1、急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎purulent meningitis一、概述一、概述（basic facts)basic facts)临床表现临床表现由化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分累积脑实质。由化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分累积脑实质。定义定义急性发热急性发热惊厥惊厥意识障碍意识障碍颅内压增高颅内压增高脑膜刺激征脑膜刺激征脑脊液脓性改变脑脊液脓性改变疫苗接种疫苗接种/ /诊治水平提高，本病发病率和病死率明显下降。诊治水平提高，本病发病率和病死率明显下降。2岁以内发病者约占75%，是婴幼儿期间常见的中枢神经系统感染性疾病二、病原学病原学(Etiology)(Etiology)我国：我国：2/
2、32/3化脑患儿是由脑膜炎双球菌、肺炎链化脑患儿是由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌引起。球菌、流感嗜血杆菌引起。欧美：流感杆菌比例高欧美：流感杆菌比例高社会菌群差异社会菌群差异, ,人人群免疫状态不同群免疫状态不同不同年龄不同病原菌不同年龄不同病原菌新生儿及出生新生儿及出生2-32-3个月以内的婴幼儿：个月以内的婴幼儿： 大肠杆菌、大肠杆菌、B B组溶血性链球菌和葡萄球菌最常见组溶血性链球菌和葡萄球菌最常见3-53-5岁患儿：岁患儿： 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌常见流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌常见5 5岁以上：岁以上： 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌多见脑膜炎双球菌、肺
3、炎链球菌多见脑膜炎球菌脑膜炎球菌 脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，革兰氏染色阴性，肾形 ,能产生毒力较强的内毒素. 该菌营养要求较高，用血液琼脂或巧克力培养基，在37、含5-10%CO2、pH7.4环境中易生长.专性需氧菌 . 该菌仅存在于人体，可从鼻咽部、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体.脑膜炎球菌脑膜炎球菌 脑脊液脑脊液肺炎球菌肺炎球菌 肺炎链球菌是引起肺炎等疾病的链球菌属细菌。呈圆形，在痰和脓液中常形成短链状，无鞭毛，革兰氏染色阳性，在人和动物体内可产生荚膜。 本菌营养要求较高，需在含血液或血清的培养基中生长。在固体培养基上形成小圆形、隆起、表面光滑、湿润的菌落。 肺炎链球菌可以在510%的健康
4、成人及2040%孩童的鼻咽内发现。取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌 特殊人群中致病菌：特殊人群中致病菌： 新生儿新生儿 3月月 1岁岁IgM 0 50% 70%IgG 60%70% （母供）（母供）最低最低 60%原发或继发性免疫缺陷的患儿更易感染化脑。原发或继发性免疫缺陷的患儿更易感染化脑。流行病学（流行病学（ Epidemiology Epidemiology）由脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜炎呈流行性。由脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜炎呈流行性。在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌。流
5、感杆菌。不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同，也存在明显的地不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同，也存在明显的地理差异。理差异。 传染源传染源 是带菌者和病人。病人从潜伏期末开始至发病10天内具有传染性。传播途径传播途径 病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从呼吸道传播。密切接触如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对2岁以下婴儿传播本病有重要意义。人群易感性人群易感性 任何年龄均可发病，6个月至2岁发病率最高. 流行特征 从年前11月份开始，次年3、4月份达高峰，5月份开始下降。其他季节有少数散发。由于人群免疫力下降，易感者的积累，以往通常每3-5年出现一次小流行，8-10年出现一次大流行。0.5-
6、2岁发病率最高，1岁以占1/22/3；男女发病率大致相等。15岁以下发病者占总发病率的一半以上。感染类型 带菌者60-70%，败血症型25%，上呼吸道炎7%，典型流脑1%年龄越小，发病率越高；3个月幼婴及新生儿临床表现不典型。入侵途径血源性（绝大多数）血源性（绝大多数） 邻近感染扩散（副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、邻近感染扩散（副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤）颅脑外伤） 异常通道直接入侵异常通道直接入侵: :经先天发育畸形的薄弱处经先天发育畸形的薄弱处（皮肤窦道、脊膜膨出等）或外科手术、腰（皮肤窦道、脊膜膨出等）或外科手术、腰穿穿发病原理发病原理 Pathogenosis病原菌鼻咽部消灭/带菌
7、上感/侵入血行休克型脑型混合性呼吸道毒力毒力免疫力免疫力败血症微循环障碍全身各器官化脑内膜炎肺炎关节炎爆发型皮肤脑膜炎产生需要四个环节脑膜炎产生需要四个环节上呼吸道或皮肤等处的化脑上呼吸道或皮肤等处的化脑菌感染菌感染致病菌由局部感染灶进入血致病菌由局部感染灶进入血循环产生菌血症或败血症循环产生菌血症或败血症致病菌随血循环通过血脑屏致病菌随血循环通过血脑屏障到达脑膜障到达脑膜在蛛网膜和软脑膜处大量繁在蛛网膜和软脑膜处大量繁殖引起炎症性病变殖引起炎症性病变脑膜结构图脑膜结构图侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三第三脑室脑室中中 脑脑导水管导水管第四第四脑室脑室正中孔正中孔侧侧 孔孔蛛网膜蛛网膜下下 腔腔脉
8、络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒蛛网膜粒静脉窦静脉窦静脉静脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉软脑膜及蛛网膜软脑膜及蛛网膜病变部位病变部位蛛网膜下腔增宽，充满浆液脓性分泌物蛛网膜下腔增宽，充满浆液脓性分泌物脑膜表面血管极度充血，有炎性改变脑膜表面血管极度充血，有炎性改变脑膜为主的炎症病理：脑膜为主的炎症病理：v 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；v 弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿; ;v 闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎并发症及后遗症的病理学：v 硬膜下积液（积脓）v 脑积水：（交通性或非交通性）v 脑室膜炎v 各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）大脑表面
9、蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩, ,影响脑脊液的吸收影响脑脊液的吸收 交通性脑积水交通性脑积水梗阻性梗阻性脑积水脑积水稠厚的脓块或粘连稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔闭塞马、路氏孔及大脑导水管及大脑导水管 梗阻性脑积水梗阻性脑积水交通性交通性脑积水脑积水颅神经颅神经 受损受损感染波及周围的颅神经感染波及周围的颅神经或颅压或颅压 , ,颅神经受压坏死颅神经受压坏死颅颅NN功能功能改变改变脑室膜炎脑室膜炎感染累及脑室内膜感染累及脑室内膜硬膜下积硬膜下积液、积脓液、积脓少量：吸收少量：吸收大量：形成包膜大量：形成包膜 压迫脑组织而萎缩压迫脑组织而萎缩硬膜下积液硬膜下积液
10、（积脓）；（积脓）；脑积水：脑积水： 非交通性，非交通性， 交通性交通性脑室膜炎脑室膜炎各种神经功各种神经功 能障碍能障碍临床表现临床表现(clinical manifestation)(clinical manifestation)临床表现很大程度上取决患儿的年龄临床表现很大程度上取决患儿的年龄年长儿：表现较典型年长儿：表现较典型小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型感染感染颅压高颅压高脑膜刺激症脑膜刺激症头痛喷射性呕吐高热头痛精神萎靡疲乏无力出血点、瘀斑颈项强直Kernig征阳性Brudzinski征阳性20-30%伴有惊厥，常伴有意识障碍（嗜睡、模糊、谵妄、昏迷）年
11、长儿：年长儿： 起病起病急急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡，高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡病初一般神志清病初一般神志清病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激症病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激症严重者严重者24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直、角弓小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直、角弓反张反张脑水肿进一步加重形成脑疝脑水肿进一步加重形成脑疝 婴幼儿婴幼儿： 起病起病急缓不一急缓不一，前囟未闭，前囟未闭，颅高压出现晚颅高压出现晚 常有前驱症状（吐、泻、轻咳）常有前驱症状（吐、泻、轻咳） 嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖，二嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖，二眼凝视、有时用手
12、打头，眼凝视、有时用手打头，多数患儿可检得脑膜刺激症多数患儿可检得脑膜刺激症诊断诊断(Diagnosis)(Diagnosis) 确诊在于脑脊液的改变确诊在于脑脊液的改变化脑的预后与早期诊断密切相关化脑的预后与早期诊断密切相关考虑应做腰穿的几种临床情况：考虑应做腰穿的几种临床情况： 1.1.发热伴发热伴NSNS症状症状 2.2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等 3.3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、 前囟饱满前囟饱满实验室检查实验室检查(Laboratory diagnosis)(Laboratory diagn
13、osis) （一）（一）CSFCSF的送检的送检外观混浊外观混浊甚至脓性甚至脓性细胞数：细胞数：数百数百- -数万数万X10X106 6/L/L多核为主多核为主常规常规糖糖 氯化物氯化物 蛋白蛋白 常常400mg400mg生化生化LDHLDH常常100100u u/dl/dl涂片培养涂片培养找病原菌找病原菌特异性抗原检测压力增高压力增高（二）血液检查：（二）血液检查： 周围血象：周围血象： WBCWBC ，中性核比例增多，中性核比例增多 血培养：常阳性，血培养：常阳性，（三）脑电图检查（三）脑电图检查 EEGEEG可有改变，但非特异性可有改变，但非特异性（四）（四）CTCT检查检查 可发现局灶
14、性病变及并发症可发现局灶性病变及并发症（五）其他几种（五）其他几种CSFCSF的检查方法的检查方法 1 1. .肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNFTNF） 化脑（化脑（+ +）病毒脑（）病毒脑（- -） 2.2.磷酸已异构酶（磷酸已异构酶（PHIPHI） 正常正常 6 6 /L /L 化脑化脑 4040 /L/L 3. 3.干扰素（干扰素（IFNIFN） 病毒感染时，病毒感染时，IFNIFN特异性特异性 与不彻底治与不彻底治 疗化脑鉴别疗化脑鉴别 4.4.细胞酸性磷酸酶染色细胞酸性磷酸酶染色 是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑八、八、鉴别诊断鉴
15、别诊断与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等鉴别与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等鉴别九、九、并发症并发症(Complication)(Complication)（一）硬脑膜下积液（一）硬脑膜下积液 积液积液 2ml2ml，蛋白定量，蛋白定量 40mg/dl40mg/dl以上。以上。 以以流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎合并者最多，合并者最多， 其次其次为肺炎球菌脑膜炎为肺炎球菌脑膜炎常在起病后常在起病后7-107-10天发生，一岁以下，发病率天发生，一岁以下，发病率15-45%15-45%其原因与以下因素有关：其原因与以下因素有关：1 1、脑血管壁通透性明显增加、脑血管壁通透性明显增
16、加 2 2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压 有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液：有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液： 脑膜炎脑膜炎呈慢性经过呈慢性经过好转后，又高热好转后，又高热惊厥、呕吐等惊厥、呕吐等前囟持续前囟持续或反复隆起或反复隆起头围进行性增大头围进行性增大或有颅压增高症或有颅压增高症有局灶性有局灶性神经系统体征神经系统体征（二）脑室膜炎（二）脑室膜炎 G G杆菌所致者尤其多见杆菌所致者尤其多见 感染途径：血行播散、脉络膜裂隙直接蔓延、感染途径：血行播散、脉络膜裂隙直接蔓延、 脑脊液逆行扩散脑脊液逆行扩散诊断标准：诊断标准：1 1
17、）脑室液培养（）（确诊）脑室液培养（）（确诊） 2 2）脑室液）脑室液WBCWBC 505010106 6/L/L，多核为主，多核为主 3 3）脑室液糖）脑室液糖 1.6mmol/L1.6mmol/L或蛋白或蛋白 0.4g/L0.4g/L 4 4）脑室液炎性改变较腰穿脑脊液改变明显脑室液炎性改变较腰穿脑脊液改变明显 确诊：确诊：1 1）单独；）单独； 2 2）+ 3+ 3）或）或4 4） （二）脑积水（二）脑积水 多见于多见于肺炎球菌肺炎球菌及及流感杆菌流感杆菌脑膜炎脑膜炎 往往发生于治疗不当或过晚的病人，往往发生于治疗不当或过晚的病人， 多见于新生儿和小婴儿多见于新生儿和小婴儿（三）脑脓肿（
18、三）脑脓肿 以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见 因治疗不彻底或未及时控制感染因治疗不彻底或未及时控制感染在治疗过程中在治疗过程中 如遇如遇病程迁延病程迁延、体温不退体温不退、颅压增颅压增高高或出现或出现局部定位体征局部定位体征 应考虑以上合并症应考虑以上合并症 头颅头颅CT（四）低钠综合症（四）低钠综合症（抗利尿激素异常分泌综合征）（抗利尿激素异常分泌综合征） 因下视丘受累因下视丘受累 抗利尿激素分泌过多抗利尿激素分泌过多 水储留水储留 低钠低钠血症血症 血钠血钠120meq/L120meq/L：食欲减退：食欲减退, ,恶心恶心, ,呕吐呕吐, ,烦躁烦躁 血钠血钠110meq/L110meq/L：昏迷：昏迷, ,惊厥惊厥（五）其它（五）其它 颅神经受累、肢体瘫痪、动脉炎、继发性颅神经受累、肢体瘫痪、动脉炎、继发性EPEP
