1、结核性脑膜结核性脑膜炎炎 内二内二科（科（57W57W）2014-102014-10查房目的查房目的1、对结核性脑膜炎专业知识达到熟练掌握、对结核性脑膜炎专业知识达到熟练掌握2、了解抗结核药物的种类及特点、了解抗结核药物的种类及特点病例资料病例资料一般资料一般资料: 患者钟琴元，女，患者钟琴元，女，68岁，因发热、岁，因发热、头痛、头晕头痛、头晕20天于天于2014年年9月月28日入院，日入院，诊断为发热、头痛查因收入我科。诊断为发热、头痛查因收入我科。病例资料病例资料入院查体入院查体：T38.1 P80次/分 R20次/分 BP120/70mmhg 体质消瘦，精神较差。阳性检查结果及体征阳性
2、检查结果及体征：胸部胸部ct检查检查：支气管疾患腹部腹部ct检查检查：心包少量积液，左肾囊肿头颅磁共振头颅磁共振：老年脑改变，脑白质变性、脑内缺血灶心电图心电图：窦性心律，T波地平示心肌缺血脑脊液检查：脑脊液检查：氯化物测定105.4mmol/L (119129mmol/L) 糖定量0.97mmol/L (3.64.5mmol/L)蛋白定量0.13g/L (0.150.45g/L)，潘迪氏试验阳性+。电解质：电解质：钠 127.1mmol/L (135-145mmol/L) 氯 90.60 mmol/L (95-105mmol/L)。血脂：血脂：总胆固醇5.58mmol/L(2.85 .17m
3、mol/L)血常规血常规：白细胞：3.78109/L ( （4.010.0）10*9/L ),血红蛋白107g/L (女性 110150g/L)病例资料病例资料诊断：诊断：1、颅内感染颅内感染 ：结核可能性大：结核可能性大2、后循环缺血、后循环缺血3、轻度贫血、轻度贫血4、低钠血症、低钠血症5、低氯血症、低氯血症6、低蛋白血症、低蛋白血症7、高胆固醇血症、高胆固醇血症8、心包少量积液、心包少量积液9、左肾囊肿、左肾囊肿病例资料病例资料治疗方案：治疗方案： 1.卧床休息，卧床休息， 2.中心吸氧中心吸氧 3.10.9起四联抗痨治疗起四联抗痨治疗(利福平、异烟肼、乙胺利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪
4、酰胺丁醇、吡嗪酰胺)，口服药通过血脑屏障受限于，口服药通过血脑屏障受限于10.18改异烟肼、利福平静滴用药改异烟肼、利福平静滴用药 4.抗感染、保肝、退热抗感染、保肝、退热 (头孢哌酮钠他唑巴坦钠、头孢哌酮钠他唑巴坦钠、复合辅酶、痰热清复合辅酶、痰热清) 5.腰椎穿刺测颅压、脑脊液送检。腰椎穿刺测颅压、脑脊液送检。护理问题护理问题P1 疼痛疼痛 头痛头痛P2 发热发热 P3 潜在并发症潜在并发症 颅内高压颅内高压/脑疝脑疝P4 有跌倒、坠床的危险有跌倒、坠床的危险 身体虚弱、乏力身体虚弱、乏力P5 有窒息的危险有窒息的危险P6 营养失调营养失调 低钾、低钠、低氧血症低钾、低钠、低氧血症P7 知
5、识缺乏知识缺乏P8 焦虑焦虑P9 自理能力缺陷自理能力缺陷护理措施：护理措施：P1疼痛疼痛 头痛。头痛。 1.调整环境，避免光线、温度、声音刺激，调整环境，避免光线、温度、声音刺激，减少探视，保持充足睡眠。减少探视，保持充足睡眠。 2.适当采取高枕卧位，以使颅内压下降，适当采取高枕卧位，以使颅内压下降，减轻头痛。减轻头痛。护理措施：护理措施：P2 发热：发热：1、物理降温：水的温度以、物理降温：水的温度以3234为宜，为宜，可使全身血管扩张，有利于散热。可使全身血管扩张，有利于散热。 2.、39度以上每度以上每4小时测体温一次小时测体温一次3、酒精擦浴：用、酒精擦浴：用3050酒精擦拭颈部、酒
6、精擦拭颈部、腋窝、胸部、腹股沟等大血管处。腋窝、胸部、腹股沟等大血管处。 4、多饮温开水、注意保暖，及时更换衣服，、多饮温开水、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。保持皮肤清洁、干燥。 护理措施：护理措施：P3 P3 潜在并发症潜在并发症 颅内高压颅内高压/ /脑疝脑疝1.1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧行，腰穿后去枕平卧4 46h6h，以防脑疝发生。，以防脑疝发生。2.2.避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，气道堵避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，气道堵塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。塞等导致颅内压增加的诱
7、因，预防脑疝的发生。护理措施：护理措施：P4 有跌倒、坠床的危险有跌倒、坠床的危险 身体虚弱、乏力身体虚弱、乏力1、家属、家属24小时陪护。小时陪护。 2、起床时动作宜慢、家属搀扶。、起床时动作宜慢、家属搀扶。 3、用物放在触手可及的地方。、用物放在触手可及的地方。4、衣物舒适、宽松，不过长。、衣物舒适、宽松，不过长。护理措施：护理措施：P5 有窒息的危险有窒息的危险 保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，以防误吸发生窒息或咽喉分泌物及呕吐物，以防误吸发生窒息或吸入
8、性肺炎吸入性肺炎。 护理措施：护理措施：P6 营养失调：营养失调： 低钾、低钠、低氧血症低钾、低钠、低氧血症 给予低盐低脂，高蛋白饮食，提供足够热量、给予低盐低脂，高蛋白饮食，提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐，遵医嘱由静脉补液，口服进食宜少量多餐，遵医嘱由静脉补液，口服浓钠、浓钠、10%氯化钾，维持水、电解质平衡。氯化钾，维持水、电解质平衡。 护理措施护理措施P7 知识缺乏知识缺乏 1. 给予用药知识指导，告知其早期、联合、给予用药知识指导，告知其早期、联合、规律、足量、全程用药对疾病治疗的重要规律、足量、全程用药对疾
9、病治疗的重要性。性。 2.给予疾病相关知识指导。给予疾病相关知识指导。护理措施护理措施P8焦虑焦虑患者对预后尤为担心，护理人员应予以耐患者对预后尤为担心，护理人员应予以耐心解释和心理上的支持，给予关心、照顾，心解释和心理上的支持，给予关心、照顾，帮助其消除紧张焦虑心理。帮助其消除紧张焦虑心理。护理措施护理措施 P9 自理能力缺陷自理能力缺陷 加强基础护理，给予生活上的帮助，使患加强基础护理，给予生活上的帮助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗者有安全感，有利于患者配合治疗。健康教育健康教育1.给予出院指导，室内每日定时开窗通风，给予出院指导，室内每日定时开窗通风，保持空气新鲜，衣物被褥日光下暴
10、晒保持空气新鲜，衣物被褥日光下暴晒2小时。小时。 2.尽量与家人分室居住，餐饮用具单独使用，尽量与家人分室居住，餐饮用具单独使用，煮沸消毒。煮沸消毒。健康教育健康教育3、责任护士详细告知患者出院带药的服用方、责任护士详细告知患者出院带药的服用方法、注意事项，以及功能锻炼的方法法、注意事项，以及功能锻炼的方法 。 4、注意劳逸结合，保持开朗的心情，注意、注意劳逸结合，保持开朗的心情，注意饮食营养，提高机体免疫力。饮食营养，提高机体免疫力。 5、嘱患者出院后必须按时按量服用抗结核、嘱患者出院后必须按时按量服用抗结核药物药物,并定期到医院复查脑脊液、血常规、肝并定期到医院复查脑脊液、血常规、肝功能功
11、能,并注意休息并注意休息,加强营养加强营养,避免劳累、受凉避免劳累、受凉,以免加重病情。以免加重病情。知识链接知识链接-相关知识掌握相关知识掌握概述概述临床表现临床表现正常脑压值正常脑压值 结核性脑膜炎脑脊液的改变结核性脑膜炎脑脊液的改变 腰椎穿刺术护理腰椎穿刺术护理抗结核药物的特性抗结核药物的特性总结总结概述概述结核性脑膜炎结核性脑膜炎(简称结脑简称结脑)是神经系统结核病最常见是神经系统结核病最常见的类型。是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、的类型。是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。结核性脑膜炎在我
12、国仍为常见病。由于病变所在部结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的发一严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的发病情况有关。我国幅员广大各地发病率有所不同。病情况有关。我国幅员广大各地发病率有所不同。总的特点为儿童发病高于成年入农村高于城总的特点为儿童发病高于成年入农村高于城市北方高于南方。市北方高于南方。 临床表现临床表现中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期）头痛、恶心、呕吐、颈项强直头痛、恶心、呕吐、颈项强直 晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）颅压增高可能导致脑疝
13、颅压增高可能导致脑疝 早早 期期( (前驱期前驱期) )发热、食欲减退、消瘦、乏力、纳差、盗汗发热、食欲减退、消瘦、乏力、纳差、盗汗 典型结脑起病缓慢典型结脑起病缓慢,人为分为三期人为分为三期 正常人脑压值正常人脑压值正常人脑压在正常人脑压在70-160cmH2O之间之间 脑脊液检查：脑脊液检查： 颅压升高颅压升高180200mmh2o以上，脑脊液呈以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数在毛玻璃状，细胞数在(1001000)106/L。 脑脊液生化，典型者糖、氯化物同时降低，脑脊液生化，典型者糖、氯化物同时降低，蛋白质升高蛋白质升高(糖糖2.5mm0l/L,氯化物氯化物197.4mmol/L，蛋白，蛋
14、白450mg/L)是结核性是结核性脑膜炎的典型标志脑膜炎的典型标志 .腰椎穿刺术前护理腰椎穿刺术前护理1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行。后进行。 2.评估病人的文化水平、合作程度；指导病评估病人的文化水平、合作程度；指导病人了解穿刺的目的、特殊体位、过程及注意人了解穿刺的目的、特殊体位、过程及注意事项，消除病人紧张恐惧心理，征得同意后事项，消除病人紧张恐惧心理，征得同意后签字。签字。 3.用物准备：腰椎穿刺包、无菌手套、脑压用物准备：腰椎穿刺包、无菌手套、脑压管、标本瓶、胶布、无菌敷料、管、标本瓶、胶布、无菌敷料、5ml注射器、注射器、利多卡因
15、及基础注射盘。利多卡因及基础注射盘。 4、指导病人排空大小便，在床上静卧、指导病人排空大小便，在床上静卧15-30min术中护理1、指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确体位：、指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确体位： 去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈屈2、观察病人呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不、观察病人呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感适感3、协助病人摆放术中测压体位，协助医生测压，、协助病人摆放术中测压体位，协助医生测压，必要时协助做压颈试验必要时协助做压颈试验4、协助医生留取所需的脑脊液标本并送检、协助医生留取所需的脑脊液标本并送检术后护
16、理术后护理去枕平卧去枕平卧46h，以防脑疝发生。，以防脑疝发生。观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。等穿刺后并发症。如穿刺后出现头痛应指导患者多进饮料、如穿刺后出现头痛应指导患者多进饮料、多饮水，延长卧床时间至多饮水，延长卧床时间至24h。保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，渗血，24h内不宜淋浴。内不宜淋浴。结核治疗难点：结核治疗难点：1.1. TBTB生长缓慢，甚至可处于对药物不敏感的休眠状态。生长缓慢，甚至可处于对药物不敏感的休眠状态。2.2. TBTB细胞壁富含脂质，很多药物不易穿透。细胞
17、壁富含脂质，很多药物不易穿透。3.3. TBTB多位于巨噬细胞、结核纤维化、干酪化及厚壁空多位于巨噬细胞、结核纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶内，药物难以接近。洞病灶内，药物难以接近。4.4. 化疗反应缓慢，治疗需数月到数年。化疗反应缓慢，治疗需数月到数年。5.5. 单药易产生耐药性，需联合用药。单药易产生耐药性，需联合用药。一线药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、一线药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、 链霉素链霉素二线药：对氨水杨酸、乙硫异烟胺、氨硫脲、卷曲二线药：对氨水杨酸、乙硫异烟胺、氨硫脲、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、司帕沙星霉素、环丝氨酸、阿米卡星、司帕沙星异烟肼（异烟肼（i
18、soniazidisoniazid，INHINH），），又称雷米封又称雷米封 是目前最有效的抗结核药物是目前最有效的抗结核药物【抗菌作用】【抗菌作用】1.1.对对TBTB有高度选择性。有高度选择性。2.2.对静止期有抑菌作用，对繁殖期有杀菌作用。对静止期有抑菌作用，对繁殖期有杀菌作用。3.3.可进入细胞内，具细胞内、外杀菌作用。可进入细胞内，具细胞内、外杀菌作用。4.4.单用易产生耐药性，常联合用药。单用易产生耐药性，常联合用药。抗菌机制：抗菌机制： 抑制菌体细胞壁抑制菌体细胞壁分枝菌酸分枝菌酸的合成，致细胞壁缺损而的合成，致细胞壁缺损而死亡。死亡。【体内过程】【体内过程】 1.1.吸收：吸收
19、：2.2.分布：分布：3.3.代谢：在肝内经乙酰转移酶代谢代谢：在肝内经乙酰转移酶代谢 有人种和个体差异，分快代谢型（有人种和个体差异，分快代谢型（70min70min） 慢代谢型（慢代谢型（3h3h）4.4.排泄：代谢物及小部分原形从肾脏排泄。排泄：代谢物及小部分原形从肾脏排泄。【临床应用】【临床应用】 各型结核病首选，除早期轻症肺结核或预各型结核病首选，除早期轻症肺结核或预防应用外，均宜与其它第一线药合用防应用外，均宜与其它第一线药合用【不良反应】【不良反应】 1. 1.神经系统：神经系统： 周围神经炎周围神经炎手脚麻木、震颤、步态不稳手脚麻木、震颤、步态不稳 中枢兴奋症状中枢兴奋症状头痛
20、、头晕、兴奋、精神异常头痛、头晕、兴奋、精神异常 防治：宜补充防治：宜补充VitB6VitB6 嗜酒、癫痫、精神病史者慎用嗜酒、癫痫、精神病史者慎用 2. 2.肝脏毒性：肝脏毒性： 3. 3.其他：胃肠反应和过敏反应其他：胃肠反应和过敏反应 4.4.肝药酶抑制剂肝药酶抑制剂 利福平（利福平（rifampicinrifampicin，RFPRFP）【抗菌作用【抗菌作用】1.1.具广谱抗菌作用：具广谱抗菌作用： 对对TBTB、麻风、麻风、G G+ +球菌球菌( (尤耐药金葡菌尤耐药金葡菌) )作用强大作用强大 对对G G- -菌、沙眼衣原体及某些病毒有抑制作用菌、沙眼衣原体及某些病毒有抑制作用2.
21、2.对静止期和繁殖期细菌均有效对静止期和繁殖期细菌均有效3.3.单用易产生耐药性单用易产生耐药性, ,需联合用药需联合用药抗菌机制：抗菌机制： 抑制抑制依赖依赖DNADNA的的RNARNA多聚酶多聚酶，阻止，阻止mRNAmRNA合成合成【体内过程】【体内过程】1.1.吸收：吸收：2.2.分布：分布：3.3.代谢：代谢：4.4.排泄：排泄：注：药物及代谢物将尿、粪、痰、泪液染成桔红色。注：药物及代谢物将尿、粪、痰、泪液染成桔红色。5.5.肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂【临床应用】【临床应用】 1. 1.各型结核病首选，需联合用药各型结核病首选，需联合用药 2. 2.治疗麻风病及耐药金葡菌所致感染治疗麻
22、风病及耐药金葡菌所致感染 3. 3.外用治疗沙眼及敏感菌引起的眼部感染外用治疗沙眼及敏感菌引起的眼部感染【不良反应】【不良反应】 1. 1.胃肠道反应：胃肠道反应： 2. 2.肝脏毒性：肝脏毒性： 3. 3.过敏反应：过敏反应： 4. 4.致畸作用，孕妇禁用致畸作用，孕妇禁用 乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutolethambutol，EBEB） 特点：特点：1.1.对细胞内、外对细胞内、外TBTB有较强杀菌作用，但不及有较强杀菌作用，但不及NIHNIH和和RFPRFP，与链霉素相似；对静止期与链霉素相似；对静止期TBTB无效。无效。2.2.口服吸收快，分布广泛，脑膜炎时可透过血脑屏障。口服
23、吸收快，分布广泛，脑膜炎时可透过血脑屏障。3.3.耐药性产生慢，但仍需联合用药治疗结核。耐药性产生慢，但仍需联合用药治疗结核。4.4.特征性不良反应：特征性不良反应：球后视神经炎球后视神经炎 表现为视力下降、红绿色盲表现为视力下降、红绿色盲 与剂量、疗程相关，定期作视力检查。与剂量、疗程相关，定期作视力检查。 吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamidepyrazinamide，PZAPZA）特点：特点：1.1.在中性环境无活性，在酸性环境下对在中性环境无活性，在酸性环境下对TBTB有抑制及有抑制及杀灭作用。杀灭作用。2.2.口服易吸收，分布广，可透过血脑屏障和进入细口服易吸收，分布广，可透过
24、血脑屏障和进入细胞内。胞内。3.3.单用易耐药，常联合应用。单用易耐药，常联合应用。4.4.高剂量、长疗程常见肝毒性和高尿酸血症。高剂量、长疗程常见肝毒性和高尿酸血症。 链霉素（链霉素（streptomycinstreptomycin） 最早用于抗结核病的药物最早用于抗结核病的药物 抗结核特点：抗结核特点：1.1. 抑菌作用不及抑菌作用不及NIHNIH、RFPRFP2.2. 脂溶性低，穿透力弱，分布差：脂溶性低，穿透力弱，分布差： 不易进入细胞内，不易透过血脑屏障，不易进入细胞内，不易透过血脑屏障， 不易进入纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶。不易进入纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶。3.3.单用易耐药
25、，需联合用药及间歇给药。单用易耐药，需联合用药及间歇给药。4.4.主要用于早期浸润型结核。主要用于早期浸润型结核。 对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠特点：特点：1.1.抗抗TBTB作用弱，单用无效。作用弱，单用无效。2.2.耐药性产生慢。耐药性产生慢。3.3.口服易吸收，分布广，不易进入细胞内口服易吸收，分布广，不易进入细胞内及脑脊液。及脑脊液。4.4.不良反应多，作为二线药与其他药合用。不良反应多，作为二线药与其他药合用。【抗结核病的应用原则】【抗结核病的应用原则】1.1.早期用药：早期用药： (1) (1) 早期病灶内早期病灶内TBTB生长旺盛，对药物敏感。生长旺盛，对药物敏感。（2 2）病灶
26、局部血液循环无明显障碍，有利药物渗）病灶局部血液循环无明显障碍，有利药物渗人病灶内，机体防御功能较好可获良效。人病灶内，机体防御功能较好可获良效。2.2.联合用药联合用药（1 1） 疗效（疗效（2 2）延缓耐药性产生（）延缓耐药性产生（3 3） 毒性毒性（适当降低单药剂量）（适当降低单药剂量）以异烟肼为基础，加以异烟肼为基础，加1-21-2种均可；种均可；重症（急粟、肾结核、结脑）可三联、四联重症（急粟、肾结核、结脑）可三联、四联3.3.全程用药：全程用药：（1 1）长疗程法（）长疗程法（1818个月）个月） 初始：较强药物联合治疗初始：较强药物联合治疗6-96-9个月左右个月左右 症状消失、
27、空洞关闭、痰菌阴性症状消失、空洞关闭、痰菌阴性 巩固疗效：继续用药至少一年。可联合用药或巩固疗效：继续用药至少一年。可联合用药或间歇疗法（间歇疗法（2 2次次/w/w） （2)2)短程疗法（短程疗法（6 6个月）为强效疗法个月）为强效疗法适于适于初治初治 1 1、一线药、一线药 三联或四联三联或四联 2 2个月个月 2 2、异烟肼、异烟肼 + + 利福平利福平 4 4个月（可间歇疗法）个月（可间歇疗法） 优点：优点： 1 1、疗效好，复发率低、疗效好，复发率低 2 2、患者顺应性好，康复早、患者顺应性好，康复早 3 3、毒性反应轻、毒性反应轻 4.4.规律用药：定期、定时、定量吃药，是治规律用
28、药：定期、定时、定量吃药，是治疗成败的关键疗成败的关键5.5.适宜剂量适宜剂量: :剂量适当以保证疗效和避免毒剂量适当以保证疗效和避免毒性病情、用药、复查等最好在医务员督视下，性病情、用药、复查等最好在医务员督视下，确保规范治疗确保规范治疗 方案方案为为“directly observed therapy shortcourse”的缩写，中文译为直的缩写，中文译为直接督导短程化疗，该策略年开始在全球推广接督导短程化疗，该策略年开始在全球推广送送药药到手、服到手、服药药入口、吞了再走入口、吞了再走被认为是当今结核病诊治和管理的最有效方法被认为是当今结核病诊治和管理的最有效方法 結核的種類結核的種
29、類总结总结结核性脑膜炎初期与感冒及病毒性脑炎相似，结核性脑膜炎初期与感冒及病毒性脑炎相似，除结核密切接触史、既往史外，早期确诊率除结核密切接触史、既往史外，早期确诊率较低。因为结脑初期仅有头痛、发热、鼻塞、较低。因为结脑初期仅有头痛、发热、鼻塞、咳嗽、无明显恶心、呕吐、颈项等症状。因咳嗽、无明显恶心、呕吐、颈项等症状。因此多数病人延误此多数病人延误12周病程。结脑病情重、周病程。结脑病情重、危、进展快，如延误治疗会引起各种并发症，危、进展快，如延误治疗会引起各种并发症，而且愈后留有不同程度的后遗症而且愈后留有不同程度的后遗症。结核性脑膜炎临床常见结核性脑膜炎临床常见4种类型，即：脑膜炎种类型，
30、即：脑膜炎型、脑内结核瘤型、脊髓型和混合型。由于型、脑内结核瘤型、脊髓型和混合型。由于本病侵犯的解剖部位的重要性和病理变化的本病侵犯的解剖部位的重要性和病理变化的复杂性，决定了结脑是最严重的结核病。晚复杂性，决定了结脑是最严重的结核病。晚期颅压进一步增高，形成脑疝。表现为昏迷、期颅压进一步增高，形成脑疝。表现为昏迷、一侧瞳孔散大、光反射消失、对侧肢体瘫痪、一侧瞳孔散大、光反射消失、对侧肢体瘫痪、全身抽搐及生命体征改变。枕骨大孔疝表现全身抽搐及生命体征改变。枕骨大孔疝表现为突然呼吸停止、深昏迷、双侧瞳孔散大、为突然呼吸停止、深昏迷、双侧瞳孔散大、光反射消失、四肢弛缓瘫、血压下降、迅速光反射消失、
31、四肢弛缓瘫、血压下降、迅速死亡。死亡。掌握抗结核药异烟肼、利福平和链霉素的抗掌握抗结核药异烟肼、利福平和链霉素的抗结核作用特点、作用原理、应用和不良反结核作用特点、作用原理、应用和不良反应。应。熟悉乙胺丁醇、吡嗪酰胺的作用特点。熟悉乙胺丁醇、吡嗪酰胺的作用特点。了解对氨基水杨酸的作用特点。了解抗结核了解对氨基水杨酸的作用特点。了解抗结核药的应用原则。药的应用原则。 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题
32、为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的
33、床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助
34、护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价
35、五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL
36、护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提
37、出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧
38、病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任
39、护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教
40、学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他
41、人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受
42、等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
