1、脑出血的观察与护理 脑出血的观察与护理脑出血的观察与护理脑出血的观察与护理2 概概 述述n是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血n好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人n急性期病死率为急性期病死率为30%30%40%40%。n与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关高血压、血管的老化、吸烟等密切相关脑出血的观察与护理3 病病 因因n高血压和动脉粥样硬高血压和动脉粥样硬n颅内动脉瘤颅内动脉瘤n脑动静脉畸形脑动静脉畸形 n其他：脑动脉炎其他：脑动脉炎 血液病等血液病等 脑出
2、血的观察与护理4高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤发病机制发病机制脑出血的观察与护理5临床表现临床表现n高血压病史n多在活动状态下急性发病,迅速进展n有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍n血压明显增高n有神经系统的定位体征n可有脑膜刺激征脑出血的观察与护理6临床表现临床表现n壳核出血（内囊外侧壳核出血（内囊外侧型出血）型出血）：最常见：最常见n头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶
3、”侧n三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲 n出血灶在优势半球，可伴有失语脑出血的观察与护理7临床表现n丘脑出血（内囊内侧型出血）丘脑出血（内囊内侧型出血）n占脑出血15-24%n向外压迫内囊-三偏症状三偏症状n向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变n向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。脑出血的观察与护理8临床表现临床表现n脑桥出血脑桥出血n小量出血：交叉性瘫痪、凝视瘫肢 n大量出血：常破入第四脑室 昏迷 死亡 脑出血的观察与护理9临床表现临床表现n小脑出血小脑出血 n枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。脑出血的观察与护理
4、10临床表现临床表现n脑室出血脑室出血：原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm内出血破入脑室者。n轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（）， 酷似蛛网膜下腔出血；n重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。脑出血的观察与护理11并发症n近期并发症： n术后再出血：进一步加重神经功能缺损，可致昏迷不醒，随时危及生命。 n术后脑水肿：一般3-5天脑水肿达高峰，持续两周甚至更长，随时颅内高压急剧增高，致脑疝形成、神经功能缺损更严重，甚至危及生命。脑出血
5、的观察与护理12并发症n应激性溃疡，可出现消化道出血，胃肠功能紊乱、甚至出现胃肠道麻痹，肠梗阻、肠道感染等。亦可出现多器官功能不全，危及生命。 n感染：可出现肺部、泌尿系、皮肤、肠道等处的感染，感染加重可能无法控制，出现感染性休克、败血症等，危及生命，感染可迁延不愈延长病程。脑出血的观察与护理13并发症n继发性癫痫：随时可能因脑出血后神经细胞异常放电，脑功能紊乱，出现癫痫发作，发作时可致气道痉挛、痰堵、窒息等风险。n电解质及酸碱平衡紊乱，脑出血后可致抗利尿激素分泌失调，出现中枢性低钠或高钠血症，脑耗盐综合征，严重时可致脑桥中央髓鞘溶解症。脑出血的观察与护理14并发症n中枢性高热：脑出血可致体温
6、调节中枢受损，出现中枢性高热，术后血肿吸收、感染等因素亦可引起发热。 n脑出血后可出现脑心综合征，心功能失代偿，出现心衰，或并发急性心肌梗死、猝死、心律失常等，严重时危及生命。 脑出血的观察与护理15并发症n脑出血后，神经功能可出现缺损，出血周围的脑细胞可因水肿压迫、或相对缺血出现严重的神经功能缺损，亦可出现脑梗死，加重病情，危及生命。 n术后卧床，随时可能出现下肢深静脉血栓形成或肺栓塞、脑栓塞等，一旦出现，随时危及生命。脑出血的观察与护理16并发症n远期并发症： n脑出血后可遗留不同程度的后遗症，神经功能缺损，可表现为：偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍或失语、吞咽障碍可致误吸及呛咳，肢体痉挛畸形
7、、共济失调等脑出血的观察与护理17并发症n术后脑积水、脑脊液漏、脑脊液循环障碍，严重时可能需再次行脑室腹腔引流、脑室外引流等手术。 n可出现血管性痴呆、卒中后抑郁、精神障碍、睡眠障碍、血管性头痛等，严重影响生活质量。脑出血的观察与护理18并发症n脑出血后期康复期时间较长，仍可能出现脑出血再发，或再发其它部位脑出血。 n脑出血恢复期仍可能随时出现继发性癫痫。脑出血的观察与护理19辅助检查辅助检查n常规检查：常规检查：血尿常规、血糖、肾功等n头部头部CTCT：发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室n腰穿：腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性n血管造
8、影：血管造影：寻找出血原因脑出血的观察与护理20诊断要点n病史病史+ +急性起病急性起病+ +症状症状+ +脑脑CTCT脑出血的观察与护理21治疗治疗n急性期治疗原则急性期治疗原则: :防止进一步出血防止进一步出血 降低颅内压降低颅内压, ,控制脑水肿控制脑水肿 维持生命体征维持生命体征 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗n恢复期治疗：促进神经机能恢复恢复期治疗：促进神经机能恢复脑出血的观察与护理22治疗治疗1.1.就地治疗就地治疗, ,安静卧床安静卧床, ,如需搬动应尽量保持平稳。如需搬动应尽量保持平稳。 止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药无效，但合并消
9、化道出血或血液病时应给止血药。止血药。2.2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有剂有:20%:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等油盐水等3.3.调控血压：可适当给温和的降压药，血压不宜降调控血压：可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低得过低4.4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症路感染等并发症脑出血的观察与护理23治疗治疗手术适应症：手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过10ml；壳核出血血肿超过50m
10、l，或有脑疝迹象的；脑叶出血超过40ml；阻塞性脑积水脑出血的观察与护理24主要护理诊断主要护理诊断n疼痛疼痛：头痛头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关与出血性脑血管病致颅内压增高有关 n急性意识障碍急性意识障碍 与脑出血有关与脑出血有关 n躯体移动障碍躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关有关 n潜在并发症潜在并发症： 脑疝、上消化道出血脑疝、上消化道出血 脑出血的观察与护理25护理措施护理措施n避免颅内压升高避免颅内压升高 1.绝对卧床休息46周,避免搬动,保持环境安静2.避免各种刺激，并限制亲友探视 3.患者取侧卧
11、位、颈部抬高1530，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 4.头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5.各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）时需动作轻柔6.避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便 脑出血的观察与护理26护理措施护理措施n观察病情观察病情: :生命体征、意识和瞳孔的变化生命体征、意识和瞳孔的变化 T T： 发病后迅速出现高热-体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热-感染 体温下降或不升-病情危重 R R：早期呼吸深而慢早期呼吸深而慢 如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严重受损 呼吸停止先检查是否痰液阻塞，并迅速排除 脑出血的观察与护理27护理措施护理措施n观察
12、病情观察病情: :生命体征、意识和瞳孔的变化生命体征、意识和瞳孔的变化 P P、BPBP： 早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实 如血压、脉搏大幅度变化，血压急剧下降延髓血管中枢受损，病情危重。 脑出血的观察与护理28护理措施护理措施n观察病情观察病情: :生命体征、意识和瞳孔的变生命体征、意识和瞳孔的变 意识：意识： 意识障碍进行性加重颅内有进行性出血 瞳孔：瞳孔： 两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血 两侧瞳孔明显不等大脑疝早期脑出血的观察与护理29护理措施护理措施n脑疝观察：脑疝观察： 脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则急救：迅
13、速降颅压急救：迅速降颅压 备气管切开包和脑室引流包备气管切开包和脑室引流包 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 避免引起颅内压增高的各种因素避免引起颅内压增高的各种因素脑出血的观察与护理30护理措施护理措施n饮食饮食v急性脑出血病人在发病24-48小时内禁食v此后开始流质饮食v昏迷或消化道出血者放置胃管v保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入v一般每日不超过15002000ml（尿量+500ml）脑出血的观察与护理31护理措施护理措施n用药护理用药护理v脱水剂脱水剂: : 20%甘露醇250ml（30分钟内滴注完成），限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加500ml液体为宜） v降压药降压药: :
14、根据血压情况调整滴数,血压不能过低脑出血的观察与护理32护理措施护理措施n皮肤护理皮肤护理1向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损伤的措施。2每12小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、推等动作。3受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。4勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。5给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机体抵抗力。6感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤 脑出血的观察与护理33保健指导保健指导n告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性 n避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪
15、、保持乐观心态 n教会病人家属测量血压 n饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒 脑出血的观察与护理34危重病病例讨论n1、分析救治、护理过程的得失n2、总结护理经验n3、交流交接过程中存在的问题，提出解决办法。脑出血的观察与护理35病历简介n患者高凤娥，女，60岁 于2016-03-14 14:39 以“突发意识障碍伴恶心呕吐1小时”为主诉急诊接入我科。患者1小时前打牌过程中突然出现意识障碍，呼之不应，伴有呕吐，家人拨打“120”，我院急诊科接入。脑出血的观察与护理36病历简介n入院后查头颅CT示：左侧外囊区脑出血，急诊予以
16、静推立止血1KU，奥美拉唑40mg，速尿20mg，静滴醒脑静20ml，请外一科会诊后，收入ICU病房，发病来意识昏迷，大小便无失禁。脑出血的观察与护理37病历简介n平素有高血压病史十余年，未服用降压药，2年前行双侧肾囊肿引流术。n入院测 T:35.0 P:80次/分R:19次/分 BP:195/120mmHg神志昏迷，平车入科，被动体位，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双眼左侧凝视，口唇无紫绀，伸舌不能配合。脑出血的观察与护理38病历简介n颈稍强直，双肺呼吸音粗，双肺底闻及少量湿性啰音，剑突下压痛无反跳痛无法配合，脊柱呈生理弯曲，关节活动好，右侧肢体肌张力增高，腱反射亢进，右侧肢体
17、肌力0级，右下肢巴氏征阳性，左下肢巴氏征未引出。查颅脑CT：左侧外囊脑出血 脑出血的观察与护理39病历简介n初步诊断 1.左侧外囊脑出血n 2.高血压3级n 3.吸入性肺炎n于2016年03月14日22:05在全麻下行“去骨瓣减压+颅内血肿清除术”，术毕由手术室平车转入ICU。n 测T：36.0,P：74次/分,R：21次/分,BP：116/84mmHg,指脉氧为99%。脑出血的观察与护理40病历简介n患者呈麻醉未清醒状态，疼痛刺激肢体无反应，查体不合作。头部术区敷料清洁固定，留置头皮下引流管一根，留置血肿腔引流管一根，均固定通畅，引流液呈暗红色。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟
18、钝。 脑出血的观察与护理41病历简介n2016年03月15日01:30患者间断呕吐胃内容物，查双侧瞳孔散大固定，左侧瞳孔直径约为7.0mm，右侧瞳孔直径约为6.0mm，对光反射均消失。可疑颅内出血增加，告知患者家属，急行头颅CT平扫，结果示：左侧颞叶及外囊处脑出血，出血量大。左侧侧脑室受压，中线稍右移。脑出血的观察与护理42病历简介n2016年03月15日06时患者出现血压下降，急予快速补液，血管活性药物应用，维持血压。患者自主呼吸渐消失。立即给予气管插管，呼吸机支持呼吸。心率波动明显，时快时慢。体温高，38.7，考虑中枢性高热，予物理降温。脑出血的观察与护理43病历简介n2016年03月15日17:15患者病情未见好转，家属表示要求放弃治疗，自动出院。已将患者目前病情及预后、出院途中、出院后存在的相关风险及事项告知患者家属，家属仍表示要求出院。经原科室主管医师同意，予办理签字出院手续。
