1、缺血性脑卒中静脉溶栓缺血性脑卒中静脉溶栓科普版科普版脑血管病定义脑血管病定义v 脑血管疾病（脑卒中、脑中风）是由各种病因使脑血管发 生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。是急性脑血管病的一种常见表现。如果一个人突然出现：偏瘫、失语、偏盲和偏身感觉障碍全脑症状：头痛、呕吐和昏迷脑卒中3 目前人类疾病三大死亡原因目前人类疾病三大死亡原因: 心脑血管病心脑血管病 癌症癌症 糖尿病糖尿病 中国脑卒中的流行现状中国脑卒中的流行现状 发病率发病率: 120180/10万人口万人口 每年新发病例每年新发病例: 200万万 死亡率死亡率: 80130/10万人口万人口 每年死亡病例每年死亡病例: 150万万
2、 患病率患病率: 400700/10万人口万人口 全国脑卒中患者全国脑卒中患者: 600700万万预测中国脑卒中死亡病例增加数，预测中国脑卒中死亡病例增加数，19901990203020301%/1%/年增加年增加无变化无变化2%/2%/年减少年减少 脑卒中主要分为缺血性和出血性分类分类1：缺血性脑血管疾：缺血性脑血管疾病病70%80% 2：出血性脑血管疾：出血性脑血管疾 病病10%30%脑中风是怎么发生的？脑中风是怎么发生的？ 脑中风的最主要病因脑中风的最主要病因 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成脑中风的主要症状脑中风的主要症状面瘫面瘫(Facial weakness)能微笑吗？能微
3、笑吗？有嘴角或有嘴角或眼角下垂吗？眼角下垂吗？肌无力肌无力(Arm weakness)能伸举上肢吗？能伸举上肢吗？言语困难言语困难(Speech difficulty)能吐字清晰并能吐字清晰并进行沟通吗？进行沟通吗？尽早就诊，快速行动尽早就诊，快速行动(Time to act fast)如果出现中风发作如果出现中风发作症状，请立即致电症状，请立即致电120发生脑中风，该如何处理？发生脑中风，该如何处理？尽快到综合性医院就诊尽快到综合性医院就诊在有效的时间内动脉或静脉溶栓是治疗脑血栓最在有效的时间内动脉或静脉溶栓是治疗脑血栓最有效的手段，能最大限度降低病残或完全康复有效的手段，能最大限度降低病残
4、或完全康复强调早期发现，早期溶栓；强调早期发现，早期溶栓；静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中2013版美国急性缺血性卒中治疗指南版美国急性缺血性卒中治疗指南2014年年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南严格筛选适应症及禁忌症：严格筛选适应症及禁忌症： 缺血性脑卒中发病缺血性脑卒中发病3小时内给予静脉溶小时内给予静脉溶栓治疗（栓治疗（I类，证据水平类，证据水平 A）34.5 小时（小时（I 类，证据水平类，证据水平 B）时间就是大脑，丢掉时间就丢掉大脑时间就是大脑，丢掉时间就丢掉大脑1分钟分钟=190万神经元坏死万神经元坏死3-4.5小时静脉溶栓小时静
5、脉溶栓6小时内前循环大动脉、小时内前循环大动脉、24小时内后循环大血管血管内介入小时内后循环大血管血管内介入尽可能快的血管内介入尽可能快的血管内介入 尽可能快的静脉溶栓尽可能快的静脉溶栓 尽可能快的动脉穿刺尽可能快的动脉穿刺IMS分析显示：血管内再通间隔每增加分析显示：血管内再通间隔每增加30分钟，分钟，90天良好预后可能性下降天良好预后可能性下降12%溶栓时间表溶栓时间表项目项目时间时间就诊到完成就诊到完成CT、抽血、通知溶栓、抽血、通知溶栓小组小组20min开始静脉溶栓时间开始静脉溶栓时间60min就诊到动脉鞘注就诊到动脉鞘注2小时小时动脉置鞘到开始取栓动脉置鞘到开始取栓30min血管再通
6、血管再通90min缩短缩短DNT建立溶栓流程建立溶栓流程介入科手术室介入科手术室保留导尿保留导尿超超4.5小时患者、恶性卒中、小时患者、恶性卒中、后循环梗死、心源性脑栓塞；后循环梗死、心源性脑栓塞；静脉溶栓失败静脉溶栓失败动脉溶栓动脉溶栓/介入取栓介入取栓NCU病房病房出血：神经出血：神经外科或外科或NCU4.5小时内患者小时内患者无溶栓禁忌无溶栓禁忌NCU静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓适应症（静脉溶栓适应症（3小时内）小时内）v发病发病3小时内小时内v有神经功能缺损的急性脑梗死有神经功能缺损的急性脑梗死v年龄年龄18岁以上岁以上v患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书2014年年中国急性
7、缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南缺血性卒中发病缺血性卒中发病 3小时内小时内静脉溶栓禁忌症（静脉溶栓禁忌症（3小时内）小时内） 近近3个月有较重头颅外伤或脑梗死个月有较重头颅外伤或脑梗死; 可疑蛛网膜下腔出血；可疑蛛网膜下腔出血； 近近7天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺； 既往有颅内出血史既往有颅内出血史; 有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤; 近期颅内或椎管内手术近期颅内或椎管内手术; 活动性内出血活动性内出血静脉溶栓禁忌症（静脉溶栓禁忌症（3小时内）小时内） 血压过高：收缩压血压过高：收缩压180mmHg或舒张或舒
8、张100mmHg 血糖血糖1.7或或PT15秒秒 急性出血倾向：包括血小板计数急性出血倾向：包括血小板计数 100 x109/L 48h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限超出正常范围上限) 目前正在使用凝血酶抑制剂或目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（实验室检查异常（APTT、INR、血小板数、血小板数、ECT、TT或恰或恰当的当的Xa活性测定等）活性测定等） CT提示多脑叶梗死（低密度影大于提示多脑叶梗死（低密度影大于1/3MCA供血区）供血区）静脉溶栓禁忌症（静脉溶栓禁忌症（3小时内）小时内）3小时内静脉溶栓的相
9、对禁忌症相对禁忌症： 下列情况需谨慎考虑和下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益权衡溶栓的风险与获益（即虽然（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）1.轻型卒中或症状改善的卒中轻型卒中或症状改善的卒中2.妊娠妊娠3.痫样发作痫样发作后出现的神经功能损害症状后出现的神经功能损害症状4.近近2周周内进行过内进行过大的外科手术或严重外伤大的外科手术或严重外伤5.近近3周周内有内有胃肠或泌尿系统出血胃肠或泌尿系统出血6.近近3月月有有心肌梗死心肌梗死病史病史 美国美国2013版急性缺血性卒中治疗指南：版急性缺血性卒中治疗指南： 不推荐使用除
10、不推荐使用除rtPA外的其他任何静脉溶栓药物。外的其他任何静脉溶栓药物。2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南：年中国急性缺血性脑卒中诊治指南： 1.首选首选rtPA 2.推荐脑卒中推荐脑卒中6小时内使用尿激酶小时内使用尿激酶100万万150万万IU溶溶栓治疗栓治疗 rtPA除出血风险外，还有出现除出血风险外，还有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻阻的报道。的报道。静脉溶栓药物选择静脉溶栓药物选择rt-PA溶栓使用方法溶栓使用方法推荐在缺血性卒中推荐在缺血性卒中 症状发作症状发作4.5小时内小时内，应根据适应证严，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予格筛选患者，尽
11、快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：溶栓治疗。使用方法：静脉静脉rt-PA(0.9 毫克毫克/公斤体重公斤体重, 最大剂量最大剂量90 毫克毫克)，其中其中10%静脉注射，剩余药物静脉注射，剩余药物60分钟静脉点滴分钟静脉点滴(I级推荐级推荐, A级级证据证据)，用药期间及用药，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者内应如前述严密监护患者（级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。溶栓小组溶栓小组多学科协作团队多学科联合服务、无缝衔接，提供最优化诊疗多学科联合服务、无缝衔接，提供最优化诊疗急诊科急诊科急诊预检急诊预检静脉溶栓静脉溶栓介入科介入科血管造影血管造影神经外科神经外科外科手术外科手术
12、机械取栓机械取栓放射科放射科检验科检验科多模式影像多模式影像抽血抽血神经内科神经内科溶栓小溶栓小组评估组评估优化绿色通道1、预检护士快速识别预检护士全员定期培训FAST初评：面-臂-言语-时间立即电话通知卒中小组缩短急诊停留时间优化绿色通道2、强化多学科联动强化多学科联动卒中小组7天24小时值班安装溶栓专线 10分钟到达急诊接诊全程陪同检查途中谈话、签署知情同意溶栓专线 63307213优化绿色通道3、全院安装统一绿色通道标识、全院安装统一绿色通道标识优化绿色通道4、保障溶栓优先绿色通道专用章：先诊疗后缴费 5、20min内启动CT快速检验30min内加急报告抽血检验结果优化绿色通道6、溶栓专用药物绿色通道避免取药延误治疗优化绿色通道补缴费用 CT/CTP预检护士快速识别建立静脉通道抽血送检NICU静脉溶栓通知病房准备溶栓专线签署知情同意 办理入院 途中谈话抽血送检抽血送检 影像评估现场决策专员接诊临床评估无缝链接，更快更通畅无缝链接，更快更通畅溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的1010倍倍每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化
