1、4/9/2022一例肝硬化食管胃底静脉曲张出血患一例肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者的病例分析者的病例分析4/9/2022主要内容疾病介绍疾病介绍1病例分析病例分析2治疗小结治疗小结34/9/2022疾病介绍疾病介绍 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病4/9/2022沈阳军区总医院沈阳军区总医院病 因 病毒性肝炎 酒精中毒：80g/d, 10年 血吸虫病 胆汁淤积 循环障碍 工业毒物、药物 营养障碍 代谢障碍 血色病 肝豆状核变性 Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏 免疫紊乱 自身免疫性肝炎 原因不明 非酒精性脂肪性肝炎4/9/2022失代偿期临床表现 一、肝功能减
2、退 全身症状；消化道症状；出血、贫血；肝病面容黄 疸4/9/2022失代偿期临床表现 二、内分泌紊乱蜘蛛痣肝 掌浮肿、腹水浮肿、腹水4/9/2022失代偿期临床表现 三、门静脉高压 1、脾大2、侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高200mmH2O食管、胃底V曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张3、腹水4/9/2022药物治疗1 1、抗纤维化：青霉胺、秋水仙碱、水飞蓟素、维生素、中药等、抗纤维化：青霉胺、秋水仙碱、水飞蓟素、维生素、中药等2 2、抗病毒：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等、抗病毒：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等3 3、保肝：抗脂肪肝类药物、保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物、维生素、保肝：抗脂肪肝类
3、药物、保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物、维生素类、促进代谢类药物类、促进代谢类药物4 4、降黄：熊去氧胆酸、降黄：熊去氧胆酸、S-S-腺苷甲硫氨酸等腺苷甲硫氨酸等4/9/2022病情简介患者基本信息患者基本信息 倪某，女，倪某，女，5555岁岁呕血呕血1 1月，再发月，再发1010小时小时主主 诉诉 现病史：现病史：患者缘于患者缘于20142014年年9 9月无明显诱因出现呕血、便血，月无明显诱因出现呕血、便血，伴有周身乏力，就诊于当地医院，给予止血等对症治疗，伴有周身乏力，就诊于当地医院，给予止血等对症治疗，症状缓解后出院。今晨症状缓解后出院。今晨6 6时许自觉恶心，随后出现呕血时许自觉恶心，
4、随后出现呕血1 1次，量约次，量约50ml50ml，为暗红色，不含血凝块，有心慌、出冷，为暗红色，不含血凝块，有心慌、出冷汗，无意识丧失，无腹痛，解黄色成形大便汗，无意识丧失，无腹痛，解黄色成形大便1 1次，来我院次，来我院急诊给予二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液急诊给予二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液C C、蛇毒血凝、蛇毒血凝酶注射液和异甘草酸镁注射液止血、保肝治疗，并申请酶注射液和异甘草酸镁注射液止血、保肝治疗，并申请红细胞改善贫血。为进一步治疗收入消化内科红细胞改善贫血。为进一步治疗收入消化内科4/9/2022病情简介既往史既往史 7 7年前发现干燥综合症，长期口服激素治疗。年前发现干燥综合
5、症，长期口服激素治疗。7 7年前于当地医院发现年前于当地医院发现“丙型肝炎肝硬化丙型肝炎肝硬化”，4 4年前行脾切除。年前行脾切除。查查 体体36.536.5，脉搏：，脉搏：82 82 次次/ /分，分，呼吸：呼吸：1818次次/ /分，血压：分，血压：124/76mmHg124/76mmHg辅助检查辅助检查 白细胞白细胞 8.3 8.3* *109/L109/L；血红蛋白；血红蛋白 55g/L 55g/L，血小，血小板板 183 183* *109/L109/L；凝血酶原时间；凝血酶原时间 15.5 15.5秒，纤维秒，纤维蛋白原蛋白原1.53g/L1.53g/L，ALT 63U/LALT
6、63U/L，AST 55U/LAST 55U/L，血清，血清钾测定钾测定 3.20mmol/L 3.20mmol/L，血清钠测定，血清钠测定 135.7mmol/L 135.7mmol/L，血清肌酐测定血清肌酐测定 35.9umol/L 35.9umol/L。肝硬化；上消化道出血；脾切除术后，肝硬化；上消化道出血；脾切除术后，干燥综合症干燥综合症4/9/2022初始用药方案用药目的用药目的药品名称药品名称溶媒溶媒用法用法止血注射用生长抑素 3000ug 0.9%氯化钠注射液 50ml4.2ml/h静脉泵入1/12小时埃索美拉唑钠粉针80mg0.9%氯化钠注射液 50ml5ml/h静脉泵入1/1
7、2小时凝血酶冻干粉5000u蒸馏水100ml分次口服保肝复方二氯醋酸二异丙胺注射液160mg0.9%氯化钠注射液 100ml静脉滴注1/日补液转化糖电解质500ml静脉续滴葡萄糖氯化钠注射液500ml0.9%氯化钠注射液500ml氨基酸注射液250ml氯化钾注射液20ml4/9/2022用药分析1控制活动性急性出血 1、尽早恢复血容 避免仅用氯化钠溶液补足液体，必要时应及时补充血浆、血小板等 2、应用降低门脉压力药物和其他药物 血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物 生长抑素及其类似物 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 抗生素的应用 3.气囊压迫止血 4.并发症的预防和处理：吸入性肺炎、肝性
8、脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）4/9/2022用药分析生长抑素及其类似物生长抑素生长抑素奥曲肽奥曲肽结构人工合成肽人工合成的肽半衰期1-3min 15min到达血稳态90-120min 30min达稳态适应症1、严重急性食道静脉曲张出血；2、严重急性胃或十二指肠溃疡出血，或并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎；3、胰、胆和肠瘘的辅助治疗；4、胰腺术后并发症的预防和治疗；5、糖尿病酮症酸中毒的辅助治疗1、肢端肥大症。2、缓解与功能性胃肠胰内分泌瘤有关的症状和体征。3、预防胰腺手术后并发症。4、与内窥镜硬化剂等特殊手段联合用于肝硬化所致的
9、食管-胃静脉曲张出血的紧急治疗治疗静脉曲张出血时用法用量静脉推注250g后立即250g/h静脉泵入，当两次输液给药间隔大于3-5分钟时，重新给予负荷剂量。通常疗程为120小时。连续静脉滴注0.025mg/h静脉泵入使用5d或更长时间。0.05mg/h连续5d可以较好的耐受。奥曲肽因其单独使用时快速耐受，作用时间更为短暂。目前作为内镜治疗的辅助治疗。2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南4/9/2022用药分析H2RA和质子泵抑制剂 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。4/9/2022
10、病情变化 10月24日 胃镜下行食管胃底静脉曲张套扎治疗 排黑便1次，今晨体温38.0 今晨复查：血红蛋白 80g/L，血清白蛋白 27.4g/L，AST 59U/L，ATL 60U/L，葡萄糖定量试验 8.91mmol/L，血清乳酸脱氢酶 295U/L，血清钙测定 1.85mmol/L。血氨116mol/L异甘草酸镁注射液 150mg 1/日 静脉输注门冬氨酸鸟氨酸注射液15mg 1/日 静脉续滴头孢曲松钠粉针 1g 1/日 +100ml 0.9%氯化钠注射液 静脉续滴门冬氨酸鸟氨酸注射液禁用于血清肌酐265.2mol/l的患者。患者血清肌酐测定为患者血清肌酐测定为 45.545.5umol
11、/Lumol/L。4/9/2022静脉曲张破裂出血抗生素的应用 肝硬化上消化道出血患者发生自发性细菌性腹膜炎和其它感染的风险很高，后者可导致早期再出血和死亡率增高。短期预防性使用抗生素不仅能降低细菌感染率，而且提高生存率。 肠道以G-菌为主，推荐用喹诺酮或三代头孢 推荐的抗生素治疗方案： 口服诺氟沙星400mg，Bid，7d。 静脉应用头孢曲松(1g/d)比口服诺氟沙星能更有效地预防大多数由革兰阴性细菌导致的感染2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南4/9/2022病情变化 10月25日 有发热，体温最高38.5，血培养未发现细菌。淋巴细胞计数 6.4109/L，中性粒细胞百分比
12、35.2%，白细胞 10.7109/L，淋巴细胞百分比59.2% 10月27日 患者发热较前缓解，体温最高38.0，今晨体温正常，有间断咳嗽，咳少量白痰间断排墨绿色稀便，无便血及黑便柴胡注射液 2ml 肌肉注射复方氨林巴比妥注射液 2ml 肌肉注射抗病毒口服液 10ml 口服 3/日盐酸氨溴索注射液 30mg 静脉注射 2/日注射用生长抑素 3000U 静脉泵入 1/日埃索美拉唑 40 mg +100ml 生理盐水 静脉滴注 2/日 4/9/2022 11月05日 患者一般情况可，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛，无便血及黑便，嘱其出院。4/9/2022小结 1、了解肝硬化患者治疗药物 2、熟悉生长抑素和奥曲肽的异同 3、掌握肝硬化食管胃底静脉曲张出血抗菌药的选择4/9/2022
