1、1脑卒中的中西医治疗2一、脑卒中的定义一、脑卒中的定义 脑卒中是多种原因导致脑血管受损的一组疾 病。3二、中国卒中的流行病学在全国范围内，导致成年人致残和死亡的第二位病因是卒中。 城市人口卒中死亡率高于农村人口。随年龄增加，卒中的发病率升高。超过75岁人群卒中发病率最高，是35-44岁人群的30倍。4卒中更多见于男性病人，卒中发病率的男女比例为1.3-1.5：1。5 三、 脑卒中的病理变化l脑组织损害是产生临床症状的病理基础。l脑损害有一个发生、进展的动态过程, 在临床上可划分为不同的病期, 有相应的主要病理改变, 在治疗上必然各有其侧重点。l在急性期的治疗是至关重要的, 更应采取积极合理的治
2、疗措施, 才能取得较好的效果。61、缺血性 （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、体征完全恢复正常。 （2）脑梗塞 （3）脑栓塞2、出血性 （1）脑出血 （2）蛛网膜下腔出血四四 、卒中的分类、卒中的分类7五、诊断和评估步骤五、诊断和评估步骤疗疗治治是缺血性还是是缺血性还是出血性脑卒中？出血性脑卒中？是否为是否为脑卒中？脑卒中？排除非脑血管病排除非脑血管病如脑外伤、中毒、如脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑卒中、高血压脑病、血糖异常、病、血糖异常、脑炎及脏器功能脑炎及脏器功能严重障碍等引起严重障碍等引起的脑部病变。的脑部病变。该做哪些相该做哪些相关检查关检查8
3、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。9识别脑卒中的症状 多为突发的下列症状 ：l肢体麻木或无力、瘫痪者l不能讲话或吐字不清l视物成双、行走不稳l头晕、剧烈的头痛、恶心、呕吐，尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者10l口角歪斜，尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者l意识障碍l中老年人无诱因的突发精神异常11病史和体征 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。评估气道、呼吸和循环功能后立即一般体 格检查与神经系统体检。可用脑卒中量表评估病情严重程度。12所有患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI；血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全
4、血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时APTT）；13氧饱和度；胸部X 线检查；14选择做的检查动脉血气分析(若怀疑缺氧)腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)脑电图(怀疑痫性发作)15 六、六、脑卒中的治疗 脑卒中的治疗目标是减轻脑损害, 恢复正常功能。因此脑卒中的治疗必须选择针对性强的个体化方案, 才能取得良好效果, 而分型分期是个体化治疗的核心。16一般处理u吸氧与呼吸支持u体温控制u血压控制u血糖控制u并发症处理u营养支持17气道、通气支持和给氧 对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧
5、。推荐给低氧患者给氧。在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气 。18 体温控制出现发热时建议药物降温处理。19血压控制 合并高血压都需马上降压吗？降到多少合理？ 20研究发现：研究发现：发病早期（发病早期（7-8h7-8h）收缩压最低组和舒张压最）收缩压最低组和舒张压最低组患者低组患者神经功能损失神经功能损失最严重最严重且死亡率且死亡率最高。最高。21 研究发现：住院后研究发现：住院后2424小时内迅速降压者，小时内迅速降压者，倘若倘若收缩压降低超过收缩压降低超过30mmHg30mmHg，舒张压降低，舒张压降低超过超过20mmHg20mmHg，同样早期出现，
6、同样早期出现严重神经功能严重神经功能损失且梗死体积大损失且梗死体积大。22研究还提示：血压过高或过低，以及迅速降压，都加重半球的缺血损伤。23 结论：入院后24小时内血压过高或过低，降压速度过快和幅度过大将导致致残率、死亡率升高。24 脑梗塞高血压的处理脑梗塞高血压的处理 24小时内谨慎降压，积极处理患者紧张、疼痛、焦虑情绪。25（1）当收缩压200mmHg和/或舒张压 110mmHg时，可密切观察，不降压治疗， 除非有高血压脑病、主动脉夹层、急性 肾衰、急性肺水肿、急性心肌梗死等需要 紧急处理时。（2）当收缩压200mmHg和/或舒张压 110mmHg时，建议谨慎使用降压药。 下降1015%
7、为目标。26（3）当舒张压140mmHg时，建议立即静脉使用速效降压药（硝酸甘油1020mg，硝普钠50mg/次，静滴。 ）。（4）准备溶栓者，应使收缩压180 mmHg舒张压100mmHg。27脑出血高血压的处理脑出血高血压的处理 血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，对于原发性ICH，几乎没有证据表明血压应确定一个阈值。因此仍存有争议。28 目前推荐的血压处理原则是：急性期收缩压180 mmHg或舒张压100 mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化。29血糖控制30 1、由于低血糖能引起容易与卒中混淆的局灶性神经体征，而且严重低血糖本身也可引起脑损伤，因此快速测
8、量血糖浓度和纠正低血糖非常重要。 2、糖尿病是缺血性血管病的重要危险因素。糖尿病患者的卒中严重程度会增加，故应控制高血糖。31指南建议血糖超过11.1mmol/L是时给予胰岛素治疗。血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。限制含糖液的输注。32并发症处理33 感染 1、脑卒中的常见急性期并发症有呼吸道感染、泌尿系感染等，一旦有并发症，不仅死亡率高而且功能恢复差，因此应积极预防和治疗合并症。 2、疑有感染患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。34 消化道出血 高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血，推荐预防性的静脉给予制酸药。35神经系统并发症的处理神经系统并
9、发症的处理脑水肿与颅内高压脑水肿与颅内高压癫痫癫痫36有颅压增高症状者采取下述措施：l 控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。l 渗透性脱水，20%甘露醇或10%甘油果糖。 20%甘露醇125250ml快速静脉滴注，每68小时一次；甘油果糖250500ml,静点，每日12次。l 不宜用糖皮质激素治疗脑卒中所致的脑水肿与颅内高压。 37l严重高颅压，有发生脑疝可能者应急做减压手术。 38 癫痫癫痫 推荐使用抗癫痫药治疗急性脑卒中的癫痫发作，但不应给予无癫痫发作的患者预防性抗癫痫治疗。39营养支持 脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良,可导致神经功能
10、恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养支持。 有吞咽困难患者应在病后23天插胃管，以维持营养和避免吸入性肺炎。40缺血性脑卒中的特殊治疗缺血性脑卒中的特殊治疗41静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。尿激酶100万150万IU，溶于生理盐100200m1，持续静脉滴注30nih，用药期间应严密监护患者。42对缺血性脑卒中发病3 h45 h内的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。rtPA 09 mgks(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉，其余持续滴注1 h，用药
11、期间及用药24 h内应严密监护患者。43溶栓治疗的适应症A. 年龄1880岁。B发病45h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)。C脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重。D脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变。E患者或家属签署知情同意书。44溶栓治疗禁忌症溶栓治疗禁忌症A. 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B. 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。45C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D体检发现有活动性
12、出血或外伤(如骨折)的证据E. 已口服抗凝药INR1548h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)F.血小板计数低于100 x109L，血糖180mmHg或舒张压100mm HgH. 妊娠I不合作47抗血小板治疗抗血小板治疗对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mgd溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗48 抗凝治疗抗凝治疗（1）不提倡对急性缺血性脑卒中患者 常规应用任何类型的抗凝剂（肝素、低分子肝素、类肝素药物）。（2）可给予长期卧床、无禁忌症的缺血性脑卒中患者
13、使用抗凝剂以预防深静脉血栓及肺栓塞。 （3）出血性脑卒中早期慎用。49脑脑 出出 血血50定义：定义：指原发性非外伤性脑实质内出血。概况：概况：高血压是脑出血最常见的原因。51 脑出血急性期的治疗脑出血急性期的治疗（1）血肿小而无明显颅内压升高的，内科保守治疗。（2）伴发脑水肿、颅内高压的病人，需积极而合理的脱水治疗。（3）对血肿大、中线结构移位明显者，须及时手术。52手术适应症 出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML即有手术指征。意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就
14、诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。 53其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术。在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的是：术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。54蛛网膜下腔出血的治疗蛛网膜下腔出血的治疗对症处理:绝对卧床休息46个星期。控制血压。急性期收缩压在180mmHg以上，舒张压在100mmHg以上才降压。适度脱水降低颅内压。防治各种并发症。552. 防治脑血管痉挛 尼莫通3060mg q6hq8h3. 腰穿放脑脊液56七、脑卒中的综合预防七、脑卒中的综合预防 高血压
15、、心脏病、房颤、糖尿病、高脂血症、无症状颈动脉狭窄、不良生活方式（吸烟、酗酒）等均为脑卒中的危险因素，应针对危险因素予以控制，并长期坚持，才能行之有效的避免脑卒中的发生。57 1. 1. 高血压（高血压（140/80140/80mmHgmmHg）一些研究显示：（1）舒张压降低56mmHg可以减少脑卒中发生率42%。（2）单纯收缩压增高的患者降压治疗，脑卒中的发生率可降低36%。（3）有效的降压治疗可降低各类脑卒中发病率38%，病死率58%。 58 2. 2. 房颤房颤 非瓣膜性房颤，使脑卒中患病率增加6倍。 研究表明：华法林可减少脑卒中发生率的 68%，阿司匹林可减少21%。59当前推荐的方案
16、是：当前推荐的方案是：75岁，无论有无危险因素（高血压、糖尿病、冠心病、左室功能不全及卒中或短暂缺血性发作）均选择华法林； 6575岁有危险因素选择华法林，无危险因素选择华法林或阿司匹林； 65岁有危险因素选择华法林，无危险因素选择阿司匹林。60 3. 3. 糖尿病糖尿病糖尿病通过多种机制促进血栓形成：(1)糖基化导致的损伤。(2)低密度脂蛋白-胆固醇双重不良作用。(3)高胰岛素血症促进斑块形成。研究显示严格控制血糖，可以减少小血管并发症如视网膜病变、肾病及周围神经病。61 4. 4. 高脂血症高脂血症 高胆固醇和高甘油三酯血症均是脑卒中的独立危险因素。他汀类降胆固醇药物可降低脑卒中的危险。可
17、能的机制为：（1）降脂。（2）改善血管内皮功能及炎症反应。（3）稳定斑块和血栓。 被誉为“新一代阿斯匹林”。62 6. 6. 吸烟吸烟 吸烟是动脉硬化斑块增厚的决定因素，能增加血凝度、血粘度及纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，血压升高。 戒烟25年后脑卒中的危险性才会下降。63 7. 7. 饮酒饮酒 饮酒与出血性脑卒中呈量效关系。大量饮酒导致高血压、高凝状态、心律失常及脑血流量减少。而少至中量饮酒能增加高密度脂蛋白，减少血小板聚集及降低纤维蛋白原水平。64 8. 8. 体育锻炼体育锻炼 通过降低纤维蛋白原及血小板活性，增加血浆纤溶酶的活性及高密度脂蛋白，从而减少脑卒中的发生率。65 9. 9.
18、饮食饮食 不良饮食习惯也是脑卒中的危险因素。钠摄入过多与高血压有关；高脂饮食会加重动脉粥样硬化；而水果、蔬菜能增加抗氧化剂及钾摄入而较少脑卒中。故要合理饮食，避免饱食。少食和相对饥饿能使寿命延长。66 中风的中医治疗 67一、中风的概念一、中风的概念 中风是以突然昏仆，不省人事，或口眼歪斜，语言不利，半身不遂，或不经昏仆而喎僻不遂等为主症的病症。 因发病急骤，变化迅速，与自然界里风性善行而数变相似，故曰中风。 68中风4瘀3痰2火1风5虚二、病因病机69中风的发生 正气亏虚，心肝肾等脏阴阳失调、痰阻血瘀，外邪乘虚而入之本虚标实之证。 气血素虚劳倦内伤忧思恼怒饮酒饱食用力过度瘀血阻滞痰热内蕴阳化
19、风动血随气逆脑脉痹阻或血溢脑脉之外发为中风70四、辨证论治四、辨证论治中经络闭证中脏腑脱证辨证要点71（一）辨中经络、中脏腑中经络中经络虽有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚；中腑中腑二便闭塞不通，虽有神志障碍但无昏迷；中脏中脏肢体不用，昏不知人。72（二）中脏腑辨闭证与脱证73治疗原则 1、中经络平肝熄风，化痰祛瘀通络为主 2、中腑通瘀泄热 3、中脏 闭证治当熄风清火，豁痰开窍通腑 脱证救阴回阳固脱 内闭外脱之证醒神开窍与扶正固脱兼用.74 4、中风恢复期、后遗症 多为虚实兼夹，扶正祛邪，标本兼顾.75() 脉络空虚，入中 1、症状：症状： 1）主症：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，
20、语言不 利，口角流涎，甚则半身不遂。 2）兼症：或兼见恶寒、发热、肢体拘急、关节酸痛恶寒、发热、肢体拘急、关节酸痛等症。 3）苔脉：苔薄白，脉浮数浮数。 2、治法：治法：祛风养血，行血通络。3、主方：主方：大秦艽汤加减。小续命汤、大续命散小续命汤、大续命散4、常用药：常用药： 秦艽、羌活、防风、白芷、细辛解表祛风 地黄、当归、川芎、赤芍养血行血 白术、茯苓健脾祛湿761、症状：症状： 1）主症：突然发生口眼歪斜，舌强语蹇，或手足重滞，甚 则半身不遂等症。 2）兼症：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，腰酸膝软平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，腰酸膝软。 3）苔脉：舌质红红或苔腻，脉弦细数或弦滑弦
21、细数或弦滑。2、治法：治法：育阴潜阳，镇肝熄风。3、主方：主方：镇肝熄风汤加减。4、常用药：常用药： 白芍、玄参、天冬滋阴柔肝熄风 龙骨、牡蛎、龟板、代赭石镇肝潜阳 牛膝引血下行 天麻、钩藤、菊花增强平肝熄风之力 (二)肝肾阴虚，上扰77（三）闭证阳闭、阴闭 阳闭： 1）症状： 主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固大小便闭肢体强痉。 兼症：面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁。 苔脉：苔黄腻，脉弦滑而数。 2）治法：辛凉开窍辛凉开窍，清肝熄风。 3）主方：灌服或鼻饲至宝丹，或安宫牛黄九，用羚羊角汤加减以清肝熄风。 4）常用药： 羚羊角清肝熄风 菊花、夏枯草
22、、蝉衣使火降风熄，则气血下归 龟板、白芍、石决明育阴潜阳 丹皮、生地凉血清热 78 阴闭 1）症状： 主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手 握固大小便闭肢体强痉。 兼症：面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛。 苔脉：苔白腻，脉沉滑缓。 2）治法：辛温开窍辛温开窍，豁痰熄风。 3）主方：用苏合香丸以辛温开窍，用涤痰汤加减以豁痰熄风。 4）常用药： 半夏、橘红、茯芩、竹茹燥湿化痰 菖蒲、胆南星开窍豁痰 枳实降气利风痰下行。 79（五）后遗证 一)半身不遂： 1、气虚血瘀，脉络痹阻。 治法：益气活血益气活血，通经活络。 主方：补阳还五汤加减。 2
23、、肝阳上亢，脉络痹阻患侧僵硬拘挛僵硬拘挛。 治法：平肝潜阳，熄风熄风通络。 主方：镇肝熄风汤或天麻钩藤饮加减，酌加搜风 通络药，如地龙、僵蚕、桑枝、络石藤等。 80 二)语言不利： l、风痰阻络风痰阻络 治法：祛风除痰，宣窍通络。 主方：解语丹加减（医学心悟）方中天麻、全蝎、胆南星、天竺黄等平肝熄风祛痰，远志、菖蒲、郁金、木香宣窍利气通络。 2、肾虚精亏肾虚精亏 治法：滋阴补肾利窍。 主方：地黄饮子去肉桂、附子等温阳药，加杏仁、桔梗、木蝴蝶等开音利窍。 3、肝阳上亢，痰邪阻窍肝阳上亢，痰邪阻窍 治法：平肝潜阳、化痰开窍。 主方：天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加石菖蒲、远志、胆南星、天竺黄、全蝎以平肝潜
24、阳、化痰开窍。81 三)口眼歪斜： 1、症状： 1）主症：口眼歪斜。 2）兼症：伴见肢体麻木。 3）苔脉：舌淡，苔白腻，脉弦滑。 2、病机：风痰阻络风痰阻络。 3、治法：祛风除痰通络。 4、主方：牵正散加味牵正散加味。方中白附子祛风、化痰、通络；僵蚕、全蝎熄风、化痰、镇痉。 5、加减： 口眼瞤动者，加天麻，钩藤，石决明以平肝熄风。 82 辨 证 用 药 的 几 点 建 议83活血化瘀宜早用，痰瘀同治可常选活血化瘀宜早用，痰瘀同治可常选 大量的临床实践和实验研究证明中风急性期重点运用活血化瘀药是合理的活血化瘀药物对凝血机制具有双向调节作用使用活血化瘀药能提高出血性中风的治疗效果 痰瘀共患是中风病
25、的常见证候，我们在临床上常采用痰瘀同治之法 84通腑是重要的治疗方法通腑是重要的治疗方法 中风病者，绝大多数都有不同程度的大便秘结或大便困难，重症患者尤为多见 便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑为腑实证突出的三大特征只要不是中风脱证，或者大便泄泻失禁，即使没有明显腑实证，中风病发，重症或闭证患者，都可以即时开始给予通腑治疗通腑不仅仅等同于通便85中风后期益气活血与肝肾同治并重中风后期益气活血与肝肾同治并重 中风后期主要以“本虚”为主，兼以“标实” 寄补为通，寄补为消 86勿乱投补阳还五汤勿乱投补阳还五汤 补阳还五汤对脑血管病引起的半身不遂，药证相符者，常可取得满意效果，但不能抛开辨证论治原则来使用不能单单去考虑脑部有瘀血而加大本方的活血药用量 87
