1、脑出血血肿扩大的影像征象X一血肿扩大的标准目 录Contents二血肿扩大的发生率三血肿扩大的病理生理机制四 血肿扩大的预后六 血肿扩大的典型影像学特征早期血肿扩大的预测因素五脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血约占全部卒中的10%-15脑出血患者30天病死率约为30%-50%，年病死率约为50%-60%早期识别血肿扩大的高危患者针对其进行有效的临床干预Step 1早期识别早期识别Step 2针对治疗针对治疗改善预后改善预后对降低患者病死率、减轻神经功能损害至关重要。脑出血血肿扩大存在于约1/3的脑出血患者中，是脑出血患者预后不良的一
2、项独立预测因素。脑出血血肿扩大是指脑出血患者早期颅内血肿因持续活动性出血而不断扩大的现象与过程，其判断依赖于CT检查。目前，24小时内血肿增加体积33或 12.5mL为早期血肿扩大的定义得到了国际普遍认可。一、血肿扩大的标准 血肿体积的评估方法：ABC/2法 其中A=血肿最大层面长径，B=血肿最大层面宽径，C=血肿层数脑出血早期血肿扩大的发生率，从14%至38%不等二、血肿扩大的发生率血肿扩大的发生率三、血肿扩大的病理生理机制血肿扩大的病理生理机制20世纪70年代，Fither提出“雪崩”模型，以阐释血肿扩大的机制。他认为血管破裂后，血肿对邻近脑组织和血管产生牵拉和剪切作用，进而造成周围多个小
3、血管破裂，血肿扩大。该模型解释了血肿扩大患者多出现血肿不规则、CTA点征。血肿扩大的病理生理机制Mayer等观察血肿扩大的ICH患者的病理切片时发现：出血灶周围有散在多个小出血点，认为早期血肿扩大是由于血肿周围多个部位的再出血造成。证实了Fisher的“雪崩”模型。但明确的病理生理机制仍不十分清晰。三、血肿扩大的病理生理机制血肿扩大最常发生在脑出血最初的24 h内，特别是6 h超急性期。一般情况下，早期血肿扩大提示预后不良，血肿扩大导致脑水肿加重，进一步导致颅内压升高，其不仅与死亡相关，也与神经功能恢复密切相关。四、血肿扩大的预后研究表明: 早期血肿扩大直接影响死亡率。血肿量每增加10，病死率
4、上升5；血肿量每增加1ml，MRS评分（由独立生活转向无法自理的可能性）增加7。四、血肿扩大的预后在过去的十多年中，通过多项研究的努力，已经找出了几种预测早期血肿扩大的方法，归纳分析如下： 1. 初始的血肿体积 此因素与血肿扩大密切相关，较大血肿更容易扩大，而非常小的血肿很少扩大。 2. 出血部位 多项研究认为靠近外囊的血肿不易扩大，而丘脑、壳核区域的血肿扩大几率较高。这可能跟该部位的脑组织顺应性及位置邻近脑室有关。(丘脑临近脑室系统，脑室支撑力弱，血肿易于破入脑室或局部有更大的顺应性，相对增大了局部压力梯度而更难于止血有关)五、早期血肿扩大的预测因素3. 血肿的密度和形状 密度不均匀、形状不
5、规则、边缘粗糙的血肿明显比密度均匀、形状规则、边缘光滑的血肿更容易扩大。4. 患者的既往史 血肿扩大的潜在相关的有：吸烟史、饮酒史、高血压病、糖尿病、高脂血症及卒中史等，但有些关系尚不明确。长期饮酒与血肿扩大独立相关，可能是长期大量饮酒造成造成肝脏损害从而导致凝血功能障碍，使这些患者更易发生血肿扩大。五、早期血肿扩大的预测因素6.生化指标 Fujii的研究显示纤维蛋白原的水平是血肿扩大的独立影响因素。Tzourio等发现含APOE 2等位基因的ICH患者更易发生血肿扩大。 Yolanda Silva发现血清高浓度的c-FN和IL-6是早期血肿扩大的独立相关因素。这些结果提示血清中的一些反映内皮
6、损伤的生化和炎症因子可以帮组预测患者早期血肿扩大的危险性。五、早期血肿扩大的预测因素近年诸多研究证明： 预测CTA及CT中存在某些特异影像征象-脑出血血肿扩大现将预测脑出血血肿扩大的影像征象的最新进展汇报如下六、血肿扩大的典型影像学特征点征1渗漏征2CTA/CT增强六、血肿扩大的典型影像学特征1.1. 点征（spot sign）2007年Wada首次提出CTA点征，即血肿内可见单一或多发的点状或线状增强密度影。点征是判定血肿扩大的重要因素，其原理是：造影剂外溢意味者破裂的血管壁未完全修复稳固，可能继续出血。其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为51%、85%、61%及78%。六、血肿扩
7、大的典型影像学特征为了提高血肿扩大预测，Delgado等提出CTA点征评分（spot sign score，SSSc）， SSSc 分值越高，与血肿扩大相关度越高，可以可靠独立地预测死亡率和不良临床预后。点征特点点征特点计分（分）计分（分）数目数目 121 32最大直径最大直径 1 4 mm0 5 mm1最大最大 HU 值值 120 179 HU 0 180 HU1注：SSSc：斑点征分数；HU：亨斯菲尔德密度表 1 SSSc 源于斑点征的特征统计六、血肿扩大的典型影像学特征但需警惕CTA假点状征（Spot sign mimics)，包括后交通动脉瘤、微小动静脉畸形、伴有钙化的肿瘤等以及生理性
8、及炎症性钙化的表现。CTA 点征出现频率及预测价值随着发病至 CTA 检查的时间延长而下降。六、血肿扩大的典型影像学特征1.2. 渗漏征（leakage sign）Orito等提出渗漏征：每例ICH患者均完成2次CTA扫描，分别为CTA期和延迟期（CTA期后5min)，设定直径为10mm的感兴趣区（regjon of irteret，ROI)，并计算其CT值，延迟期ROI内CT值较CTA期增加10%的现象定义为渗漏征。渗漏征对预测血肿扩大的敏感性及特异性分别为93.3及88.9，均高于点征六、血肿扩大的典型影像学特征全国调查显示，大部分医疗中心未行急诊CTA，普通CT扫描常常作为唯一影像学检查
9、。因此寻找平扫CT中预测血肿扩大影像征象的意义重大 。六、血肿扩大的典型影像学特征血肿边缘不规则和混合密度征1混杂征4CT平扫六、血肿扩大的典型影像学特征黑洞征3岛征2漩涡征5液平62.1. 血肿边缘不规则和混合密度征2009 年 Barras 等首次报道了CT平扫下的血肿形态与密度对于血肿扩大的影像学预测价值。按血肿的形状及密度将其分为5型。CT平扫下血肿形态规则、密度均匀，血肿不易扩大；反之血肿形态不规则和密度不均，容易出现血肿扩大。六、血肿扩大的典型影像学特征2.2.岛征（island sign）2017年，李琦等发现岛征，以描述血肿边缘极度不规则的形态，将其定义为1）存在3个分散的小血
10、肿，并且全部与主血肿分离；2) 存在4个小血肿，部分或全部与主血肿相连。其形成原因可能是随着血肿的扩大，导致邻近小动脉损害，引起主血肿周围的小岛出现。六、血肿扩大的典型影像学特征 岛征预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性预 测值和阴性预测值分别为44.7%、98.2%、92.7%、77.7%。 2.3.混杂征（blend sign）2015年，基于对血肿密度不均的认识提出CT混杂征，并将其定义为同一血肿内混合存在相对低密度区与相邻高密度区的现象，且需满足：1)血肿由两种密度的组成部分构成，两种成分界限明显，肉眼可鉴别；2）血肿中2个密度区CT值至少相差18HU；3）相对低密度区未被高密度区完全包
11、表。需同时满足以上条件为混杂征。超过 6 h 出现的混杂征并不代表血肿扩大。血肿扩大的典型影像学特征混杂征预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为39.3%、95.5%、 82.7%和74.1%。2.4黑洞征（black hole sign）2016年，基于对血肿密度不均的认识提出黑洞征，将其定义为：1）相对的低密度区（黑洞）包含在高密度血肿中 ；2）低密度区可以是圆形、卵圆形或棒状，但不能与周围组织接壤 ；3）低密度区应该有非常清楚的边界 ；4）低密度区与高密度区有至少 28 HU 的 CT 差值。需同时满足以上条件才为黑洞征。血肿扩大的典型影像学特征黑洞征预测血肿扩大的敏感性、
12、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为31.9%、94.1%、73.3%及73.2% 。2.5漩涡征（swirl sign）漩涡征原指是CT平扫上硬膜外血肿中出现的圆形或椭圆形的低密度区域，被认为是反映硬膜外有无急性活动性出血的重要指标。Selariu等首次将此概念应用于急性脑出血患者，定义为CT血肿高密度区内的低密度区或等密度区，形状多变，可是圆形、条状或不规则形状。报道显示漩涡征是ICH患者CT的明显征象，其与不良预后相关。血肿扩大的典型影像学特征目前相关临床研究比较少，漩涡征在脑出血中的应用价值还有待研究。2.6 液平（fluid levels）在血肿凝结过程中，未凝结的血液（血浆）首先沉积，而已凝固的血块随后沉积，这种分层沉积的现象称为液平。液平与血肿扩大及不良预后相关，该征象的出现可以反映出血凝固过程中的异常，多见于凝血障碍的患者。液平预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为15%、94%、50%、73%。血肿扩大的典型影像学特征 目前相关临床研究比较少，液平征在脑出血中的应用价值还有待研究。血肿扩大的典型影像学特征结语脑出血血肿扩大是脑出血患者早期神经功能恶化及预后不良的关键因素。有效预测血肿扩大，对指导脑出血血肿扩大患者的治疗、降低死亡率、改善患者生存质量具有重要价值。
