1、凡婚后未避孕，有正常性生活凡婚后未避孕，有正常性生活, , 同居年而未曾受孕者，称不孕症同居年而未曾受孕者，称不孕症（WHOWHO是是1 1年）年）原发：从未妊娠原发：从未妊娠 继发：曾怀孕过而后未避孕年未孕继发：曾怀孕过而后未避孕年未孕绝对：无法治愈绝对：无法治愈( (解剖生理缺陷解剖生理缺陷) ) 相对：治疗后可妊娠相对：治疗后可妊娠 我国发生率：我国发生率：7-10%7-10%（一）女性不孕因素（一）女性不孕因素 1.1.输卵管因素输卵管因素 最常见的因素最常见的因素 2.2.卵巢因素卵巢因素 排卵因素，内分泌因素排卵因素，内分泌因素 无排卵是最严重的原因无排卵是最严重的原因引起卵巢功能
2、紊乱导致持续不排卵的因素：引起卵巢功能紊乱导致持续不排卵的因素：卵巢病变卵巢病变下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴功能紊乱卵巢轴功能紊乱全身性因素全身性因素 3.3.子宫因素子宫因素 子宫先天性畸形及子宫粘膜下肌瘤，子宫先天性畸形及子宫粘膜下肌瘤，子宫内膜分泌反应不良、子宫内膜炎等影子宫内膜分泌反应不良、子宫内膜炎等影响精子通过。响精子通过。4.4.宫颈因素宫颈因素 宫颈管狭窄或先天性宫颈发育异常、宫颈管狭窄或先天性宫颈发育异常、宫颈炎。宫颈炎。5.5.阴道因素阴道因素 先天性的无阴道和阴道损伤后可影响性先天性的无阴道和阴道损伤后可影响性交并阻碍精子进入、严重的阴道炎交并阻碍精子进入、严重
3、的阴道炎。（三）男女双方因素（三）男女双方因素1.1.缺乏性生活基本知识：不正确的性生活缺乏性生活基本知识：不正确的性生活2. 2. 精神因素：过分期盼所致心理障碍；抑郁精神因素：过分期盼所致心理障碍；抑郁状态状态3.3.免疫因素：免疫因素：同种免疫：精子，精浆，受孕卵抗体同种免疫：精子，精浆，受孕卵抗体自身免疫：自身透明带抗体自身免疫：自身透明带抗体【处理原则】【处理原则】（一）病史（一）病史 从家庭，社会，性生殖等方面全面评估现病史和从家庭，社会，性生殖等方面全面评估现病史和既往史。既往史。1.1.女方病史：年龄，生长发育史，生育史，生活及女方病史：年龄，生长发育史，生育史，生活及性生活史
4、，其他病史及既往史。重点是月经情况性生活史，其他病史及既往史。重点是月经情况（初潮年龄、经期、周期、经量、伴随月经来潮（初潮年龄、经期、周期、经量、伴随月经来潮的异常症状），生殖器官炎症史（盆腔炎，宫颈的异常症状），生殖器官炎症史（盆腔炎，宫颈炎，阴道炎），慢性疾病史，流产分娩情况。炎，阴道炎），慢性疾病史，流产分娩情况。 2.男方病史：有无影响生育的疾病，外伤手男方病史：有无影响生育的疾病，外伤手术史（疝修补术，输精管切除术），生殖术史（疝修补术，输精管切除术），生殖器官感染史（睾丸炎，腮腺炎，前列腺器官感染史（睾丸炎，腮腺炎，前列腺炎），个人生活习惯嗜好，工作生活环境，炎），个人生活习惯嗜
5、好，工作生活环境，性生活情况，有无性交困难。性生活情况，有无性交困难。3.双方相关资料：双方相关资料：双方结婚年龄、婚育史、双方结婚年龄、婚育史、是否两地分居、性生活情况（性交频率姿是否两地分居、性生活情况（性交频率姿势）、是否避孕（方法及时间），烟酒嗜势）、是否避孕（方法及时间），烟酒嗜好。好。（二）身体评估（二）身体评估1.男方检查：全身检查男方检查：全身检查+外生殖器检查外生殖器检查精液检查：精液检查：精液量：精液量：2-6ml PH:7.0-7.82-6ml PH:7.0-7.8精子总数精子总数80008000万万/ml/ml，活动数，活动数50%50%，异常，异常精子精子20% ，液
6、化时间，液化时间5-30分钟分钟（二）身体评估（二）身体评估2. 2.女方检查女方检查：全身检查：全身检查+ +内外生殖器检查内外生殖器检查1 1）卵巢功能检查：排卵；激素情况）卵巢功能检查：排卵；激素情况2 2）输卵管功能检查：通液，造影，超声）输卵管功能检查：通液，造影，超声3 3）宫腔镜检查）宫腔镜检查4 4）腹腔镜检查）腹腔镜检查5 5）性交后精子穿透力试验：性交后）性交后精子穿透力试验：性交后2-82-8小时小时内内6 6）免疫检查）免疫检查（三）心理社会评估（三）心理社会评估1.心理影响（震惊；否认；愤怒；内疚；心理影响（震惊；否认；愤怒；内疚；孤独；悲伤；解脱）孤独；悲伤；解脱）
7、（沮丧、易激怒、嫉妒、负罪、失落感）（沮丧、易激怒、嫉妒、负罪、失落感）2.生理影响：检查，服药，手术生理影响：检查，服药，手术3.社会和宗教影响：传种接代社会和宗教影响：传种接代4.经济影响：花费巨大经济影响：花费巨大一、知识缺乏一、知识缺乏 缺乏解剖知识和性生殖常识生缺乏解剖知识和性生殖常识生二、长期自尊低下二、长期自尊低下 繁杂的检查，无效的治疗效果繁杂的检查，无效的治疗效果三、社交孤立三、社交孤立 缺乏家人的支持，不愿与其他人沟通缺乏家人的支持，不愿与其他人沟通1.1.妇女可以表达对不孕的感受，评价其治疗妇女可以表达对不孕的感受，评价其治疗 效果效果2.2.妇女能够寻找自我控制的方法妇
8、女能够寻找自我控制的方法3.3.妇女可以正确评价自我能力妇女可以正确评价自我能力1.1.向妇女解释诊断性检查可能引起的不适向妇女解释诊断性检查可能引起的不适 HSGHSG；腹腔镜；子宫内膜异位症活检；腹腔镜；子宫内膜异位症活检2.2.指导妇女用药，告知药物的副作用指导妇女用药，告知药物的副作用 克罗米芬；克罗米芬；HCG HCG 促排卵药常见的副作用：月经期间一侧疼痛，卵巢促排卵药常见的副作用：月经期间一侧疼痛，卵巢囊肿，血管收缩征兆（潮热）。囊肿，血管收缩征兆（潮热）。少见的副作用：乏力，头昏，抑郁，恶心呕吐，食少见的副作用：乏力，头昏，抑郁，恶心呕吐，食欲增加，体重增加，风疹皮疹，过敏性皮
9、炎，欲增加，体重增加，风疹皮疹，过敏性皮炎，复视畏光，视力下降，多胎妊娠，自然流产，复视畏光，视力下降，多胎妊娠，自然流产，乳房不适，可逆性脱发，乳房不适，可逆性脱发，OHSSOHSS等等 2. 2.指导妇女用药，告知药物的副作用指导妇女用药，告知药物的副作用护理措施：护理措施： 1 1）教会妇女在月经周期的正确服用时间）教会妇女在月经周期的正确服用时间 2 2）说明药物的副作用）说明药物的副作用 潮热，恶心呕吐，潮热，恶心呕吐，头痛头痛 3 3）提醒妇女报告药物的副反应）提醒妇女报告药物的副反应 4 4）指导妇女在发生妊娠后立即停药）指导妇女在发生妊娠后立即停药3.3.注重心理支持注重心理支
10、持教会妇女进行放松，如瑜珈，认知调整，教会妇女进行放松，如瑜珈，认知调整，表达情绪的方式方法，锻炼等。表达情绪的方式方法，锻炼等。治疗措施不佳时，可以选择停止；或继续；治疗措施不佳时，可以选择停止；或继续；或人工辅助生殖技术。或人工辅助生殖技术。要尊重不孕夫妇的最后选择。要尊重不孕夫妇的最后选择。. .教会妇女提高妊娠率的技巧教会妇女提高妊娠率的技巧）治疗合并症，保持健康状态）治疗合并症，保持健康状态戒烟酒，加强营养，增强体质。戒烟酒，加强营养，增强体质。）与伴侣进行沟通谈论自己的希望和感受）与伴侣进行沟通谈论自己的希望和感受）不要把性生活单纯看作为了妊娠而进行）不要把性生活单纯看作为了妊娠而
11、进行）在性交前）在性交前、中中、后不能使用阴道润滑剂或进后不能使用阴道润滑剂或进行阴道灌洗。行阴道灌洗。）不要在性交后立即如厕）不要在性交后立即如厕卧床，抬高臀部分钟卧床，抬高臀部分钟）选择适当的性交日期排卵期性交次数增加）选择适当的性交日期排卵期性交次数增加. .与不孕妇女一起讨论影响决策的因素与不孕妇女一起讨论影响决策的因素影响因素：影响因素：）社会文化宗教信仰因素）社会文化宗教信仰因素）治疗的困难程度：困难性，危险性）治疗的困难程度：困难性，危险性（手术并发症，麻醉意外），不适感，（手术并发症，麻醉意外），不适感，）成功的可能性）成功的可能性 4 4）经济问题：）经济问题： 昂贵，长久昂
12、贵，长久6.6.帮助夫妇进行交流帮助夫妇进行交流 倾听，鼓励妇女表达自己的感受。倾听，鼓励妇女表达自己的感受。7.7.帮助妇女分析和比较几种人工辅助生殖技帮助妇女分析和比较几种人工辅助生殖技术（术（ARTART） 异位妊娠；多胎妊娠；流产，早产可能异位妊娠；多胎妊娠；流产，早产可能8.8.提示不孕症治疗的结果提示不孕症治疗的结果 1 1）治疗成功，发生妊娠。）治疗成功，发生妊娠。 2 2）治疗失败，妊娠丧失。）治疗失败，妊娠丧失。 3 3）治疗失败，停止治疗。）治疗失败，停止治疗。1.1.不孕夫妇获得了正确的有关不孕的信息不孕夫妇获得了正确的有关不孕的信息2. 2.不孕夫妇显示出具有良性应对不
13、孕症的态不孕夫妇显示出具有良性应对不孕症的态度度3.3.妇女能表达出自己对不孕的感受，包括正妇女能表达出自己对不孕的感受，包括正性和负性性和负性辅助生殖技术（ART） 以治疗不孕夫妇达到生育的目的，是生育调节的主要组成部分。辅助生殖技术（ART）包括：人工受精(AI),体外受精（IVF），胚胎移植（ET）,胚子输卵管移植（GIFT）（一）人工受精(AI)定义：用器械将精液注入宫颈或宫腔内取代 性交使女性妊娠的方法。按精液来源分类1）丈夫精液人工受精（AIH）2）供精者精液人工受精（AID）3）混合精液人工受精（AIM）人工受精人工受精AI1.人工受精适应证（1）丈夫精液人工受精（AIH）适应证
14、： 男方性功能障碍和女方先天性或后天性 生殖道畸形以及宫颈性不孕。男方性功能障碍：阳痿，早泄，逆行射精，尿道下裂，性交后试验异常经治疗仍无显效，但精液正常或轻度异常。宫颈性不孕：宫颈管狭窄，宫颈粘液异常，抗精子抗体阳性。人工受精人工受精AI（2）供精者精液人工受精（AID）适应征： a严重的精液量减少：1ml b低精子计数： 2千万ml c精子活力低下： 50% d遗传性疾病；免疫性疾病（3）混合精液人工受精（AIM）适应征： 丈夫少精症或精子质量差人工受精人工受精AI2.人工受精禁忌症：1）严重全身性疾病或传染性疾病2）严重生殖器发育不全或畸形3）严重宫颈糜烂4）输卵管梗阻5）无排卵人工受精
15、人工受精AI3.人工受精的主要步骤（1）收集及处理精液（2）促进排卵或预测自然排卵的规律： 药物促进排卵 测排卵：月经周期史；BBT;宫颈粘液改 变；超声；测E2, LH（3）选择人工受精时间：排卵前后3天内，各一次（4）方法：注入宫腔内人工受精人工受精AI4.供精者的管理（1）供精者选择： a智商高，身体素质好，已婚已育青壮年 自愿者。 b无遗传性疾病及家属史 c供受精双方互不认识 d供受精双方血型最好相同 e供精者外貌与受方夫妇相似辅助生殖技术辅助生殖技术(ART)(二)体外受精（IVF）与胚胎移植（ET） (试管婴儿)体外受精（IVF）:从妇女体内取出卵子放入试管内培养一个阶段与精子受精
16、后，发育成早期胚泡。胚胎移植（ET）：将胚泡移植到妇女宫腔内使其着床发育成胎儿。体外受精（体外受精（IVF）与胚胎移植（）与胚胎移植（ET）1.适应症：（1）输卵管堵塞性不孕症（2）原因不明的不孕症（3）子宫内膜异位经治疗长期不孕者（4）输卵管结扎后子女发生意外，或输卵管 吻合术失败者。（5）多囊卵巢综合症经保守治疗长期不孕者。（6）其他:免疫因素不孕，男性因素不孕体外受精（体外受精（IVF）与胚胎移植（）与胚胎移植（ET）2.术前准备 病史；月经史；妇科检查；BBT；性激素测定；抗体测定；男方精液检测；男女染色体检查；肝肾功能；血尿常规等。体外受精（体外受精（IVF）与胚胎移植（）与胚胎移植
17、（ET）3.体外受精（IVF）与胚胎移植（ET）主要步骤（1）促进和监测卵泡发育： 药物；B超；E2 LH（2）取卵（3）体外受精： 培养液（4）胚胎移植： 早期胚胎（2-8个细胞）（5）移植后处理 ： 卧床24小时，限制活动3-4天， 黄体酮保胎，移植后14天测定HCG。 辅助生殖技术辅助生殖技术(ART)（三）配子输卵管内移植（GIFT） 直接将卵母细胞和洗涤后的精子移植到输卵管壶腹部的一种助孕技术。1.适应证（1）原因不明的不孕症 （2）男性不孕 少精；弱精 （3）免疫性不孕 （4）子宫内膜异位 药物，手术失败 （5）其他：宫腔异常；宫颈不孕； 不排卵配子输卵管内移植（配子输卵管内移植（
18、GIFT）2.配子输卵管内移植（GIFT）步骤（1）诱发超排卵（2）监测卵泡（3）处理精子（4）采卵（5）移植配子配子输卵管内移植（配子输卵管内移植（GIFT）3.配子输卵管内移植（GIFT）优缺点（1）优点：输卵管是受精最佳自然环境，精子卵子受外界有害因素影响最小。（2）缺点：只适用于至少有一条正常输卵管的妇女，以及无法确定失败原因；卵子受精和胚胎发育情况不明；移植配子时需要全身麻醉或用腹腔镜；花费昂贵。配子输卵管内移植（配子输卵管内移植（GIFT）4.IVF与GIFT选择：IVF是主要和初步选择有一条正常输卵管的妇女，两者皆可。IVF已经证实是受精但仍为受孕，可用GIFT辅助生殖技术辅助生
19、殖技术(ART)（四）宫腔内配子移植（GIUT） 将精子和卵子取出体外后不进行体外受精，而直接将一定数量精子和卵子移植入受方宫腔内从而是妇女受孕一种助孕技术。1.适应症：双侧输卵管阻塞或功能丧失。2.步骤：促超排卵；监测卵泡发育；收集卵子；处理精液；移植配子；卧床限制活动；黄体酮保胎。辅助生殖技术辅助生殖技术(ART)（五）供胚移植 用体外受精（IVF）与胚胎移植（ET）中多余的新鲜胚胎或活冻存胚胎移植。适应症：卵巢功能不良；严重遗传病妇女。辅助生殖技术辅助生殖技术(ART)常见并发症1.卵巢过度刺激征（OHSS）是一种由于诱发超排卵所引起的医源性并发症。OHSS临床表现：轻度OHSS：表现为
20、体重增加、口渴、腹部不适、下腹稍肿胀、轻度恶心及呕吐等。体格检查无失水及腹部阳性体征，B超示卵巢增大(直径达到5cm)，有多个黄体，可见腹腔少量积液。 常见并发症常见并发症重度OHSS ：恶心呕吐，腹胀加重，腹痛、呼吸急促，有液体丢失及电解质平衡失调表现。体检可见腹部膨隆腹肌紧张，腹水征为阳性，可扪及肿大的卵巢。B超示卵巢囊性肿大(10cm)和中等量腹腔积液，极重症病例可因大量腹水、胸水、心包积液而发生急性呼窘迫综合症，也可并发肝、肾衰竭和血栓形成等并发症。 中度OHSS：介于上面两种之间。常见并发症常见并发症n2.卵巢反应不足 与OHSS相反n3.多胎妊娠n4.自然流产： IVF-ET流产率25-30%n5.卵巢或乳腺肿瘤 高雌激素护理要点护理要点1.详细询问病史和表现 2.遵医嘱采取治疗措施 中重度OHSS住院治疗3.积极采取预防措施（1）预防OHSS（2）预防卵巢反应不足（3）预防自然流产
