1、 第四章 消化系统疾病 第五节 肝性脑病 1、掌握 护理评估、护理措施、健康教育2、理解 主要护理问题3、了解 概述、病因及发病机制又称肝昏迷是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征主要表现：意识障碍、行为失常和昏迷一、概一、概 述述3二、病二、病 因因l最常见的是病毒性肝炎后肝硬化最常见的是病毒性肝炎后肝硬化l 肝衰竭肝衰竭l 原发性肝癌原发性肝癌l 严重胆道感染严重胆道感染l 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝4少见三、三、诱诱 因因l 上消化道大出血上消化道大出血l 高蛋白饮食高蛋白饮食l 大量排钾利尿和放腹水大量排钾利尿和放腹水l 催眠镇静药和麻醉药催眠镇静药和麻
2、醉药l 便秘便秘l 感染感染l 其他：尿毒症、其他：尿毒症、 低血糖、低血糖、 外科手术外科手术5l 根据根据意识障碍程度、神经系统表现意识障碍程度、神经系统表现和和脑电脑电图改变图改变，由轻到重分为由轻到重分为4 4期：期：六、临床表现六、临床表现8一期（前驱期）一期（前驱期）轻度性格改变、行为异常轻度性格改变、行为异常二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、意识错乱、睡眠障碍、行为异常行为异常 三期（昏睡期）三期（昏睡期）昏睡、可以唤醒昏睡、可以唤醒四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒神志完全丧失，不能唤醒l 1 1、血氨：正常人空腹静脉血氨为、血氨：正常人空腹静
3、脉血氨为40-40-70ug/dl70ug/dl，慢性肝性脑病尤其是门体静脉分流，慢性肝性脑病尤其是门体静脉分流性脑病病人多有血氨升高，急性肝性脑病病性脑病病人多有血氨升高，急性肝性脑病病人血氨可以正常。人血氨可以正常。l2、脑电图：（节律变慢），正常人脑电图a波8-13次，肝性脑病病人脑电图节律变慢，二、三期病人每秒4-7次。七、实验室检查七、实验室检查11 3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉）4、心理智能测验：定向力、计算力5、影像学检查：颅脑CT及MRI可发现脑水肿，头颅核磁共振检查中可发现额叶皮质脑萎缩 严重肝病、广泛门体静脉侧支循环严重肝病、广泛门体静脉侧支循环 精神紊乱、昏睡或昏迷
4、、扑翼样震颤精神紊乱、昏睡或昏迷、扑翼样震颤 肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因 明显肝功能损害或血氨增高明显肝功能损害或血氨增高 典型的脑电图改变典型的脑电图改变八、诊断要点八、诊断要点13九、治疗要点九、治疗要点（一）去除肝性脑病发作的诱因（一）去除肝性脑病发作的诱因 控制感染和上消化道出血，清除积血控制感染和上消化道出血，清除积血 避免快速大量排钾利尿、放腹水避免快速大量排钾利尿、放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调 缓解便秘缓解便秘 控制使用麻醉、止痛、安眠等药物控制使用麻醉、止痛、安眠等药物14（二）减少肠内毒物的生成和吸收 （1）饮食：起病数日内禁食蛋白质，以
5、碳水化合物为主，家用必须氨基酸。神清后逐步加用蛋白质至40-60g/d，以植物蛋白最好。 （2）：灌肠或导泻：常用0.9%的氯化钠溶液或弱酸溶液，忌用肥皂水灌肠。可用硫酸镁导泻，但急性门体分流性脑病病人首选66.7%的乳果糖灌肠。 （3）抑制细菌生长：口服抗生素如甲硝唑、新霉素、利福新明等。九、治疗要点九、治疗要点（三）促进有毒物质的代谢（三）促进有毒物质的代谢降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸 鸟氨酸门冬氨酸。支链氨基酸。鸟氨酸门冬氨酸。支链氨基酸。2 2、GABA/BZGABA/BZ复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂3 3、人工肝、人工肝16九、治疗要点九、
6、治疗要点（四）（四） 对症治疗对症治疗 纠正水、电解质和酸碱失衡纠正水、电解质和酸碱失衡 保护脑细胞功能保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 防止脑水肿防止脑水肿17十、常用护理诊断十、常用护理诊断/问题问题l1 1、意识障碍意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。能量代谢和神经传导有关。l 2 2、营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与肝与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。关。 18其他护理诊断 3、活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关 4、照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者
7、缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关（五）护理措施 1、一般护理 （1）休息与体位：绝对卧床休息，专人护理。昏迷者取仰卧位，头偏向一侧，防止舌根后坠阻塞呼吸道。兴奋躁动不安或抽搐的病人需要加用床档，必要时使用保护带，以防坠床。 （2）饮食护理 限制蛋白质，起病数天暂停蛋白质的摄入（、期限制在20g/d以内），神智清楚，逐渐增加蛋白质饮食，但短期内不能增加至40-50g/d。最好给予植物性蛋白，其支链氨基酸多、非吸收纤维多，可减少氨的生成，并有利于氨的清楚 给予高热量饮食，以碳水化合物为主，如米饭、面条等。昏迷病人以鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液提供热量，以减少体内蛋白质的分解。钠限制在250mg/
8、d，水入量为尿量加1000ml。提供丰富的维生素，多吃蔬菜水果，禁用维生素B6，以免影响多巴胺进入脑组织。脂肪会减缓胃的排空，应尽量少用。二、病情观察密切观察肝性脑病的早期征象，如思维意识的改变，监测生命体征及瞳孔的变化。三、对症护理（1）保护脑细胞：对有抽搐、脑水肿的病人，应遵医嘱使用脱水剂，同时注意滴速和尿量。（2）昏迷病人的护理：重要的是保持呼吸道通畅，平卧位，头偏向一侧，吸氧。做好口腔护理，对眼睑闭合不全、角膜外露的病人用0.9%的生理盐水纱布覆盖；尿潴留病人给予导尿；防止静脉血栓形成和肌肉萎缩，可给病人做肢体被动运动。四、用药护理 1、新霉素：使用不超过1个月，以免长期口服导致耳毒性
9、和肾毒性，使用期间应检测肾功能和听力。 2、谷氨酸钠和谷氨酸钾、精氨酸等：降血氨作用至今尚不肯定其疗效，对水电解质和酸碱平衡有较大影响，临床少用。精氨酸不宜与碱性溶液配伍使用，而且滴速不宜过快，以免引起流涎呕吐、面色潮红等反应。 3、乳果糖或乳梨醇通过酸化肠道使产氨减少，但肠内产气较多，可引起腹胀、腹痛、恶心、呕吐及电解质紊乱，应小剂量开始，调节至每日排便2-3次，粪PH为5-6为宜。 4、使用L门冬氨酸和L鸟氨酸应检查肾功能，严重肾衰竭患者禁用。静脉给药应控制滴速，避免恶心、呕吐等消化道不良反应。六、健康指导六、健康指导1 1、疾病知识指导：介绍疾病的相关知识，指导避、疾病知识指导：介绍疾病的相关知识，指导避免各种诱发因素如限制蛋白质摄入，避免感染、免各种诱发因素如限制蛋白质摄入，避免感染、戒烟酒戒烟酒2 2、心理指导：相互沟通，建立良好的护患关系，、心理指导：相互沟通，建立良好的护患关系，给予情感支持，树立信心给予情感支持，树立信心3 3、用药指导：尊医嘱用药，观察疗效、作用、副、用药指导：尊医嘱用药，观察疗效、作用、副作用，定期门诊随访。作用，定期门诊随访。25
