1、 脑梗死Cerebral infarction吉林大学第二医院吉林大学第二医院 范佳范佳 n掌握颈内动脉血栓形成、大脑中动脉血栓形成、掌握颈内动脉血栓形成、大脑中动脉血栓形成、大脑前动脉血栓形成的临床表现；椎基底动脉血大脑前动脉血栓形成的临床表现；椎基底动脉血栓形成、大脑后动脉血栓形成、小脑梗死的临床栓形成、大脑后动脉血栓形成、小脑梗死的临床表现。脑干病变的常见临床综合征。脑血栓的临表现。脑干病变的常见临床综合征。脑血栓的临床治疗及预后。床治疗及预后。n掌握脑栓塞的概念、病因与发病机理、临床表现掌握脑栓塞的概念、病因与发病机理、临床表现和治疗。和治疗。n掌握腔隙性脑梗死的概念、临床表现、常见的
2、腔掌握腔隙性脑梗死的概念、临床表现、常见的腔隙综合征临床表现、诊断。隙综合征临床表现、诊断。 是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。概念脑梗死(CI) 包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70% 病例1：赵XX，男性，52岁，既往有高血压史、冠心病史、糖尿病史。5天来反复出现右侧上肢发作性无力2次，每次持续67分钟后即恢复正常。今晨7时起床入厕后回到床上小睡20分钟醒来后出现说话困难，右侧上下肢无力，不能行走，上午9时来诊时症状加重，发病后无头痛呕吐。来诊时查体：血压170
3、/100mmHg，神志清楚，听不懂医生问话也不能用口语表述交流，右侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向左侧，伸舌时舌尖偏向右侧。右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，右侧偏身痛温觉迟钝。右侧Babinski征阳性。立即入院，20分钟后脑CT报告未见异常。 病例2：李XX，女性，63岁，既往有高血压史、冠心病史、高脂血症史。近1个月来反复出现发作性头晕伴天旋地转感3次，伴恶心呕吐，站立不稳，每次持续15分钟左右恢复正常。2天前发现视物双影，左侧上下肢抬举困难。来诊时查体：右侧额纹平坦，右侧眼睑闭合不严，右侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向左侧，左侧眼球内斜位，不能外展；伸舌时舌尖偏向右侧
4、，左侧上下肢肌力3级，左侧Babinski征阳性。入院后虽经治疗，但3天后病情加重，处于昏迷状态，四肢瘫痪，病理反射阳性，双侧瞳孔针尖样缩小，体温41度，解热剂不能使体温下降，呕吐咖啡样物，呼吸节律不整。脑CT报告未见异常，脑MRI可见右侧脑桥T1高信号，T2低信号病灶。（1）2个病例发病和病程经过有什么特点？ （2）查体和脑CT、MRI检查有什么特点？（3）怎样诊断、鉴别诊断？（4）请同学为本病例制定治疗原则和治疗方案？ 动脉粥样硬化性脑血栓形成发病率最高，约占全部中风的7080%常见病因：n动脉粥样硬化最最见n高血压，糖尿病，高脂血症次之n 脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）、结缔组病 n血液学
5、异常：血小板增最症、真性红细胞增最症n其他 如脑淀粉样血管病、烟雾病等发病机制发病机制n血栓形成机制血栓形成机制动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉内膜炎动脉内膜炎血管内皮损伤血管内皮损伤血小板黏附血小板黏附白色血栓白色血栓TXA2、5-HT、 PAF 红色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止发病机制发病机制n脑梗死形成机制脑梗死形成机制 脑血流障碍脑血流障碍 缺血级联反应缺血级联反应 电衰竭阈值：电衰竭阈值：脑血流降至脑血流降至20ml/20ml/（100g100g脑组织脑组织* *minmin）时，）时， 脑细胞电活动停止。脑细胞电活动停止。 能量衰竭阈值：能量衰竭
6、阈值：脑血流降至脑血流降至10ml/10ml/（100g100g脑组织脑组织* *minmin）时，）时， 神经细胞膜功能完全衰竭神经细胞膜功能完全衰竭 脑血流完全阻断脑血流完全阻断5-10min5-10min，神经细胞膜则发生不可逆损害。，神经细胞膜则发生不可逆损害。 因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。复血流。 发病机制发病机制发病机制发病机制n脑梗死形成机制脑梗死形成机制v神经细胞缺血性损害神经细胞缺血性损害 能量代谢障碍和酸中毒、自由基损伤、缺血性脑水肿等能量代谢障碍和酸中毒、自由基损伤、缺血性脑水肿等
7、 缺血中心区缺血中心区缺血半暗带缺血半暗带“半暗带半暗带”缺血区缺血区梗死灶梗死灶n治疗时间窗：由于缺血半暗带内的脑缔组损伤具有可逆性，如果进行有效的治疗，就能减轻脑损伤的程度，促进功能恢复，但这些措施必须在一个限定的时间内进行。n再灌注时间窗： 指脑缺血后若血液供应在一定时间内恢复，脑功能可恢复正常；指发病后3-4小时，不超过6小时，再进展性卒中可以相应地延长。n神经细胞保护时间窗：指在时间窗内应用神经保护药物，可防止或减轻脑损伤，改善预后。临临 床床 表表 现现临床表现临床表现n好发于中老年以后，病前有脑梗死的危险因素。好发于中老年以后，病前有脑梗死的危险因素。n起病：较缓，常在安静或休息
8、状态下发病，起病：较缓，常在安静或休息状态下发病， 1-31-3天达高峰天达高峰n先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等） 约约1/31/3人有人有TIATIA发作史发作史n多数病人无意识障碍及生命体征的改变多数病人无意识障碍及生命体征的改变 基底动脉血栓基底动脉血栓 大面积脑梗死大面积脑梗死临床表现临床表现n颈内动脉系统脑梗死颈内动脉系统脑梗死（1）颈内动脉血栓形成）颈内动脉血栓形成同侧同侧Horner综合征综合征病灶对侧偏瘫病灶对侧偏瘫 偏盲偏盲 偏身感觉障碍偏身感觉障碍优势半球受累：失语、失认等优势半球受累：失语、失认等一侧眼动脉受
9、累：单眼一过性失明或永久性失明一侧眼动脉受累：单眼一过性失明或永久性失明颈动脉触诊：颈内动脉搏动减弱或消失，听诊闻及血管杂音。颈动脉触诊：颈内动脉搏动减弱或消失，听诊闻及血管杂音。（2）大脑中动脉血栓形成主干闭塞：病灶对侧偏瘫主干闭塞：病灶对侧偏瘫 偏盲偏盲 偏身感觉障碍偏身感觉障碍 可伴有双眼向病灶侧凝视，不同可伴有双眼向病灶侧凝视，不同程度的意识障碍。程度的意识障碍。 优势半球受累：失语优势半球受累：失语皮质支闭塞：皮质支闭塞： 偏瘫：以面部和上肢为重偏瘫：以面部和上肢为重 优势半球受累：失语优势半球受累：失语深穿支闭塞深穿支闭塞 病灶对侧偏瘫，偏瘫程度均等病灶对侧偏瘫，偏瘫程度均等 偏身
10、感觉障碍偏身感觉障碍 偏盲偏盲 优势半球：失语优势半球：失语大脑前动脉血栓形成：大脑前动脉血栓形成：远端闭塞：对侧偏瘫，下肢重于上肢；失语；可远端闭塞：对侧偏瘫，下肢重于上肢；失语；可伴有尿失禁及对侧出现强握反射等。伴有尿失禁及对侧出现强握反射等。深穿支闭塞：出现对侧面舌瘫及上肢轻瘫。深穿支闭塞：出现对侧面舌瘫及上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞：可有淡漠、欣快等精神症双侧大脑前动脉闭塞：可有淡漠、欣快等精神症状，双下肢瘫痪，尿潴留或尿失禁，强握和摸状，双下肢瘫痪，尿潴留或尿失禁，强握和摸索。索。临床表现临床表现n椎椎- -基底动脉系统基底动脉系统 眩晕、呕吐、眩晕、呕吐、 共济失调共济失调 交叉性
11、瘫痪、偏盲等。交叉性瘫痪、偏盲等。 大脑后动脉血栓形成n主干闭塞：表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累可出现失读。优势半球受累可出现失读。n皮质支闭塞：对侧偏盲；优势半球受累可出现失读及命名性失语。对侧偏盲；优势半球受累可出现失读及命名性失语。n深穿支闭塞：n丘脑膝状体动脉闭塞丘脑膝状体动脉闭塞：丘脑综合征：丘脑综合征对侧偏身感觉障碍（感觉异对侧偏身感觉障碍（感觉异常、感觉过度、丘脑性疼痛）；常、感觉过度、丘脑性疼痛）；n中脑脚间支闭塞中脑脚间支闭塞： weber综合征：同侧动眼神经瘫及对侧偏瘫。综合征：同侧动眼神经瘫及对
12、侧偏瘫。n丘脑穿动脉闭塞：锥体外系症状（丘脑穿动脉闭塞：锥体外系症状（舞蹈、手足徐动症、震颤等）舞蹈、手足徐动症、震颤等） 红核丘脑综合征红核丘脑综合征：病侧小脑共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自：病侧小脑共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动，对侧感觉障碍主运动，对侧感觉障碍n 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死, 危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜眼球向偏瘫侧同向偏视, 垂直性眼球运动可受损n 中脑支闭塞v Weber综合征(动眼神经交叉瘫)v Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动)n脑桥支闭塞 Milla
13、rd-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫) Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫) n 小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状 u 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉u 血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血-中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶基底动脉尖综合征 眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累) 光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损) 一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累)
14、 对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累) 严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征 n 延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核) 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束) 同侧Horner征(下行交感神经纤维) 饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核) 同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)r 小脑后下动脉解剖变异多, 常见不典型临床表现 辅助检查辅助检查-CT、MRI实验室和其他检查实验室和其他检查nCTCT和和MRIMRI 脑脑CTCT扫描：扫描： 在在24244848小时后可见低密度梗死灶；小时后可见低密度梗死
15、灶； MRIMRI： 可在数小时内检出脑梗死病灶。可在数小时内检出脑梗死病灶。诊断要点诊断要点n年龄、病史年龄、病史n发病情况：在安静休息的情况下起病发病情况：在安静休息的情况下起病n症状、体征症状、体征nCTCT、脑血管造影等、脑血管造影等 起病急骤, 局灶性体征数s至数min达到高峰 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎), 合并心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿&颅内压增高, 可伴痫性发作 鉴别诊断 (1) 脑栓塞 v 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆v CT & MRI可鉴别鉴别诊断
16、(2) 颅内占位病变治疗要点治疗要点一、内科综合治疗一、内科综合治疗二、降低颅内压、控制脑水肿二、降低颅内压、控制脑水肿 三、调控血压三、调控血压四、改善脑血循环四、改善脑血循环 治疗要点治疗要点溶栓溶栓 适应症：适应症：年龄小于年龄小于7575岁岁 无意识障碍无意识障碍 CTCT排除出血且无低密度病灶排除出血且无低密度病灶 血压低于血压低于180/100mmHg180/100mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史大手术史 非出血体质非出血体质 溶栓时间窗：溶栓时间窗：4.5-64.5-6小时内小时内 常用制剂：常用制剂： t-PAt-PA、尿激酶、尿激
17、酶 、东菱克栓酶、链激酶、等、东菱克栓酶、链激酶、等治疗要点治疗要点 抗血小板聚集抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等 降纤降纤使纤维蛋白原降解而清除使纤维蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶等蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶等 扩容扩容n五五 神经保护神经保护n六外科手术六外科手术n七七 血管内介入治疗血管内介入治疗n八康复治疗八康复治疗 促进神经功能恢复促进神经功能恢复措施：功能锻炼、理疗、措施：功能锻炼、理疗、 体疗、针灸等体疗、针灸等治疗要点治疗要点恢复期治疗恢复期治疗目的目的 促进神经功能恢复促进神经功能恢复措施：功能锻炼、理疗、措施：
18、功能锻炼、理疗、 体疗、针灸等体疗、针灸等九 建立脑卒中绿色通道和卒中单元卒中单元：卒中单元：是脑血管疾病管理模式，指在卒中病房中，由神经专科医生、物理治疗专家、语言康复专家、心理医生及专业护理人员等缔成，对患者进行药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育等全面治疗。 脑脑 栓栓 塞塞cerebral embolism n病例：病例：汤XX，男性，32岁，既往有风湿性心脏病史10年。今天晚餐时突然不能说话，左侧上下肢无力，全身抽搐1次。来诊时查体：血压110/70mmHg，心率110次/分，节律、强弱不整，二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音。浅昏迷，双眼向右侧共同偏视，左侧上下肢坠落试
19、验阳性，左侧Babinski征阳性。n2、请同学们思考：、请同学们思考：（5） 本病例发病和病程经过有什么特点？查体和脑CT、MRI检查有什么特点？（6） 怎样诊断、鉴别诊断？（7） 请同学为本病例制定治疗原则和治疗方案？ 概概 述述n指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。n起病急，在活动中起病起病急，在活动中起病n局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种为脑血管疾病中起病最
20、快的一种 n栓子来源：心源性、非心源性、来源不明栓子来源：心源性、非心源性、来源不明病理与病理生理病理与病理生理n多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。上与脑血栓形成基本相同。n病理生理病理生理 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。溶解，侧支循环建立时
21、，症状可有所缓解。 易出现出血性梗死易出现出血性梗死临床表现临床表现n发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的中最快的n多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展展n可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍n神经系统定位体征神经系统定位体征n原发病的症状和体征原发病的症状和体征n易发生梗塞后出血易发生梗塞后出血辅助检查辅助检查n头部头部CTCT有低密度病灶，低密度区中有高密度影有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞提示为出血性梗塞n
22、腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞梗塞可有红细胞n心电图可见心律失常、心肌梗塞等心电图可见心律失常、心肌梗塞等n拍胸片拍胸片n脑血管造影脑血管造影治疗及预后治疗及预后n治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起 栓塞的原发病的治疗栓塞的原发病的治疗。 脑部病变的治疗与血栓形成相似。脑部病变的治疗与血栓形成相似。 主要目的为改善脑循环，减少梗塞范主要目的为改善脑循环，减少梗塞范 围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗n预后：死亡率为预后：死亡率为5 515%15%，存活者，存活者505
23、060%60%可复发可复发。n预防：防治各种原发病。预防：防治各种原发病。腔隙性脑梗塞Lacunar Infarction概述n指大脑半球和脑干深部的小穿通动脉在长期高指大脑半球和脑干深部的小穿通动脉在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。塞，形成小的梗死灶。病因与病理n高血压引起的脑部细、小动脉玻璃样变，导致管腔狭高血压引起的脑部细、小动脉玻璃样变，导致管腔狭窄和闭塞。窄和闭塞。n大脑中动脉或基底动脉粥样硬化及形成小血栓堵塞深大脑中动脉或基底动脉粥样硬化及形成小血栓堵塞深穿支动脉穿支动脉n其他：血流动力学异常、血液成份异常或
24、各种类型微其他：血流动力学异常、血液成份异常或各种类型微栓子阻塞小动脉。栓子阻塞小动脉。n病变血管直径病变血管直径100200um的深穿支，最为终末动脉，的深穿支，最为终末动脉，侧枝循环差，易发生缺血性坏死。侧枝循环差，易发生缺血性坏死。n病灶直径为病灶直径为0.215mm，最发性，梗死灶吸收后残留，最发性，梗死灶吸收后残留小囊腔。小囊腔。临床表现n最见于中老年人，一般有长期高血压病史最见于中老年人，一般有长期高血压病史n常见部位：壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥常见部位：壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥等。等。n急性或亚急性起病急性或亚急性起病n最数可无临床症状最数可无临床症状Fisher将本病
25、依据症状分为21种综合征，常见的有以下四种：n纯运动性轻瘫纯运动性轻瘫：最常见，约占：最常见，约占60%，表现为同侧面部和肢体瘫痪，表现为同侧面部和肢体瘫痪，不伴有感觉异常、视野变化及语言障碍。病变部位在内囊后肢、不伴有感觉异常、视野变化及语言障碍。病变部位在内囊后肢、放射冠或桥脑等放射冠或桥脑等n构音障碍构音障碍-手笨拙综合征手笨拙综合征：约占：约占20%，表现为构音障碍、吞咽困难、，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、手轻度无力及精细运动障碍。病变常位病变对侧中枢性面舌瘫、手轻度无力及精细运动障碍。病变常位于脑桥基底部或内囊于脑桥基底部或内囊 n纯感觉性卒中纯感觉性卒中：约占：
26、约占 10%，表现为对侧感觉障碍，可伴有感觉异，表现为对侧感觉障碍，可伴有感觉异常。病变位于丘脑腹后外侧核、内囊后肢和放射冠后部等。常。病变位于丘脑腹后外侧核、内囊后肢和放射冠后部等。n共济失调性轻偏瘫共济失调性轻偏瘫：表现为偏瘫，合并有瘫痪侧肢体共济失调，：表现为偏瘫，合并有瘫痪侧肢体共济失调，常下肢重于上肢。病变最位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质常下肢重于上肢。病变最位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质n反复发作而引起最发性腔隙性脑梗死称为反复发作而引起最发性腔隙性脑梗死称为腔隙状态腔隙状态。常累及双侧。常累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现假性球麻痹、痴呆、帕金森综合皮质脊髓束和皮质脑干束，
27、出现假性球麻痹、痴呆、帕金森综合征等。征等。 影像学检查 确诊的主要依据 n头CT:病变部位低密度改变n头MRI:较小病灶或位于脑干的病灶诊断n中老年患者、最年高血压病史中老年患者、最年高血压病史n急性、亚急性起病急性、亚急性起病n局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损n头颅头颅CT或或MRI检查发现脑部有腔隙性病灶检查发现脑部有腔隙性病灶鉴别诊断n与以下病变引起的腔隙性病灶鉴别与以下病变引起的腔隙性病灶鉴别l小量脑出血小量脑出血l脱髓鞘病脱髓鞘病l脑囊虫病脑囊虫病l转移瘤转移瘤治疗与动脉血栓性脑梗死类似预后 预后良好，病死率和死亡率均低，但易反复预后良好，病死率和死亡率均低，但易反复发作，预防
28、疾病复发尤为重要发作，预防疾病复发尤为重要 积极控制高血压积极控制高血压 口服阿司匹林等抗血小板聚集药物口服阿司匹林等抗血小板聚集药物脑分水岭梗死(边缘带梗死)Cerebral watershed infarction，CWSI（Border zone infarction）概述n指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死，约占全部脑梗死的梗死，约占全部脑梗死的10%分型皮质型n皮质前型：皮质前型：ACA与与MCA皮质支之间的分水岭皮质支之间的分水岭 区，位于额顶叶，呈带状或楔形区，位于额顶叶，呈带状或楔形n皮质后型：皮质后型：MCA与与PCA皮质支之
29、间，位于角回皮质支之间，位于角回和顶叶后部，为最常见类型和顶叶后部，为最常见类型n皮质上型皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支供血区之间，皮质支供血区之间，位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部枕叶上部分型皮质下型n皮质下前型皮质下前型：ACA皮质支与返回肢、皮质支与返回肢、MCA皮皮质支与豆纹动脉或脉络膜前动脉之间，位于侧质支与豆纹动脉或脉络膜前动脉之间，位于侧脑室前角外侧，呈条索状脑室前角外侧，呈条索状n皮质下上型皮质下上型：脉络膜动脉与：脉络膜动脉与MCA之间，位于之间，位于侧脑室体旁，沿尾状核体外侧呈条索状前后走侧脑室体旁，沿尾状核体
30、外侧呈条索状前后走行行n皮质下外型皮质下外型：豆纹动脉与岛叶动脉之间，位于：豆纹动脉与岛叶动脉之间，位于壳核外侧或与外囊之间壳核外侧或与外囊之间n小脑和脑干分水岭梗死少见小脑和脑干分水岭梗死少见病因nCWSI是在脑动脉狭窄的基础上，当发生血流是在脑动脉狭窄的基础上，当发生血流动力学异常（血容量减少和体循环低血压等）动力学异常（血容量减少和体循环低血压等）供血应脑边缘带的终末动脉最易发生缺血性改供血应脑边缘带的终末动脉最易发生缺血性改变变n常见病因为各种原因引起的休克、麻醉药过量、常见病因为各种原因引起的休克、麻醉药过量、降压药使用不当、心脏手术合并低血压及严重降压药使用不当、心脏手术合并低血压
31、及严重脱水脱水n其他原因有血管内微栓子随血液进入脑动脉皮其他原因有血管内微栓子随血液进入脑动脉皮质支，或构成质支，或构成Willis环的后交通动脉变异，直环的后交通动脉变异，直径径1mm或缺如或缺如病理n最常见发病部位最常见发病部位： MCA与与PCA之间（皮质后之间（皮质后型）其次为型）其次为ACA/MCA/PCA之间（皮质上型）之间（皮质上型）偶见于基底节、侧脑室旁白质及小脑偶见于基底节、侧脑室旁白质及小脑n皮质梗死的病灶皮质梗死的病灶呈楔形改变，尖端向侧脑室，呈楔形改变，尖端向侧脑室，底部向软脑膜，以皮质损害为主底部向软脑膜，以皮质损害为主nACA/MCA/PCA之间的梗死灶之间的梗死灶
32、，位于大脑皮质，位于大脑皮质，由前至后呈由前至后呈“C”形分布，与矢状缝平行形分布，与矢状缝平行n皮质下的病灶皮质下的病灶最呈条索状最呈条索状临床表现n发病年龄最在发病年龄最在50岁以上，病前可有高血压、动脉硬化、岁以上，病前可有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史，部分有冠心病、糖尿病、低血压病史，部分有TIA发作史，发作史，起病时血压常偏低起病时血压常偏低n皮质前型：表现为上肢为主的中枢性瘫痪及偏身感觉皮质前型：表现为上肢为主的中枢性瘫痪及偏身感觉障碍，可伴有额叶症状，优势半球受累有经皮质运动障碍，可伴有额叶症状，优势半球受累有经皮质运动性失语性失语n皮质后型以偏盲最常见，可有皮质
33、感觉障碍、轻偏瘫皮质后型以偏盲最常见，可有皮质感觉障碍、轻偏瘫等，优势半球受累有经皮质感觉性失语，非优势半球等，优势半球受累有经皮质感觉性失语，非优势半球受累有体象障碍受累有体象障碍n皮质下型主要表现为偏瘫及偏身感觉障碍皮质下型主要表现为偏瘫及偏身感觉障碍n后分水岭梗死表现为小脑和脑干梗死的症状后分水岭梗死表现为小脑和脑干梗死的症状辅助检查n头头CT：梗死灶呈带状或楔形低密度灶,底边靠外，尖端朝内n头头MRI：T1低信号，T2高信号的梗死灶。DWI 和PWI可发现缺血损伤程度和分布nTCD：脑动脉狭窄及微栓子检测n血管造影检查：血管造影检查：颈内动脉或其他脑内大动脉重度狭窄或闭塞治疗n纠正低血压，补充血容量，改善患者血液高凝纠正低血压，补充血容量，改善患者血液高凝状态状态n积极治疗原发病积极治疗原发病预后预后好，并发症少，病死率低
