1、脑分水岭梗死cerebral watershed infarction CWSI1CWI 概念脑分水岭梗死(CWI)又称边缘带梗死（Borderzone infarcts)，是指相邻两条/三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死,主要发生在半球的表浅部位。2nACA、MCA和PCA脑表面的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛广泛软脑膜血管网软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。脑脑 表表 面面 血血 管管3nACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。n当脑血流灌注压过低或脑血
2、流减少时，分水岭区域易发生缺血性损害，导致分水岭脑梗死。4病病 因因n体循环低血压、低血容量、颈动脉阻塞、微栓塞、血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因，以前3项因素为主，且体循环低血压及低血容量是最常见的原因 。n最近的研究结果表明脑低灌注与微栓塞共同作用可发生CWI，且与颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相关。 5微栓塞引起的CWI的佐证nPollanen用90210m胶体微粒试验发现，150m的微粒无选择性的流入脑血管，而150150210m210m的微粒则易于流入位于分水岭区的软脑膜血管，表明一定大小的栓子将有选择性的进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管，并认为这便是微栓塞引起的CW
3、I的佐证。 6皮质型脑分水岭区大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图7皮质型脑分水岭区ACA-MCAACA-PCAMCA-PCA8皮质型脑分水岭区ACA-MCAMCA-PCA大脑底面主要动脉分水岭区示意图大脑底面主要动脉分水岭区示意图9CWI临床和影像分型脑分水岭脑分水岭梗死梗死皮质型皮质型梗死梗死皮质下型皮质下型梗死梗死皮质前型皮质前型梗死梗死皮质后型皮质后型梗死梗死皮质上型皮质上型梗死梗死皮质下前皮质下前型梗死型梗死皮质下后皮质下后型梗死型梗死皮质下上皮质下上型梗死型梗死皮质下外皮质下外型梗死型梗死皮质下下皮质下下型梗死型梗死10皮质型脑分水岭区n皮质前型：占16
4、.5%，ACAACA与与MCAMCA皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。11皮质型脑分水岭区n2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到顶枕皮质。n分为两亚型： 后上后上分水岭梗死分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。 后下后下分水岭梗死分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。n表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累及主侧角回可出现Gerstmann综合征。12皮质上型脑分水岭区梗死13皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死线状梗死灶处于线状梗死灶处于
5、ACA/MCA皮质分水岭之间皮质分水岭之间14皮质下型脑分水岭区皮质下型脑分水岭区n皮质下分水岭区分为两种： 1、脑动脉皮质分支与其深穿支之间的分水岭区：位于基底节、内囊、放射冠、半卵圆中心。 如ACA皮质支与Heubner返动脉；MCA皮质支与豆纹动脉。15皮质下型脑分水岭区皮质下型脑分水岭区2、深穿支间分水岭区。 Heubner返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动脉(AchA)深穿支、PCA深穿支之间的分水岭区。 位于基底节、内囊区。16皮质下前型下前型脑分水岭区梗死n大脑前动脉Heubner回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区。n病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。n表现为帕金森综合
6、征。17皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死ACA的的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死18皮质下后型下后型脑分水岭区梗死n脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。n病变位于内囊后肢附近。n表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。19皮质下上型下上型脑分水岭区梗死n大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。n位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。n表现为轻偏瘫及构音障碍。20皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死串珠样（逐渐连线）高信号皮质下上型DWI圆点样（未连线）高信号皮
7、质下上型T221皮质下外侧型脑分水岭区梗死22皮质下下型脑分水岭区梗死23小脑分水岭区梗死n后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动脉之间。n表现为轻度小脑性共济失调。24脑干分水岭区梗死n脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基背盖部和基底部底部连接处的内侧区n可表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝视等。25疾病治疗疾病治疗 n脑分水岭梗死诊断明确，在寻找病因的同时，应积极纠正低血压状态，治疗心脏病与颈动脉病变以改善脑灌注非常重要。脑分水岭梗死发生机制中最主要原因为体循环低血压、脑的大动脉狭窄或闭塞、心脏疾患等3方面，其中动脉粥样硬化是最重要的基础病因。另外，多数病例不
8、只具有一种病因往往合并两种至数种病因，所以在治疗脑分水岭梗死时要兼顾病因治疗和脑分水岭梗死治疗。 脑分水岭梗死的治疗原则同急性脑梗死一样，都是神经内科的急症，要以综合治疗及个体化治疗为原则，在疾病发展的不同时期针对不同病情病因采取相应的措施，积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。 26n1、一般治疗：、一般治疗：急性期应尽量卧床休息，注意水电解质的平衡，如起病4872h后仍不能自行进食者应给予鼻饲流汁以保障营养供应，应当把患者的生活护理饮食其他合并症的处理摆在首要的位置。加强皮肤口腔呼吸道及大小便的护理。 n2、病因治疗：、病因治疗：积极治疗可能引起分水岭脑
9、梗死的病因，如颈动脉疾病和心脏病医源性低血压、水与电解质紊乱、低氧血症、红细胞增多症及血小板功能异常等。 27n3、 脑水肿的治疗；脑水肿的治疗；合理应用脱水降颅压药物，因为部分脑分水岭梗死患者有高血压病史，近期可能有不合理降压导致血压过低，脑供血相对不足如过度应用脱水降颅压药物容易使血容量减少有加重病情的可能，所以应根据病情合理应用，一般也是选用渗透性利尿药20%甘露醇高渗溶液，对脑梗死范围大并伴有病灶周围脑水肿疗效较好同时甘露醇还有较强的自由基清除作用。依病情可选用20%甘露醇125250ml快速静注，对于老年患者长期高血压患者有肾功能损害的或肾功能欠佳的患者，应控制用量。 n4、溶栓治疗
10、；、溶栓治疗；由于脑分水岭梗死的发病机制与脑血栓形成不同脑分水岭梗死发生机制中最主要原因为体循环低血压、脑的大动脉狭窄或闭塞、心脏疾患等3方面，动脉粥样硬化为重要的基础病因，所以一般不进行溶栓治疗。但可根据血液检测指标应用比较缓和的蛇毒类药物治疗，如去纤酶(降纤酶)注射剂，首次10U加生理盐水250ml静脉点滴90min以上，以后隔天或每天静点1次，每天5U，连用2次，一个疗程5天能降低血黏度抑制红细胞聚集，增强红细胞的血管通过性及变形能力降低血管阻力，改善微循环。 28n5、抗栓治疗、抗栓治疗 ：合理应用可防止脑梗死的进一步形成或加重，常用的有肠溶阿司匹林75-150mg 1次/d，若为心源
11、性可用华法林(华法令)等。 n6、急性期血压的调控：、急性期血压的调控：由于脑分水岭梗死的发病机制多与体循环低血压有关，一定要认真对待血压。对于脑分水岭梗死的血压调控，目前没有统一的标准，大多主张应遵循慎重适度的原则。在急性期的血压不高或稍低时可考虑给予适当的升压药物或及时补充液体以保证脑的血液供应，防止病情的加重，对于血压稍增高的，大部分患者无须急于进行降血压治疗，应严密观察病情变化。降压应缓慢进行，一般第1个24h使平均血压降低10%20%为宜。如急速大幅度的降压必然加重脑缺血损害的后果，降压要平稳，尽量避免血压波动，最好使血压在24h内维持稳定，对于缓解病情和防止复发有意义。同时要注意靶
12、器官的保护性治疗，如出现低血压，血容量不足是常见原因，必须及时纠正以保证脑的灌流。一般可将血压逐渐升高2.66kPa(20mmHg)左右。也可选用小剂量多巴胺或参麦注射液等药物治疗。总之，血压的调控应视个体化进行。 29疾病预后疾病预后 n本病预后良好，死亡率极低，且大多与脑梗死无关，脑分水岭梗死因病变部位神经纤维相对稀疏，对神经功能影响较小，临床症状相对较轻，药物治疗效果比较满意，症状多数会逐渐消失，部分患者甚至能恢复到病前水平。 30n ICA：颈内动脉颅内段 CS：颈内动脉虹吸部 n MCA：大脑中动脉 nACA：大脑前动脉 nPCA：大脑后动脉 nACOA：前交通动脉 nPCOA：后交通动脉 nOA：眼动脉 nVA：椎动脉 nBA：基底动脉 nPICA：小脑后下动脉 3132
