5050岁岁的女性将近的女性将近1 1千万），千万），2030年可能增加到年可能增加到2.8亿亿持续时间漫长持续时间漫长绝经期占据了女性一生的绝经期占据了女性一生的 1/3 至至1/2负担沉重负担沉重人口老龄化和某些危险因素上升，慢性人口老龄化和某些危险因素上升，慢性病所致的卫生问题日益加重，由此所致病所致的卫生问题日益加重，由此所致的疾病负担达的疾病负担达
2、58%以上。已成为严重威以上。已成为严重威胁人类健康的首要疾病和国家的重要公胁人类健康的首要疾病和国家的重要公共卫生问题。共卫生问题。19902030年绝经女性人口的地区分布年绝经女性人口的地区分布World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996女女性性的的平平均均寿寿命命绝经年龄绝经年龄u中国妇女绝经相关症状发生率并不低，但医患双方对绝经的认识均不足
3、是导致中国妇女就诊治疗比例低的原因之一u绝经相关症状中涉及多种症状，这些症状缺乏特异性，容易漏诊误诊u中国妇女血管收缩症状发生率不是很高，前往医院寻求治疗的患者就诊科室分散，故需多科室协作如精神科、心血管科、泌尿科，骨科，中医科等李颖, 郁琦, 马良坤等北京市城区围绝经期妇女更年期症状分析J生殖医学杂志，2008，17（5） ：329-334目前接受激素补充治疗女性比例极低我国目前接受MHT治疗的女性不足1应用激素治疗的患者比例1. Huang KE, et al. Maturitas. 2010;65(3):276-283.2. Genazzani AR, et al. Gynecol En
4、docrinol. 2006;22(7):369-375.12006年1-2月共纳入1000例中国、马来西亚、香港、台湾和泰国45-60岁绝经后女性22004年12月-2005年1月共纳入 4201例欧洲45-60岁绝经后女性11.0 11.5 12.0 12.5 13.0 13.5 14.0 14.5 15.0 生理心理社会关系环境未绝经已绝经重度绝经与未绝经相比，*P0.05与轻度绝经相比，*P0.01*对1714名41-60岁女性进行抽样调查，根据WHOQOL-BREF(世界卫生组织生存质量量表简表，包含了个体的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系、个人信仰和与周围环境的关系)评估生活
5、质量，应用Kupperman Index 对绝经程度进行分级p75岁为期望寿命p45岁左右进入围绝经期 p50岁以后绝经p1/3的生命将在绝经后期内渡过p有25-30年的生命健康和生活质量受到绝经相关症状的影响所以，这部分的生活质量不容忽视所以，这部分的生活质量不容忽视女性1/3生命将在围绝经期和绝经后渡过绝经相关问题表现多样Nelson HD.Lancet 2008:371;760-70对中国南方（广东省）的40-65岁围绝经期妇女9939人进行问卷调查发现，绝经期妇女中有更年期症状的比例接近70Yang D, et al. Menopausal symptoms in mid-life w
6、omen in southern China.Climacteric. 2008 Aug;11(4):329-36.有更年期症状的比例70.12013年年10月月 中华妇产科妇产科中华妇产科妇产科杂志杂志 中国中国14家医院妇科门家医院妇科门诊诊4060岁患者绝经相关特征的调查岁患者绝经相关特征的调查出现一次月经改变时，将近三分之一的女性会有中度的更年期症状越接近绝经状态，更年期症状越严重2013年年 中华妇产科妇产科杂志中华妇产科妇产科杂志 中国中国14家医院妇科门诊家医院妇科门诊4060岁患者绝经相关特征的调查岁患者绝经相关特征的调查2008年1-2月，采用随机抽样法，对唐山市10个社区4
7、00名更年期（45-55岁）妇女进行问卷调查，探讨月经对更年期妇女躯体症状的影响。采用改良更年期Kupperman评分，04分为无更年期症状，510分为轻度更年期症状，1125分为中度更年期症状，25分以上为重度更年期症状。 李英, 陈长香, 等. 卫生职业教育. 2008;26(21):116-117.p女性在成熟期达到的峰值骨量与男性是相等的1p绝经后的510年内骨丢失增加，平均总丢失量高达15%，而且骨量丢失是不可逆的1，2 年龄（岁）绝经后伴随的骨丢失绝经后伴随的骨丢失骨骼质量1030204060508070男性男性女性女性绝经2年内，2.5%/年绝经2-4年，1.8%/年绝经4年以后
8、，1%/年50岁岁 60岁岁 70岁岁据有关资料估计，每据有关资料估计，每5名名50岁以上的妇女中，约有岁以上的妇女中，约有1位患骨质位患骨质疏松，每疏松，每2名中有名中有1位有骨量减少位有骨量减少Ref: 田秦杰，绝经后妇女的激素补充疗法，2009.Ann Intern Med. 1976 Oct;85(4):447-52.Eur Heart J. 2007 Aug;28(16):2028-40.Lancet Neurol. 2012 Jan;11(1):82-91.p绝经年龄越早，绝经年龄越早，绝经后发生卒绝经后发生卒中的风险越大中的风险越大资料来源：2010中国卫生统计年鉴中国卫生统计年
9、鉴 围绝经期是月经紊乱、血管舒缩症状、神经精神症状围绝经期是月经紊乱、血管舒缩症状、神经精神症状等发生最严重的时期等发生最严重的时期预防老年女性慢性疾病如骨质疏松症、心脑血管疾病预防老年女性慢性疾病如骨质疏松症、心脑血管疾病和老年痴呆的关键时期和老年痴呆的关键时期围绝经期围绝经期 绝经过渡期绝经过渡期 绝经后期绝经后期绝经前的这段时间开始（即绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。绝经后的第一年。围绝经期开始的标志：围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改变发生两次月经周期长度改变（与以前月经
10、周期长度相比（与以前月经周期长度相比7天）天）项目项目可操作性可操作性特点特点月经改变月经改变最易被发现，客观的，易衡量，实用性强最易被发现，客观的，易衡量，实用性强目前国际上多采用以月经的改变作为起点及目前国际上多采用以月经的改变作为起点及分期的标志分期的标志更年期症状更年期症状多为主观感受且变化不定多为主观感受且变化不定激素改变激素改变波动太大，人群间差异大，同一个体不同时波动太大，人群间差异大，同一个体不同时间也变化较大间也变化较大 4040岁以上岁以上 10个月之内发生个月之内发生相邻相邻Lancet Neurol. 2012 Jan;11(1):82-91. 时间窗：尽早启动，更多获
11、益、更低风险；建议60岁或绝经10年内启动把握绝经激素治疗把握绝经激素治疗“时间窗时间窗”Climacteric. 2013;16:316337.+绝经激素治疗是维持围绝经期和绝经后妇女健康总体策绝经激素治疗是维持围绝经期和绝经后妇女健康总体策略中的一部分，如同关于饮食、运动、吸烟和饮酒等生略中的一部分，如同关于饮食、运动、吸烟和饮酒等生活方式的推荐。活方式的推荐。 CLIMACTERIC 2013;16:316337绝经健康总体策略绝经健康总体策略饮食饮食运动运动戒烟戒烟限酒限酒等等HRT北美绝经协会2012 国际绝经协会2013 美国临床内分泌学会2011 中华医学会2009 国内外指南共
12、识推荐：绝经激素治疗是缓解绝经相关症状最有效的疗法Climacteric 2013;16:316337. Climacteric 2013;16:203204. Menopause. 2012 Mar;19(3):257-71.AACE Menopause Guidelines, Endocr Prant.2011;17(Suppl 6). 绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南(2009版)并且已得到全球认可！ MHT是维持围绝经期和绝经后妇女健康总体策略的一部分，如同关于饮食、运动、吸烟和饮酒等生活方式的推荐 激素补充治疗（HRT）可以有效缓解绝经症状，在绝经早期（治疗“窗口期”）使
13、用，可以在一定程度上预防老年慢性疾病的发生全身激素疗法(HT)，单独雌激素或联合孕激素，是绝经期相关血管舒缩症状最有效的治疗。美国妇产科医师学会美国妇产科医师学会ACOG当绝经期相关血管舒缩症状影响生活质量时，激素疗法(HT)是首选和一个更有利的获益/风险比治疗。西班牙西班牙绝经协会绝经协会IMS中国指南中国指南2012版版中华妇产科杂志. 2013;48(10):795-799. Climacteric.2013;16:316337.Obstetrics & Gynecology. 2014;123:202-216. Maturitas.2013;74:283290. J Gen Inter
14、n Med 2004; 19: 791-804.改善症状VTE卒中乳腺癌可以 恰当、有效预防1.单雌: 冠心病 ；死亡率 2. 雌+孕：冠心病；死亡率 1. 60岁，绝对风险属罕见 2.经皮用风险更小 1.因素复杂，与MHT相关风险很小 2.与加孕激素和用药时间长有关 3.乳腺癌是MHT禁忌 最有效的治疗方法骨质疏松冠心病60岁或绝经10年内60岁或绝经10年内=7天）天）停经间隔停经间隔=60天天 支持指标支持指标内分泌内分泌FSHAMH抑制素抑制素-B 低低低低 可变可变*低低低低 可变可变低低低低 25IU/L25IU/L* * *低低低低可变可变低低低低 稳定稳定极低极低极低极低 窦卵
15、泡数窦卵泡数 少数少数少数少数少数少数少数少数极少数极少数极少数极少数 描述性特征描述性特征症状症状 血管舒缩血管舒缩症状可能症状可能血管舒缩症状很可能血管舒缩症状很可能 泌尿生殖道泌尿生殖道萎缩症状增萎缩症状增加加Harlow et al.Climacteric. 2012 Apr;15(2):105-14序贯 HRT(2mg-1mg dose)连续联合HRT(1mg-0.5 mg dose)月经初潮末次月经 0*在周期第2-5天取血 *依据现用的国际标准估算的预期水平 升高月经周期是主要参考指标女性绝经期不同阶段所需雌激素治疗剂量不同激素治疗剂量与治疗目标一致MHT的剂量和治疗期限应该与治
16、疗目标（如症状缓解）一致（GC）国际绝经协会（IMS）2013 版绝经相关绝经相关HT方案的选择方案的选择健康指导健康指导已子宫切除单纯应用雌激素局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药规律运动与运动建议保持正常的体重健康饮食钙和维生素D补充戒烟，控制饮酒增加社交和脑力活动子宫完整者围绝经期绝经一年以上单用孕单用孕激素激素/健康指健康指导导雌孕激素序贯绝经相关症状影响生活质量雌孕激素连续联合绝经相关症状尚未影响生活质量绝经相关症状影响生活质量有HRT适应证中华妇产科杂志,2013,48(2):155单用孕激素单用孕激素绝经相关绝经相关HT方案的选择方案的选择健康指导健康指导已子宫
17、切除单纯应用雌激素局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药规律运动与运动建议保持正常的体重健康饮食钙和维生素D补充戒烟，控制饮酒增加社交和脑力活动子宫完整者围绝经期绝经一年以上单用孕激素/健康指导雌孕雌孕激素激素序贯序贯绝经相关症状影响生活质量雌孕激素连续联合绝经相关症状尚未影响生活质量绝经相关症状影响生活质量有HRT适应证中华妇产科杂志,2013,48(2):155通常kupperman评分中任何一项达到2分即影响到患者的生活质量，即症状严重当当患者月经紊乱的同时伴随绝经相关症状并影响患者月经紊乱的同时伴随绝经相关症状并影响生命质量时，生命质量时，推荐推荐使用使用雌孕激素雌孕激
18、素序贯序贯治疗治疗，既能恢复规律月经，又能有效缓，既能恢复规律月经，又能有效缓解绝经相关解绝经相关症状症状中华医学会妇产科学分会绝经学组中华医学会妇产科学分会绝经学组. 绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程. 中中华妇产科学杂志华妇产科学杂志. 2013;2(48):155-158.克龄蒙的配方 11片白片，每片含戊酸雌二醇2mg 10片浅橙红色片，每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg克龄蒙的周期序贯治疗方案 治疗可以从任何一天开始，每日一片，无间断的服用21天：11片白片，10片浅橙红色片 本包装服完后，是为期7天的治疗中断期 治疗中断期内，可能发生撤退
19、性出血相当于女相当于女性绝经前性绝经前早卵泡期早卵泡期水平水平 有证据表明，如果在绝经早期使用MHT治疗，会对心血管有保护作用 年龄在年龄在60岁以下岁以下的的健康健康女性不必过度担心女性不必过度担心MHT在治疗在治疗适应症情况下的安全性问题，在绝经的最初几年内启动适应症情况下的安全性问题，在绝经的最初几年内启动和应用和应用MHT风险很少风险很少国际绝经协会（IMS）2013 版Climacteric 2013;16:316337绝经相关绝经相关HT方案的选择方案的选择健康指导健康指导已子宫切除单纯应用雌激素局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药规律运动与运动建议保持正常的体重
20、健康饮食钙和维生素D补充戒烟，控制饮酒增加社交和脑力活动子宫完整者围绝经期绝经一年以上单用孕激素/健康指导雌孕激素序贯绝经相关症状影响生活质量雌孕激素雌孕激素连续连续联合联合或替勃龙或替勃龙绝经相关症状尚未影响生活质量绝经相关症状影响生活质量有HRT适应证中华妇产科杂志,2013,48(2):15548雌二醇屈螺酮片雌二醇屈螺酮片 含有含有1mg雌二醇雌二醇 + 2 mg屈螺屈螺酮的酮的连续联合雌连续联合雌孕激素治疗孕激素治疗产品产品*屈螺酮屈螺酮雌二醇雌二醇1/2 H2O*在美国注册上市的为1mg雌二醇 + 0.5mg屈螺酮Notelovitz et al., OG 2000; 95: 72
21、6* p 0.05，与安慰剂相比具有显著差异01020304050607080Placebo0.25mg E0.5mg E1mg E2mg E平均潮热次数/周*0145678910111232周期周期Schrmann R et al. Climacteric 2004; 7: 189-196*P0.001*010203040506070BL 123456789 10 11 12 13 14 15 16Placebo (n=46)E2/DRSP (n=38)平均潮热次数/周Expert Opin Pharmacother. 2007;8(7):989-999Climacteric. 2007;1
22、0(3):181-94Climacteric. 2007;10(Suppl 1):11-18 Expert Opin Pharmacother. 2007;8(7):989-999u 快速缓解绝经症状快速缓解绝经症状 全面提高生活质量全面提高生活质量u 全面改善骨密度全面改善骨密度 预防骨丢失预防骨丢失u 耐受性更好耐受性更好更好地维持闭经状更好地维持闭经状显著控制绝经后体重增加显著控制绝经后体重增加u 安全性更高安全性更高有效保护绝经后有效保护绝经后子宫内膜子宫内膜不增加乳腺癌风险不增加乳腺癌风险u有效降低心血管病风险有效降低心血管病风险改善血脂改善血脂改善血压状态改善血压状态防止体脂向心分
23、布防止体脂向心分布安今益片安今益片Collins R. Lancet 1990;335:827MacMahon S. J Hypertens Suppl 1996;14:S39-S46收缩压 BP 10-12 mmHg舒张压 BP 5-6 mmHg中风 40%冠心病 25%绝经相关绝经相关HT方案的选择方案的选择健康指导健康指导已子宫切除单纯应用单纯应用雌激素雌激素局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药规律运动与运动建议保持正常的体重健康饮食钙和维生素D补充戒烟，控制饮酒增加社交和脑力活动子宫完整者围绝经期绝经一年以上单用孕激素/健康指导雌孕激素序贯绝经相关症状影响生活质量雌孕
24、激素连续联合或替勃龙绝经相关症状尚未影响生活质量绝经相关症状影响生活质量有HRT适应证中华妇产科杂志,2013,48(2):155口服补佳乐口服补佳乐皮贴康美华皮贴康美华p周期序贯法配方更接近女性自然生理周期的激素变化过程，可以建立人工周期的同时缓解绝经相关症状。p所有雌孕激素序贯治疗都能有效缓解绝经相关症状，有效预防与绝经相关的骨丢失，减少骨质疏松相关骨折的风险p在缓解绝经相关症状方面，周期序贯与连续序贯方案同样有效p雌激素剂量的选择可依据患者的绝经相关症状程度和使用过程中的有效性反应，酌情选择2mg或1mg雌激素剂量中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.+关注围绝经期女性，预防绝经后健康问题+识别围绝经期起点，抓住窗口期进行围绝经期激素治疗，更多获益更低风险+根据不同时期采用不同激素治疗方案，提高女性生活质量
