1、关于脑小血管病解决之道的思考关于脑小血管病解决之道的思考今日主题今日主题 绍兴市中心医院神经内科 沈轲1脑梗死的新概念脑梗死的新概念“Cerebral infarction is defined as brain or retinal cell death due to prolonged ischemia” Saver. Stroke 2008包括白质和灰质的梗死包括白质和灰质的梗死白质梗死以缺血导致的白质梗死以缺血导致的胶质细胞死亡为特点，胶质细胞死亡为特点，常伴有轴索损伤常伴有轴索损伤脑梗死可以是症状性的，脑梗死可以是症状性的，或者静息性的或者静息性的2脑梗死新概念脑梗死新概念缺血性脑血
2、管事件 =TIA + 症状性梗死 + 静息性梗死Old0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000TIATIA脑梗死脑梗死 脑梗死脑梗死静息性梗死静息性梗死oldnew3单纯脑白质病变单纯脑白质病变健康个体体检时却发现健康个体体检时却发现腔隙性梗死腔隙性梗死，梗死范围直径不会超过梗死范围直径不会超过1515mm，且不在关键部位，且不在关键部位，故而没有明显症状故而没有明显症状1脑白质疏松脑白质疏松，尽管不伴有脑梗死，尽管不伴有脑梗死，但表现为慢性缺血性改变但表现为慢性缺血性改变2脑微出血脑微出血，出血很小，一般没有症状，出血很小，一般没有症状，只有
3、通过特殊检查才能发现只有通过特殊检查才能发现3临床中，您经常遇到下面的情况吗？（临床中，您经常遇到下面的情况吗？（1 1）单纯腔隙性梗死单纯腔隙性梗死复杂腔隙性梗死复杂腔隙性梗死腔隙性梗死腔隙性梗死伴随脑白质病变伴随脑白质病变病例报告病例报告脑微出血脑微出血4临床中，您经常遇到下面的情况吗？（临床中，您经常遇到下面的情况吗？（2 2）临床表现临床表现一过性症状：一过性症状： 头晕、头痛、头晕、头痛、 视物不清、言语不利、肢体麻木等视物不清、言语不利、肢体麻木等皮层功能受损皮层功能受损情感改变：情感改变： 记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降 抑郁、焦虑不
4、安等抑郁、焦虑不安等这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视如未进行全面临床检查易被误诊如未进行全面临床检查易被误诊5世界卒中日宣言世界卒中日宣言第六届世界卒中联合大会第六届世界卒中联合大会Recognize, treat and prevent vascular cognitive impairment.Subclinical (silent) strokes occur fives times as often as clinical (obvious) strokes and may affect thinking, mood and person
5、ality亚临床卒中是临床卒中的亚临床卒中是临床卒中的，并且可以影响思维、情绪和人格。并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要积极识别、治疗和预防。因此，我们要积极识别、治疗和预防。中国卒中杂志中国卒中杂志. 2006;1(11):757.6World Stroke Day 2008“Little Strokes, Big Trouble”2008世界卒中日世界卒中日主题：主题：“小卒中小卒中 大麻烦大麻烦”Stroke. 2008;39:2407-2408.Stroke主编主编 Hachinski教授教授一个不能忽略的问题一个不能忽略的问题全球关注度日益增加全球关注度日益增加7世界卒中日提
6、出“小卒中，大麻烦”的口号，将小卒中的研究推向了新的高潮小卒中概念的发展小卒中概念的发展J Gerontol,1955,10:331-337.Arch Surg,1970,100:562-564.Stroke,2008,39:2407-2420.小卒中概念在The Journal of Gerontology杂志上首次提出，但无完整定义Perdue等首次提出小卒中概念，对应于腔隙性脑梗死病理的临床诊断，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复小卒中的概念日趋明确8目前应用广泛的目前应用广泛的6 6种不同标准中，种不同标准中，A和和F是临床和科研中最适合的
7、是临床和科研中最适合的“小卒中小卒中”定义定义临床和科研中小卒中最适定义临床和科研中小卒中最适定义Stroke,2010,41:661-666.Ann Emerg Med,2005,46:243-252. 小卒中定义小卒中定义 患者的基线NIHSS评分为0-1分，其中意识评分（1a-1c）为0分。 腔隙样综合征（可能为小血管闭塞），如单纯运动性轻偏瘫、运动感觉综合征、 共济失调轻偏瘫或构音障碍-手笨拙综合征的症状。 患者存在运动障碍（包括共济失调或构音障碍），伴或不伴有感觉障碍； 患者可合并存在运动、共济和感觉缺损，但不合并提示有大面积缺血的体征。 患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（N
8、IHSS 9分），排除存在失语、 忽视、意识障碍等症状。 患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS 9分）。 患者的基线NIHSS评分 3分）。9“小卒中”也称“亚临床卒中亚临床卒中”（subclinical stroke）， 通常是指临床症状体征轻微轻微，容易被患者、家属甚至医生 忽视忽视，或因其他原因进行影像学检查影像学检查时偶然发现偶然发现的脑卒中小卒中通俗定义小卒中通俗定义通常表现为一过性症状一过性症状和皮层功能受损皮层功能受损及情感改变情感改变等10小卒中小卒中其它称谓其它称谓较为通用提法不妥提法不妥，由Stroke杂志总编Hachinski教授提出，如果对此类患者认真进
9、行检查，仍可发现轻微的神经系统异常神经系统异常体征或轻度神经心理受损轻度神经心理受损因为小卒中没有典型的卒中症状，也称之为“无症状性卒中”silent brain infarcts:a systematic reviewJ.Lancet Neurol,2007,6:611-619.中国卒中杂志中国卒中杂志. 2006;1(11):757.11症状轻微，患者也不重视症状轻微，患者也不重视患者只是偶尔觉得头晕、视物不清、言语不患者只是偶尔觉得头晕、视物不清、言语不利、肢体麻木等，何必小题大做利、肢体麻木等，何必小题大做没有偏瘫、昏迷等卒中症状，患者认为没有偏瘫、昏迷等卒中症状，患者认为医生危言耸听
10、医生危言耸听身体都很正常，医生突然说我身体都很正常，医生突然说我“小卒中小卒中”，不了解也难以接受不了解也难以接受121316.2%83.8%5倍倍卒中小卒中l 有明显症状的卒中患者占有明显症状的卒中患者占16.2%(42/259)16.2%(42/259)l 小卒中患者小卒中患者83.8%(217/259)83.8%(217/259)发生率发生率40%60%100%20%80%0%Stroke. 2002;33:21-25.鹿特丹扫描研究统计，小卒中是卒中的鹿特丹扫描研究统计，小卒中是卒中的5 5倍倍人群：人群：10771077例，例，60-9060-90岁岁 方法：磁共振成像方法：磁共振成
11、像14030%40%20%10%发生比例发生比例小卒中卒中小卒中随年龄增长发生率增高小卒中随年龄增长发生率增高Stroke. 2002;33:21-25.60-6465-6970-7475-7980-8485-90年龄（岁年龄（岁) )15我国更是小卒中大国我国更是小卒中大国中国现有卒中患者约中国现有卒中患者约 万万小卒中患者约有小卒中患者约有 万万年龄超过年龄超过4545岁的人发生小卒中的概率是岁的人发生小卒中的概率是 16增加症状性卒中增加症状性卒中和死亡风险和死亡风险与认知功能损害与认知功能损害/痴呆联系密切痴呆联系密切小卒中不及时干预则危害巨大小卒中不及时干预则危害巨大17小卒中增加卒
12、中风险小卒中增加卒中风险Stroke. 2004;35:742-746.卒中卒中 10.48 10.48（ 95% CI 3.63-30.21 ） 1.9 1.9（ 95% CI 1.2-2.8 ）研究显示：研究显示：2-42-4年后，无症状性卒中即可使卒中风险增加年后，无症状性卒中即可使卒中风险增加210210倍倍18小卒中小卒中/ /TIA后卒中发病风险明显增高后卒中发病风险明显增高英国前瞻性队列研究表明英国前瞻性队列研究表明小卒中小卒中/ /TIA后卒中发病风险均明显增高后卒中发病风险均明显增高小卒中发生后小卒中发生后7 7天、天、1 1个月、个月、2 2个月、个月、3 3个月卒中发病风
13、险均高于个月卒中发病风险均高于TIATIA：一过性脑缺血BMJ. 2004 February 7; 328(7435): 326.19脑白质高信号显著增加卒中、痴呆和死亡风险脑白质高信号显著增加卒中、痴呆和死亡风险卒中卒中 3.3 3.3(95% CI 2.6-4.4)脑白质高信号可使卒中风险增加脑白质高信号可使卒中风险增加痴呆风险增加痴呆风险增加死亡风险增加死亡风险增加BMJ 2010;341:c3666 doi:10.1136/bmj.c3666发表发表英国医学杂志英国医学杂志共有共有9 9项卒中研究被纳入荟萃分析项卒中研究被纳入荟萃分析痴呆痴呆 1.9 1.9(95% CI 1.3-2.
14、8，P=0.002)死亡死亡 2.0 2.0(95% CI 1.6-2.7，P11处的患者卒中相关死亡率是无处的患者卒中相关死亡率是无CMB者的者的6 6倍倍可能存在脑淀粉样血管病微出血患者的可能存在脑淀粉样血管病微出血患者的卒中相关死亡率是无卒中相关死亡率是无CMB者的者的7 7倍以上倍以上脑微出血显著增高老年人死亡率脑微出血显著增高老年人死亡率(HR, 7.20; 95% CI, 1.44 36.10; P0.02).(HR, 5.97; 95% CI, 1.60 22.26; P0.01).人群：人群：435435例例 方法：磁共振成像方法：磁共振成像CMB：脑微出血：脑微出血Strok
15、e. 2011;42:638-644.随访（年）随访（年）无CMB1 CMB1 CMB累计生存率累计生存率1.00.70.60.50.40.90.80 2 4 6 8 10无CMB可能存在淀粉样CMB存在淀粉样CMB非脑叶CMB随访（年）随访（年）1.00.70.60.50.40.90.8累计生存率累计生存率0 2 4 6 8 102228%6%认知功能损害（MMSE27）脑微出血与认知功能损害相关脑微出血与认知功能损害相关存在认知功能损害的患者脑微出血发生率存在认知功能损害的患者脑微出血发生率明显明显高于高于无认知功能损害患者无认知功能损害患者（P0.001）23根本病因是微小血管病变根本病
16、因是微小血管病变小卒中的根本病因是微小血管病变微小血管病变，主要表现就是小动脉硬化小动脉硬化的早期征候。在脑动脉硬化部位的血管内膜上形成小血栓，微型栓子常栓塞于小血管的分枝处，但由于栓子小，稍有血液流动或酶的作用，栓塞即能解除，症状便很快消失 脑小动脉粥样硬化引起微小的、深在部位的栓塞脑小动脉粥样硬化引起微小的、深在部位的栓塞Chin J Clin Neurosci 2010,18(5),526-529.24微小血管和微小血管病变微小血管和微小血管病变脑动脉小分支脑动脉小分支直径：直径：0.5-1.5mm，最大扩张，最大扩张1.4倍倍小动脉中膜纤维化，肌纤维消失，内弹力膜断裂，半月形组织填充管
17、血管腔，管腔缩窄脑内小动脉，肌层完全变性，由玻璃样变纤维组织构成导致小血管病变的原因主要是高血压和动脉粥样硬化导致小血管病变的原因主要是高血压和动脉粥样硬化25微小血管占脑血管的绝大部分微小血管占脑血管的绝大部分Neuron 57, January 24, 2008 a2008 Elsevier Inc. 179Neurosurgery, 43(4), October 1998, 877-878鼠的脑皮质血管模型鼠的脑皮质血管模型微血管扫描电子显微照片微血管扫描电子显微照片脑血管铸形图26脑微出血的治疗决策脑微出血的治疗决策27CM与脑卒中与脑卒中脑出血病史的患者中，CM数量通常与复发风险相关
18、，但位置更为重要。 多个脑叶的多发微出血CAA 深部脑出血动脉粥样硬化/深穿支的透明变性 缺血性卒中或TIA的CM可能是卒中复发的独立危险因素28抗血小板药物的应用抗血小板药物的应用 ASA作为缺血性卒中的一级预防，获益不能弥补低危人群的出血风险，所以MR中出现CM（尤其是多脑叶CM）的患者尽量避免抗血小板药物。 二级预防，抗血小板药物增加50%的脑出血风险，但年绝对风险仅为0.5%，因此目前无理由对出现CM的缺血性卒中/TIA患者停用抗血小板药物。 有脑出血病史且存在CM的患者中，尤其是多个皮层CM，或MR提示脑沟有铁质沉积，停用抗血小板药物可能有益，此类患者应谨慎控制高血压。29口服抗凝药
19、物的应用口服抗凝药物的应用 MR中CM使得脑出血风险翻倍，要不要停用VKA？ 低危患者需停用 新型口服抗凝药（NOAC)较VKA可使无卒中的房颤患者脑出血发生率降低50%，所以可以使用。 到目前为止，缺血性事件的风险似乎大于首发出血的风险，所以无论CM数量和位置如何，高危的二级预防患者 应用抗凝药物。 出血风险高不能服药怎么办？ 可以考虑左心耳封堵、CM是否有助识别潜在获益人群，需要深入的研究。 30rtpartpa的应用的应用 近期有荟萃分析发现初始MR有CM的溶栓患者症状性脑出血的风险为8.5%，无CM者的风险仅为3.9%，CM与临床预后较差相关，但是否与脑出血增加相关有待研究。 在高级别
20、的证据出来前，我们没有理由停止对急性脑梗死患者使用rtpa,但识别高危人群和评估获益也十分重要。 现在联合溶栓与血管内治疗在急性缺血性卒中的患者中热火朝天，存在多个CM是否应该接受血管内治疗尚待研究。31他汀类药物的应用他汀类药物的应用 既往研究发现高水平胆固醇对脑出血的保护性作用。 提倡使用他汀的患者在脑出血后继续使用治疗6-12月，有脑出血病史未使用他汀者避免使用，除非患者强烈由此需求。 有缺血性卒中/TIA患者、或者一级预防的高危人群可以接受他汀治疗，无需MR检查或者考虑CM的数量和位置。32总结总结 CM的存在与否、数量、位置有助于对老年患者脑出血及缺血性卒中的风险评估。 MR中出现CM（尤其是多脑叶CM）的低危患者尽量避免抗血小板药物。 脑CM使得患者应根据个体出血风险决定抗凝方案，必要时低危患者需停用。 目前没有理由停止对急性缺血性卒中患者使用rtpa,但识别高危人群也十分重要。 具有他汀应用指征的高危人群可以接受他汀治疗，无需 考虑CM的数量和位置。33谢谢34
