1、13:061北京天坛医院北京天坛医院 神经内科13:062脑卒中后吞咽困难的发病率脑卒中后吞咽困难的发病率脑干卒中脑干卒中40%40%30%30%30%30%dysphagiadysphagiadysphagiadysphagianormalnormal混合型卒中人群混合型卒中人群17%17%34%34%49%49%dysphagiadysphagiadysphagiadysphagianormalnormal单侧半球卒中单侧半球卒中35%35%65%65%dysphagiadysphagianormalnormal13:06351%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸的吞咽困难的卒中病人会
2、发生误吸吞咽困难可引起重要并发症：误吸吞咽困难可引起重要并发症：误吸1 17.67.65.575.570 01 12 23 34 45 56 67 78 8肺炎肺炎无误吸无误吸误吸误吸安静误吸安静误吸13:064吸入性肺炎造成吸入性肺炎造成急性期卒中相关急性期卒中相关死亡的死亡的34%是卒中后第一个是卒中后第一个月内患者死亡的月内患者死亡的第三大原因。第三大原因。0%5%10%15%20%25%第一年第一年第二年第二年第三年第三年第四年第四年第一年第一年第二年第二年第三年第三年第四年第四年l营养不良营养不良l脱水脱水l其他其他吞咽困难的并发症吞咽困难的并发症13:065卒中后吞咽困难早期评价和
3、治疗卒中后吞咽困难早期评价和治疗降低死亡率降低致残率减少住院日改善预后13:066吞咽生理过程吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段13:068口准备阶段障碍的表现口准备阶段障碍的表现l唇（口轮匝肌）唇（口轮匝肌）l从口角漏出从口角漏出l流涎流涎l颊肌颊肌l食团形成障碍食团形成障碍l口内食物残留口内食物残留l软腭软腭l提前误吸提前误吸13:069口自主阶段障碍的表现口自主阶段障碍的表现l舌肌功能障碍舌肌功能障碍l食团形成障碍食团形成障碍l食团推进障碍食团推进障碍l分次吞咽分次吞咽l仰头吞咽仰头吞咽l吞咽启动不能吞咽启动不能l吞咽延迟吞咽延迟l口内食物残留口内食物残留13:0610
4、咽阶段障碍的表现咽阶段障碍的表现l喉结构上提前旋不能或不充喉结构上提前旋不能或不充分或延迟分或延迟l无效吞咽无效吞咽l环咽肌开放不全环咽肌开放不全l食物梗阻感食物梗阻感l用力吞咽用力吞咽l咽部食物滞留咽部食物滞留l重复吞咽重复吞咽l会厌返折、喉口关闭、会厌返折、喉口关闭、声门关闭不全声门关闭不全l误吸误吸l音质变化音质变化l咽肌收缩咽肌收缩l食物滞留、重复吞咽食物滞留、重复吞咽l软腭与咽后壁封闭障碍软腭与咽后壁封闭障碍l鼻反流鼻反流13:0611什么是吞咽困难什么是吞咽困难吞咽困难（吞咽困难（DysphagiaDysphagia）的定义：的定义： 指由包括卒中在内的许多病理情况导致吞指由包括卒
5、中在内的许多病理情况导致吞咽过程中的困难表现。咽过程中的困难表现。 卒中导致的吞咽困难的特点是：不能将食卒中导致的吞咽困难的特点是：不能将食团安全地从口送入胃内而没有误吸的过程，其中也团安全地从口送入胃内而没有误吸的过程，其中也包括吞咽的口阶段障碍，比如咀嚼，舌的运动障碍包括吞咽的口阶段障碍，比如咀嚼，舌的运动障碍等。咽阶段是产生误吸的关键阶段。等。咽阶段是产生误吸的关键阶段。苏格兰学院指南工作组苏格兰学院指南工作组-国家临床指南国家临床指南13:061241种临床症状及体征进食流质吞咽困难症状加重进食流质吞咽困难症状加重96.4自主咳嗽减弱或缺乏自主咳嗽减弱或缺乏92.9病史中有吞咽液体呛咳
6、病史中有吞咽液体呛咳92.9一口量减少一口量减少92.9饮水后发生咳嗽饮水后发生咳嗽91.1进餐时间延长进餐时间延长71.4构音障碍构音障碍69.6颊肌无力颊肌无力64.3吞咽时喉上抬异常吞咽时喉上抬异常64.3唇闭合无力唇闭合无力60.724种电视透视检查表现吞咽启动延迟吞咽启动延迟87.5会厌谷滞留会厌谷滞留87.5重复吞咽重复吞咽58.9软腭与舌根接触异常软腭与舌根接触异常55.6舌运动异常舌运动异常53.6梨状窝滞留梨状窝滞留53.6用力吞咽用力吞咽48.2舌与硬腭接触舌与硬腭接触47.4分次吞咽分次吞咽44.6吞咽中穿透或误吸吞咽中穿透或误吸44.6256例吞咽困难患者例吞咽困难患者
7、13:0613吞咽困难的筛选吞咽困难的评价吞咽困难的治疗卒中后吞咽困难的评价和治疗卒中后吞咽困难的评价和治疗13:0614筛选试验筛选试验1 1： 如果病人意识状态好，自主咳嗽正常，确保病人处于坐位或由其他方法支持坐姿并清醒，给5ml水，如果没有咳嗽，给予水杯饮一口水。如果病人咳嗽或噎噻，或显示任何误吸症状，认为存在吞咽困难。如果上述筛选测试是满意的，给进一步测试，5ml泥状食物，自由饮50ml水，然后给一小块饼干。如果均正常，则可经口进食。筛选试验筛选试验2 2：第1阶段：给予病人5ml水，吞咽三次共15ml，如果三次中出现二次咳嗽或者噎噻或吞咽后声音嘶哑就认为是吞咽困难。如果没有达到上述指
8、标就进入第2阶段:给予病人60ml水，限定于2分钟内饮完。如果出现了咳嗽或者噎噻或吞咽后声音嘶哑就认为存在吞咽困难。筛选的临床路径筛选试验筛选试验3 3：任意程度的意识水平下降；饮水之后声音变化；自主咳嗽减弱；饮一定量的水时发生咳嗽；限时饮水实验有阳性表现。有一种异常即认为有吞咽困难存在。筛选试验筛选试验4 4：3oz试验这一试验是给予病人90ml水，再没有干预的条件下要求病人从杯中饮用，如果吞咽过程中出现咳嗽，或吞咽完毕1分钟后咳嗽，或者吞咽之后出现声音嘶哑，就认为是异常征象。病人必须足够清醒，能坐起，并能拿住杯子，自己饮水，以保证测试安全。筛选试验筛选试验5 5：冰水实验（标准的床旁吞咽评
9、估）首先检查病人的进食状态，进食姿势，呼吸，合作程度，然后检查口肌，口反射，咽部吞咽，之后给予5-10ml水进行测试。病人坐直，首先给予3ml冰水含在口中，评估口的运动。然后嘱其吞咽，进行吞咽评估。观察有无吞咽困难的指征：咳嗽或气哽，吞咽延迟（大于2s）或缺乏吞咽，喉提升差或缺乏，有痛苦表情，或呼吸困难，声音变化，口内残留冰水等。如果无上述表现，看起来正常，那么要求吞咽两次5ml冰水，如果仍然正常，给予50ml冰水进行吞咽。病人对这些测试中任何一种有吞咽困难的表现，就认为存在吞咽困难。筛选试验筛选试验6 6：Burke 吞咽困难筛选试验（The Burke Dysphagia Screenin
10、g Test TBDST） 1双侧卒中；2脑干卒中 ；3卒中急性期的肺炎病史；4进食引起的咳嗽或3oz饮水试验时咳嗽；5不能完成进餐的一半食物；6进餐时间延长；7准备实施非口进食计划。如果出现一项或多项阳性指标，就认为未通过该试验。筛选试验筛选试验7:7:先进行口腔湿润，然后空吞咽，观察在一定时间内能吞咽几次，30秒内少于2-3次为吞咽异常。13:061513:0616卒中后吞咽困难评价卒中后吞咽困难评价l卒中后吞咽困难的评价卒中后吞咽困难的评价 床旁评价（临床评价） 仪器评价 量表评价13:0617临床检查的内容临床检查的内容病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估的结构、功能
11、、感觉及反射记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征补偿性策略的效果13:0618l唇唇(口轮匝肌口轮匝肌)l对称性对称性l活动范围活动范围 示齿示齿 微笑微笑 噘嘴噘嘴 吹口哨吹口哨 唇歪向侧面唇歪向侧面l力量力量 用力缩拢双唇用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬沿着唇的全长用压舌板尽力抬起起l感觉感觉 闭上双眼闭上双眼 用棉签轻刷、压唇部用棉签轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部用锐物轻压唇部临床检查临床检查13:0619临床检查临床检查l舌骨肌群舌骨肌群 尽力张口l是否对称是否对称l张开的宽度张开的宽度(正常成人正常成人门齿之间距离门齿之间距离 45-50 mm )l颊肌颊
12、肌l鼓腮鼓腮l颊部回缩颊部回缩13:0620临床检查临床检查l舌舌l前伸前伸l左右抵颊部左右抵颊部l上抵硬腭上抵硬腭l回缩回缩l舌后部隆起舌后部隆起l用舌尖沿着上下颌的用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈齿颊沟舔一圈l鼓腮情况下观察胸廓鼓腮情况下观察胸廓呼吸运动呼吸运动(正常情况下正常情况下鼓腮时可做许多呼吸鼓腮时可做许多呼吸动作动作)l用手挤压鼓起的颊部用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔观察气流是否从鼻孔中流出中流出 (正常时气体应正常时气体应从唇间漏出从唇间漏出)13:0621临床检查临床检查l软腭软腭l张口发张口发 / /音，观察软腭音，观察软腭抬高抬高l咽感觉咽感觉l用棉签触及咽后壁、舌根
13、用棉签触及咽后壁、舌根观察咽反射观察咽反射l喉喉l呼吸状态呼吸状态 自主咳嗽自主咳嗽 数数时维持呼气状态数数时维持呼气状态l音质音质 声音嘶哑声音嘶哑 湿性嘶哑发音湿性嘶哑发音 音调过低音调过低 声强下降声强下降 失音失音 鼻音过重鼻音过重l喉上抬喉上抬 观察观察/用手触摸喉结运动用手触摸喉结运动 上抬幅度上抬幅度 上抬速度上抬速度13:062213:0623试验性吞咽试验性吞咽l空吞咽空吞咽l一分钟内至少吞咽三次一分钟内至少吞咽三次l液体及食物液体及食物l从凉白开水开始从凉白开水开始l从容易吞咽的食物开始从容易吞咽的食物开始l从从1ml开始开始l观察由无吞咽困难的表现观察由无吞咽困难的表现l
14、观察采取一定策略的效果观察采取一定策略的效果安全至上13:06241、不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食2、仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食3、可进行摄食训练，但仍不能经口进食4、在安慰中可能少量进食，但需静脉营养5、1-2种食物经口进食，需部分静脉营养6、3种食物可经口进食，需部分静脉营养7、3种食物可经口进食，不需静脉营养8、出特别难咽的食物外，均可经口进食9、可经口进食，但需临床观察指导10、正常摄食吞咽能力1级（优），能顺利地1次将水咽下； 2级（良），分2次以上，能不呛咳的咽下； 3级（中），能1次咽下，但有呛咳； 4级（可），分2次以上咽下，但有呛咳； 5级（差），频繁呛咳，不能
15、全部咽下。重度（不能经口进食）： 1级 吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练 2级 大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练； 3级 如做好准备可减少误吸，可进行进食训练； 中度（经口及辅助营养）： 4级 作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径； 5级 仅1-2顿的营养摄取可经口； 6级 3顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养； 轻度（可经口营养）： 7级 如为能吞咽的食物，3顿均可经口摄取； 8级 除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取； 9级 可吞咽普通食物但需给予指导； 正常 10级 进食、吞咽能力正常 级 级 级 级舌肌 可紧抵上腭及左右牙龈 可紧抵上腭但不能抵左右牙龈 可上
16、抬但不能达上腭 不能上抬咀嚼肌及颊肌 可左右充分偏口角，鼓气叩颊不漏气，上下牙齿咬合有力 鼓气可紧缩叩颊漏气上下牙齿咬合一侧有力一侧力弱鼓气扣不紧，有咬合动作，但力弱 鼓气完全不能，咬合动作不能咽喉肌双软腭上举有力一侧软腭上举有力软腭上举无力 软腭不能上举 任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽； 3个条件均具备则误吸减少； 具备2个条件则误吸减少； 如选择适当食物，则基本上无误吸； 如注意进食方法和时间基本上无误吸； 吞咽正常级：完全胃管进食； 级：口腔与胃管混合进食， 级：完全口腔进食，但需辅以代偿和适应等方法； 级：完全口腔进食，无需代偿适应等方法。13:0625量表评估量表评估l1级：任何条
17、件下均有吞咽困难或不能吞咽；l2级：3个条件均具备则误吸减少；l3级：具备2个条件则误吸减少；l4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；l5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；l6级：吞咽正常。洼田吞咽能力评定法洼田吞咽能力评定法 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。 13:0626仪器检查的必要性仪器检查的必要性l临床检查不能发现咽阶段的某些异常临床检查不能发现咽阶段的某些异常l可以漏掉可以漏掉40%的误吸病人的误吸病人l需要在临床检查的基础上增加许多措施以弥补其缺点需要在临床检查的基础上增加许多措施以弥补其缺点l视频放射学技术视频放射
18、学技术l电视透视检查电视透视检查l压力压力x线摄影术线摄影术l电影透视检查电影透视检查l闪烁显像（闪烁显像（scintigraphic）食团分析法食团分析法l纤维内镜纤维内镜l纤维内镜评估吞咽法（纤维内镜评估吞咽法（FEES）l电视内镜吞咽困难评估法（电视内镜吞咽困难评估法（VEED ）l压力计压力计l电生理检查电生理检查l其他其他13:0627压力计和纤维内镜压力计和纤维内镜13:0628电生理电生理喉传感器及颏下肌电图吞咽限度13:0629吞咽启动延迟，钡剂直接流入喉口吞咽中喉口关闭不全，钡剂挤入喉口 吞咽延迟环咽肌打开不全误吸穿透梨状窝滞留会厌谷和梨状窝滞留13:0632l间接方法：不进
19、食间接方法：不进食l直接方法：进食环境和吞咽策略直接方法：进食环境和吞咽策略l补偿性策略：改变头位和体位、吞咽方法补偿性策略：改变头位和体位、吞咽方法吞咽康复吞咽康复13:0633间接方法间接方法l吞咽肌训练吞咽肌训练l面颊、唇等吞咽肌的功能训练l舌肌训练l咽收缩练习l喉内收训练（声带闭合训练）、屏气-发声运动l喉上抬训练、Mendelsohn方法、声门上吞咽l经皮电刺激（经皮电刺激（ES）l生物反馈方法生物反馈方法13:0634喉上提训练喉上提训练l喉上提训练喉上提训练l可改善喉入口闭合能力可改善喉入口闭合能力l扩大咽部空间扩大咽部空间l增加食管上扩约肌开放的被动牵张力增加食管上扩约肌开放的
20、被动牵张力l病人头前伸，使颏下肌伸展病人头前伸，使颏下肌伸展2-3秒，然后在颏下施加阻力，秒，然后在颏下施加阻力，嘱病人低头，抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭或做辅音嘱病人低头，抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭或做辅音g、k、ch的发音训练的发音训练l或嘱患者发或嘱患者发“哦哦-啊啊”“”“咿咿-哦哦”的音，通过音调变化使喉的音，通过音调变化使喉部主动运动部主动运动l或患者坐位，治疗人员通过拇指和食指适当用力，引导患或患者坐位，治疗人员通过拇指和食指适当用力，引导患者的喉头部做向上前方的运动，完成后嘱患者做咽下动作者的喉头部做向上前方的运动，完成后嘱患者做咽下动作13:0635牵张和促通舌体上部肌肉，改良
21、的牵张和促通舌体上部肌肉，改良的Valsalva动作动作13:0636直接方法直接方法l进食体位l进食环境l食团性质 大小大小 结构成分结构成分 温度温度 外观外观 味道味道l帮助饮食l吞咽策略13:0637直接方法直接方法l进食体位进食体位l躯干与地面成躯干与地面成45度或度或以上以上l30度半坐位度半坐位l健侧卧位健侧卧位l进食器具进食器具l勺子l吸管l杯子l食物形态食物形态l先易后难先易后难l容易吞咽的食物特征容易吞咽的食物特征 密度均一密度均一 有适当粘性，不易松散有适当粘性，不易松散 通过咽及食道时容易变形通过咽及食道时容易变形 不在黏膜上残留不在黏膜上残留 果冻、布丁、蛋羹、豆腐果
22、冻、布丁、蛋羹、豆腐 罐头桃罐头桃l稠的食物较为安全稠的食物较为安全13:0638直接方法直接方法l帮助饮食帮助饮食l食物应从中线上提供，以便患者能嗅、看到食物应从中线上提供，以便患者能嗅、看到l匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出倾出食物，然后迅速撤出l立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽l原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送l只要有可能就让患者自己进食只要有可能就让患者自己进食13:0639直接方法直接方法l吞咽策略l门德尔松法门德尔松法l声
23、门上吞咽声门上吞咽l诱发吞咽反射的手法诱发吞咽反射的手法 用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤，通过吞咽肌群的感用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射觉，诱发吞咽反射 冷刺激冷刺激 用勺子挤压舌体用勺子挤压舌体 吸气闭口吸气闭口吐气发音（爆破状）吐气发音（爆破状） 增加食物粘度增加食物粘度 酸性食物酸性食物13:0640补偿性策略补偿性策略l转头方法转头方法l点头样吞咽点头样吞咽l下颌下降姿势（下颌下降姿势（chin-down）l空吞咽与交互吞咽空吞咽与交互吞咽13:0641l下颌下降姿势（下颌下降姿势（chin-down）l能扩大会厌谷的空间能扩大会厌谷的空间l并
24、使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置并使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置l也能缩窄喉的入口，从而保护气道也能缩窄喉的入口，从而保护气道l不能减少梨状窝聚集食物的误吸不能减少梨状窝聚集食物的误吸l不能使所有病人减少误吸不能使所有病人减少误吸吞咽策略吞咽策略13:0642l空吞咽与交互吞咽空吞咽与交互吞咽 空吞咽空吞咽l每次吞咽之后反复做几次空吞咽每次吞咽之后反复做几次空吞咽l防止食物在咽部聚集发生误吸防止食物在咽部聚集发生误吸 交互吞咽交互吞咽l每次进食吞咽后饮少量的水每次进食吞咽后饮少量的水l既有利于刺激诱发吞咽反射既有利于刺激诱发吞咽反射l又能除去咽部残留食物又能除去咽部残留食物l点头
25、样吞咽点头样吞咽l会厌谷是容易存留食物的部位会厌谷是容易存留食物的部位l颈部先后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出颈部先后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出l继之颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，就可以除去继之颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，就可以除去残留食物残留食物吞咽策略吞咽策略13:0643胃肠营养胃肠营养l鼻饲鼻饲l显著改善营养状态显著改善营养状态l鼻饲管有不舒适性鼻饲管有不舒适性l误放误放l不方便不方便l造成反流导致误吸造成反流导致误吸l食管炎、溃疡、食管食管炎、溃疡、食管气管瘘气管瘘l胃造瘘（胃造瘘（PEG）l显著降低六周死亡率，显著降低六周死亡率，从从57%
26、降到降到12%l提供连续充足的营养提供连续充足的营养l减少使用及反复插拔减少使用及反复插拔鼻饲管造成误吸及肺鼻饲管造成误吸及肺炎的危险炎的危险l较高的食管返流和误较高的食管返流和误吸性肺炎的危险吸性肺炎的危险l伤口感染伤口感染l容易堵塞而再次手术容易堵塞而再次手术l死亡率较高死亡率较高13:0644药物治疗药物治疗l减少口咽分泌物减少口咽分泌物l抗胆碱能药物抗胆碱能药物 阿托品或东莨菪碱阿托品或东莨菪碱 格隆溴铵格隆溴铵l过度的唾液减少过度的唾液减少 唾液粘稠唾液粘稠 不易清理不易清理 发生噎噻发生噎噻13:0645手术治疗手术治疗l目的目的l减少气管与食管之间相通减少气管与食管之间相通l减少
27、和消除误吸减少和消除误吸l促进咽部食物的清除促进咽部食物的清除l保留发音功能的方法保留发音功能的方法l环咽肌切开术环咽肌切开术l会厌重塑会厌重塑l部分或全部环状软骨切除部分或全部环状软骨切除l喉部悬吊喉部悬吊l声带中间化声带中间化l声带加强术声带加强术l喉气管分离术喉气管分离术l喉造口术喉造口术13:0646 异常部位异常部位 治疗措施治疗措施唇闭合减弱唇闭合减弱唇练习唇练习面颊强度减弱面颊强度减弱姿势姿势(头向健侧倾斜头向健侧倾斜)在弱的一侧加压在弱的一侧加压舌运动范围降低舌运动范围降低舌训练；将食物放在舌的后部舌训练；将食物放在舌的后部姿势姿势(头后仰头后仰)咽反射延迟咽反射延迟/缺乏缺乏
28、冷刺激冷刺激姿势姿势(头向前倾头向前倾)咽蠕动减弱咽蠕动减弱多次吞咽多次吞咽改变食物粘度改变食物粘度咽半侧麻痹咽半侧麻痹 转头，咽肌训练，重复吞咽，转头，咽肌训练，重复吞咽，改良的瓦氏运动改良的瓦氏运动喉关闭不足喉关闭不足 喉内收练习喉内收练习 声门上吞咽声门上吞咽喉提升不足喉提升不足声门上吞咽，牵张和促通舌体上声门上吞咽，牵张和促通舌体上部肌肉部肌肉13:0647每一位卒中患者均应在一入院时就进行吞咽困难的筛选，如果没有吞咽困难，可进普食，有吞咽困难，则需语言治疗师评价和指导，如果通过采取吞咽训练、合适形态的食物及适当的吞咽策略能减少误吸，满足营养需求，就可以经口进食，如果不能，就采取胃肠营养，必要时辅助药物及手术治疗。 究竟卒中后吞咽困难的患者如何进食究竟卒中后吞咽困难的患者如何进食13:0648
