1、脑出血病人的护理 原发性非外伤性脑实质出血 占全部脑卒中的，病死率、致残率高概念r 高血压最常见病因病因发病机制. 病因 脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝溶栓治疗 + 长期高血压导致深穿支动脉形成微小动脉瘤+ 急性高血压(血压突然升高) 病因发病机制. 发病机制 r 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出r 脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉r 旁正中动脉自脑底部动脉发出r 受高压血流冲击, 易发生粟粒状动脉瘤病因发病机制. 发病机制 r
2、 脑动脉壁薄弱, 肌层外膜结缔组织较少, r 缺乏外弹力层图大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面病理生理n 高血压性脑出血发生部位n 基底节区约n 脑叶脑干小脑齿状核各n 壳核出血常侵犯内囊破入侧脑室 血液充满脑室系统蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室侧脑室 向外损伤内囊 脑桥小脑出血直接破入蛛网膜下腔第四脑室病理生理+ 出血侧半球肿胀充血+ 血液流入蛛网膜下腔破入脑室+ 血肿周围脑组织受压, 水肿明显+ 较大血肿引起脑组织脑室移位变形脑疝形成 脑疝是脑出血最常见的直接死因病理生理. 高血压性脑出血常发生于岁, 男性略多 活动激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状
3、数至数达高峰临床表现r 症状体征因出血部位出血量而异r 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状r 约的病例出现痫性发作, 常为局灶性r 重症迅速转入意识模糊昏迷临床表现 典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失偏盲) 大量出血意识障碍 穿破脑组织进入脑室血性() 基底节区出血临床表现壳核出血豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语() 基底节区出血临床表现丘脑出血丘脑膝状体动脉 丘脑穿通动脉破裂 较明的显感觉障碍，深感觉障碍较突出 短暂的同向性偏盲 上下肢瘫痪较均等 可产生失语症 意识障碍多见且较重() 基底节区出血临床表现尾
4、状核头出血 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血 头痛呕吐轻度脑膜刺激征 无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫 临床常易忽略, 偶因头痛检查时发现 () 基底节区出血n 脑动静脉畸形病血管淀粉样变性n 肿瘤n 头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征n 癫痫发作较常见, 昏迷少见临床表现() 脑叶出血 顶叶出血常见, 偏身感觉障碍空间构象障碍 额叶出血偏瘫失语摸索等 颞叶出血失语精神症状 枕叶出血对侧偏盲 临床表现() 脑桥出血n 大量出血(血肿)累及脑桥双侧n 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑n 数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作n 双侧针尖样瞳孔固定正中位n 呕吐咖啡样胃内容物n 中枢性高热(躯干以上
5、而四肢不热)n 中枢性呼吸障碍眼球浮动(双眼下跳性移动)n 通常在内死亡q 基底动脉脑桥支破裂q 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间临床表现() 脑桥出血n 小量出血n 交叉性瘫痪共济失调性轻偏瘫n 两眼向病灶侧凝视麻痹核间性眼肌麻痹n 可无意识障碍, 可恢复较好n 小脑齿状核动脉破裂n 起病突然n 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛平衡障碍等n 无肢体瘫痪n 病初意识清楚轻度意识模糊临床表现() 小脑出血临床表现() 小脑出血 小量出血: 一侧肢体笨拙行动不稳共济失调 眼震 大量出血: 陷入昏迷脑干受压征象 周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧 肢体瘫病理反射晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡
6、 暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别 + 占脑出血的+ 脑室内脉络丛动脉室管膜下动脉破裂出血临床表现() 原发性脑室出血n 小量脑室出血(多数)n 头痛呕吐脑膜刺激征血性n 无意识障碍局灶神经体征n 酷似, 可完全恢复, 预后好n 大量脑室出血n 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐n 四肢弛缓性瘫去脑强直发作n 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视浮动n 病情危笃, 迅速死亡 临床表现() 原发性脑室出血n 检查首选n 圆形卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚n 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应n 脑室铸型(大量积血)脑室扩张n 血肿吸收低密度囊性变图 显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查.
7、检查 分辨的脑出血(不能辨认) 区别陈旧性脑出血脑梗死 显示血管畸形流空现象辅助检查. 检查 n 根据血肿信号动态变化(变化影响)判断出血n 时间n超急性期(): 低信号, 高信号n 与脑梗死不易区别n急性期(): 等信号, 低信号n亚急性期(): 均高信号n慢性期(): 低信号, 高信号 辅助检查. 检查 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 病 血管炎辅助检查. 数字减影脑血管造影()检出 中老年高血压病患者活动情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 检查可以确诊 诊断治疗 挽救生命 减少神经功能残疾 防止再出血治疗原则是脑血管自动调节机制 (维持正常脑血流量)降压可
8、导致低灌注脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗 血压处理合理降压(舒张压约)治疗措施n 脑出血水肿达高峰, 维持或更长时间消退n 增高, 导致脑疝脑出血主要死因n 皮质类固醇减轻脑水肿降低(有效证据不充分)n 脱水药甘露醇复方甘油血浆白蛋白n 利尿药速尿(表) () 控制脑水肿治疗 日液体输入量尿量 高热多汗呕吐腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症, 以免加重脑水肿 () 维持营养水电解质平衡治疗感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染 可根据经验药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗() 并发症防治治疗应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱, 滴注 雷
9、尼替丁, 次, 洛赛克(), 次, 注射n 上消化道出血n 去甲肾上腺素加冰盐水, , n 次n 云南白药, , 次n 胃镜直视下止血() 并发症防治治疗痫性发作 常见全面性强直阵挛发作局灶性发作 安定, 缓慢注射 苯妥英钠, 缓慢推注(难治性病例)() 并发症防治治疗中枢性高热 物理降温 多巴胺受体激动剂溴隐亭, 逐渐加量至, 分次服 硝苯呋海因, , 缓解后, 次() 并发症防治治疗下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿发硬) 勤翻身被动活动抬高患肢(预防) 肢体静脉超声检查(诊断) 肝素 滴注, 次 低分子肝素 , 次 () 并发症防治治疗 挽救重症患者生命促进神经功能恢复 手术宜发病内进行
10、 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳适于大脑半球出血量在以上或小脑出血量在以上者 治疗() 手术治疗护理评估+ 脑出血危险因素+ 发病诱因+ 症状体征（意识、生命体征、三偏征）+ 辅助检查（影像学结果）+ 病人及其亲属精神状态护理的重点问题+ 意识+ 潜在并发症（脑疝、消化道出血、坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮）+ 运动障碍+ 语言障碍护理目标+ 预防或解决上述问题护理措施.休息与安全 卧床，抬高床头；侧卧位，戴冰帽；保持安静，减少刺激（声、光、搬动、医疗操作）（一）一般护理.饮食护理 禁食.大小便护理 便秘者用缓泻剂，尿潴留者导尿.生活护理 协助病人完成日常生活操作，帮助其逐渐树
11、立信心，恢复自理能力，但要注意安全护理措施.脑疝的观察和处理 意识、瞳孔、生命体征，处理：脱水降颅压；保持呼吸道通畅；准备气管切开包和脑室引流包；避免导致高颅压的因素（咳嗽、喷嚏、烦躁、用力排便、大量输液）（二）病情观察.上消化道出血的观察 呕血、黑便、胃管护理措施主要是甘露醇的副作用：外渗、急性肾衰、电解质紊乱（三）用药护理早期进行，包括运动、语言训练等（四）康复护理（五）心理护理树立信心，长期坚持，避免负面情绪影响康复护理措施.避免诱发因素.清淡饮食.积极治疗原发病 特别是高血压.坚持康复训练（六）健康指导（七）护理评价意识、并发症、功能恢复蛛网膜下腔出血 , 自发性蛛网膜下腔出血() 动
12、脉瘤脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性 脑实质脑室出血外伤性硬膜下硬膜外 出血流入蛛网膜下腔概念 约占急性脑卒中的 占出血性卒中的 粟粒样动脉瘤: 约占, 年发病率万动静脉畸形: 约占, 多见于青年人 以上位于幕上, 大脑中动脉区常见梭形动脉瘤: 高血压动脉粥样硬化所致病: 占儿童的其他: 霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中 脑血管炎血液病凝血障碍疾病 颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等 原因不明占 病因发病机制. 病因 粟粒样动脉瘤 可能与遗传有关 约患者环动脉壁弹力层中膜发育异常 受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 动脉瘤直径易出血, 较少出血病因
13、发病机制. 发病机制 脑动静脉畸形 胚胎期发育异常形成畸形血管团 激动不明诱因可导致破裂动脉炎颅内炎症引起血管壁病变 肿瘤转移癌侵蚀血管病因发病机制. 发病机制 蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构 引起 头痛玻璃体下视网膜出血, 甚至脑疝动脉瘤破裂冲击作用 ( 患者)意识丧失回流受阻急性阻塞性脑积水() 高颅压，血液吸收后脑室可恢复正常血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉敏感结构引起头痛病理生理 粟粒样动脉瘤 破裂多发生于岁, 两性发病率相近 动静脉畸形常在岁发病, 男女发生率 临床表现n动脉瘤性经典表现n突发异常剧烈全头痛, 常提示破裂动脉瘤部位n约患者发病前数日数周有轻微头痛n头痛再发常提示再次出血n动静脉
14、畸形破裂头痛常不严重 . 发病诱因激动用力排便等 血压急骤上升 最初周脑膜刺激可引起体温升至 短暂意识丧失, 伴呕吐畏光项背下肢疼痛 严重者突然昏迷并短时间死亡临床表现 脑膜刺激征(颈强征征) 患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病 出现(急性眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快谵妄幻觉等精神症状 自行消失 临床表现. 常见并发症再出血( ) 病情稳定后突发剧烈头痛呕吐痫性发作 昏迷甚至去脑强直发作 颈强征加重 复查鲜红色 动脉瘤患者病后发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现脑血管痉挛( , ) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值 迟发性血管痉挛高峰期
15、病后 死亡伤残的重要原因 确诊用 临床表现急性或亚急性脑积水() 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔吸收障碍所致 进行性嗜睡上视受限外展神经瘫痪 下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现的辅助检查n 平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊n 腰穿显示脑脊液非血性可排除要点提示图 显示脑池内高密度影辅助检查n 大脑外侧裂池n 前纵裂池 n 鞍上池n 桥小脑角池 n 环池 n 后纵裂池 高密度出血征象 临床疑诊首选检查 早期敏感性高 可检出以上的Y 增强可发现大多数 大动脉瘤Y 可检出脑干小Y 须注意, 急性期检查可能诱发再出血辅助检查 对直径动脉瘤检出率 分辨率较差, 不能清晰显示动脉瘤颈载瘤动脉 . 若
16、不能确诊, 可腰穿检查 均匀一致血性 压力增高辅助检查+ 病后离心上清黄变, 黄变消失+ 注意腰穿诱发脑疝的风险 图 的 表现. 可确诊, 需行全脑血管造影 约为多发性动脉瘤, 常由多支血管供血 可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环 血管痉挛等图 示后交通动脉动脉瘤辅助检查 发现烟雾病等病因 是制定合理外科治疗方案的先决条件 约首次检查()患者, 后再检查 可发现动脉瘤辅助检查. 监测后脑血管痉挛 显示波高尖明显倒置间期 缩短高波等 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂辅助检查n 高度提示n 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征n 伴或不伴意识模糊反应迟钝n 检查无局灶性神经体征诊断n 临床确诊n 证
17、实脑池蛛网膜下腔高密度出血征象n 腰穿压力明显增高血性n 眼底玻璃体下片块状出血 一般处理 住院监护, 绝对安静卧床 避免用力排便咳嗽情绪激动引起瘤再破裂 高血压患者审慎降压至 头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 保证正常血容量足够脑灌注 低钠血症常见, 口服或生理盐水滴注 心电监护防止心律失常 注意营养支持, 防止并发症治疗. 内科治疗 () 增高 甘露醇速尿白蛋白等 若脑疝形成, 可考虑行颞下减压术 脑室引流治疗. 内科治疗 () 预防再出血 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成 氨基己酸() 滴注, 滴完, 再以剂量静滴 , 之后, 持续, 逐渐减量至 , 维持周 肾功能障碍慎用 副作用深静脉
18、血栓形成治疗. 内科治疗 止血芳酸()缓慢静注, 次 立止血()维生素等 止血剂应用有争论 高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险 预防用抗癫痫药如苯妥英 治疗. 内科治疗 () 预防性应用钙通道拮抗剂 ( ) 尼膜同(), .滴注, 共 减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症治疗. 内科治疗 () 放脑脊液疗法 缓慢放出血性, 每次, 次 减少迟发性血管痉挛正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝颅内感染再出血风险 严格掌握适应证, 并密切观察 治疗. 内科治疗 是根除病因防止复发的有效方法 动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术动脉瘤切除术等治疗. 手术治疗 () 动静脉畸形采用 整块切除术 供血动脉结扎术 血管内介入栓塞 刀治疗 早期再出血风险低, 可择期手术大体和脑出血相似，但须注意如下几点：.头痛问题.绝对卧床问题.并发症问题（再出血、脑血管痉挛、脑积水）护理措施
