1、刘华，刘华，MDMD，副主任医师，副主任医师同济大学附属第十人民医院同济大学附属第十人民医院 消化内科消化内科原原 发发 性性 肝肝 癌癌定义定义n原发性肝癌原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤。恶性肿瘤。n原发性肝癌原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。为我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在恶性肿瘤中居第二位。流行病死亡率在恶性肿瘤中居第二位。流行病学调查，我国每年有学调查，我国每年有11万人死于肝癌，万人死于肝癌，其中以其中以江苏启东和广西扶绥江苏启东和广西扶绥的发病率的发病率最高。最高。n本病
2、发生于任何年龄，以本病发生于任何年龄，以4049岁最多，岁最多，男女之比为男女之比为5：1.病因病因n一、一、病毒性肝炎病毒性肝炎：最主要病因最主要病因n明确与肝癌有关明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型乙型、丙型和丁型n全球全球HBV感染者约感染者约4亿，慢性亿，慢性HBV感染使肝硬化感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高患者发生肝癌危险性升高1000倍倍n我国有我国有1.2亿亿HBsAg阳性者，约阳性者，约90%肝癌患者有肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景乙型肝炎病毒感染背景n全球全球HCV感染者感染者1.7亿，肝癌患者中亿，肝癌患者中HCV检出率检出率为为10%20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因是
3、日本和欧洲最重要的肝癌病因病因病因n乙肝乙肝病毒的病毒的致癌机制致癌机制：n与生长调控基因相互作用与生长调控基因相互作用nHBV-DNA与宿主与宿主DNA整合整合n通过病毒基因产物激活细胞生长调控基通过病毒基因产物激活细胞生长调控基因的转录因的转录n影响影响DNA修复修复病因病因n二、二、食物及饮水食物及饮水n长期大量饮酒致酒精性肝病长期大量饮酒致酒精性肝病n饮酒及饮酒及HBV、HCV重叠感染重叠感染n长期进食霉变食物（黄曲霉毒素污染）、含亚长期进食霉变食物（黄曲霉毒素污染）、含亚硝胺食物、食物缺乏微量元素、藻类毒素污染硝胺食物、食物缺乏微量元素、藻类毒素污染n三、三、毒物和寄生虫毒物和寄生虫
4、n亚硝胺、偶氮芥类、有机氯农药。亚硝胺、偶氮芥类、有机氯农药。n中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管，刺激中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管，刺激胆管上皮细胞增生，有的可发生癌变，胆管上皮细胞增生，有的可发生癌变，成为胆管细胞癌。成为胆管细胞癌。n四、遗传因素遗传因素n肝癌的家族聚集现象与遗传易感性有关，肝癌的家族聚集现象与遗传易感性有关，也与家族饮食习惯和生活环境有关。也与家族饮食习惯和生活环境有关。发生机制n肝细胞损伤修复肝细胞损伤修复n增殖与凋亡失衡增殖与凋亡失衡n癌基因与抑癌基因失衡癌基因与抑癌基因失衡n慢性炎症及纤维化过程中的活跃血管增殖慢性炎症及纤维化过程中的活跃血管增殖分型分型n按肝癌大体形态
5、分类：按肝癌大体形态分类：n（1）块状型，块状型，最多见最多见（癌块直径在（癌块直径在5cm以上以上10cm以下，超过以下，超过10cm为巨块型）；为巨块型）；呈单独巨呈单独巨块或由多数结节融合而成的巨块，多呈圆型。质块或由多数结节融合而成的巨块，多呈圆型。质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂，腹腔内出血等并发症。现肝破裂，腹腔内出血等并发症。n（2）结节型，结节型，（癌结节最大直径不超过（癌结节最大直径不超过5cm）；）；有大小和数目不等的癌结节，
6、结节多在肝右叶，有大小和数目不等的癌结节，结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有肝与周围肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有肝硬化。硬化。n（3）弥漫型：弥漫型：少见，呈米粒至黄豆大的癌少见，呈米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。 n（4）小肝癌：小肝癌：当孤立癌结节的直径或两个当孤立癌结节的直径或两个癌结节直径之和癌结节直径之和3厘米时。厘米时。按照按照组织学类型：组织学类型：n肝细胞型肝癌（最多见，占肝细胞型肝癌（最多见，占90以上）：癌细以上）：癌细
7、胞来自肝细胞，异型性明显，胞质丰富；肝细胞胞来自肝细胞，异型性明显，胞质丰富；肝细胞肝癌的肝癌的肝动脉供血超过肝动脉供血超过90%，远超过正常的远超过正常的30%，是肝癌影像诊断和介入治疗的组织学基，是肝癌影像诊断和介入治疗的组织学基础。础。n胆管细胞型肝癌（很少见胆管细胞型肝癌（很少见，约，约10 ）；）；n混合型（更少见）。混合型（更少见）。转移途径转移途径n肝内转移：肝内转移：肝内血行转移肝内血行转移最早最常见，很最早最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后形容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后形成肝内多发灶；成肝内多发灶； 主干阻塞，顽固性腹水；主干阻塞，顽固性腹水；n肝外转移：肝外
8、转移： 血液转移：血液转移：肝外：肺、骨、肾上腺、脑。肝外：肺、骨、肾上腺、脑。 淋巴转移：淋巴转移：转移转移至肝门淋巴结最常见，至肝门淋巴结最常见，还可以至胰腺、脾、主动脉旁以及锁骨上还可以至胰腺、脾、主动脉旁以及锁骨上淋巴结淋巴结 种植转移种植转移：少见，腹膜、膈、胸腔，血少见，腹膜、膈、胸腔，血性胸水，盆腔、卵巢性胸水，盆腔、卵巢这是原发于结肠的腺癌的肝脏转移癌。结这是原发于结肠的腺癌的肝脏转移癌。结肠是肝脏转移性腺癌的最常见原发部位。肠是肝脏转移性腺癌的最常见原发部位。 这里有大小不同的众多肿物损害。一些大的肿瘤具有中心坏死。这里有大小不同的众多肿物损害。一些大的肿瘤具有中心坏死。这些
9、肿物为肝脏转移瘤。肿瘤的阻塞通常升高碱性磷酸酶水平，这些肿物为肝脏转移瘤。肿瘤的阻塞通常升高碱性磷酸酶水平，但它们并未阻塞所有的胆道，所以不存在高胆红素血症。同样，但它们并未阻塞所有的胆道，所以不存在高胆红素血症。同样，一般没有转氨酶的明显升高一般没有转氨酶的明显升高。 临床表现临床表现n经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌亚临床肝癌。n1.肝区疼痛肝区疼痛： n 性质：性质：持续性胀痛或钝痛持续性胀痛或钝痛n 机制：机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉肿瘤增长快，肝包膜受牵拉n 疼痛的有无、早晚及程度：疼痛的
10、有无、早晚及程度：与肿瘤生长与肿瘤生长 速度和所在部位有关速度和所在部位有关临床表现临床表现n2.肝大肝大：为重要基本体征 特点：特点：进行性肿大 典型体征：典型体征：质地坚硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。 血管杂音：血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉 肝肋下不大肝肋下不大非典型体征 早期；癌肿位于膈面临床表现临床表现n3.黄疸黄疸晚期征象晚期征象 梗阻性黄疸，多见；肝细胞性黄疸梗阻性黄疸，多见；肝细胞性黄疸 机制：机制：癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌肿压迫或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道癌组织堵塞胆道 肝细胞大面积损害肝细胞大面积损害n4.肝
11、硬化症状肝硬化症状 脾大、腹水、侧枝循环脾大、腹水、侧枝循环 腹水特点：腹水特点：增长快、血性增长快、血性临床表现临床表现n5. 全身性表现全身性表现 呈进行性消瘦、发热、食欲不振、乏呈进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶液质。转移处可产生力、营养不良和恶液质。转移处可产生相应症状。肺部：咯血、咳嗽等，脊柱相应症状。肺部：咯血、咳嗽等，脊柱或骨：痛或神经压迫症状或病理性骨折；或骨：痛或神经压迫症状或病理性骨折；脑：神经定位体征脑：神经定位体征n6.伴癌综合症：指肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌伴癌综合症：指肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影像而引起内分泌和代谢异常的一组症候
12、群。组织对机体影像而引起内分泌和代谢异常的一组症候群。n低血糖症低血糖症。发生低血糖的原因很多，肝癌细胞能异位。发生低血糖的原因很多，肝癌细胞能异位分泌胰岛素样物质，肿瘤贮至存糖原过多、抑制胰岛素分泌胰岛素样物质，肿瘤贮至存糖原过多、抑制胰岛素酶生成、或分泌胰岛酶生成、或分泌胰岛细胞刺激因子而使血糖降低。细胞刺激因子而使血糖降低。n红细胞增多症红细胞增多症。其原因可能为红细胞生成刺激素增多。其原因可能为红细胞生成刺激素增多所致，约所致，约10患者出现此征。患者出现此征。n高钙血症高钙血症，其发生可能与肝癌组织分泌异位甲状旁腺，其发生可能与肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素有关，肝癌伴发高钙血症与肿瘤
13、骨转移时的高血钙激素有关，肝癌伴发高钙血症与肿瘤骨转移时的高血钙不同，后者伴有高血磷且临床上常有骨转移征象可助鉴不同，后者伴有高血磷且临床上常有骨转移征象可助鉴别，肝癌伴发高血钙症时，可出现高血钙危象，如嗜睡、别，肝癌伴发高血钙症时，可出现高血钙危象，如嗜睡、精神异常、昏迷等，常易误诊为肝性脑病或脑转移。精神异常、昏迷等，常易误诊为肝性脑病或脑转移。分期nIa:单个单个3cm，无转移，无转移，ChildAnIb:单或两个单或两个 5cm，无转移，无转移，ChildAnIIa:单或两个单或两个 10cm，半肝单或两个半肝单或两个 5cm，无转移，无转移，ChildAnIIb:单或两个单或两个10
14、cm，半肝单或两个半肝单或两个 5cm，无转移，无转移，ChildA。或或门静脉分支，门静脉分支，肝静脉，胆管肝静脉，胆管有癌栓，有癌栓， ChildB。nIIIa:肿瘤不论，肿瘤不论，门静脉主干，下腔静脉门静脉主干，下腔静脉有有癌栓癌栓，远处转移，远处转移， ChildA或或B。nIIIb: 肿瘤不论，癌栓肿瘤不论，癌栓转移不论转移不论 ChildC并发症并发症n一、肝性脑病一、肝性脑病约占死亡原因的三分之一，约占死亡原因的三分之一，常为肝癌终未期的表现，消化道出血、大常为肝癌终未期的表现，消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱及继发感染等常可量利尿剂、电解质紊乱及继发感染等常可诱发肝昏迷。诱发
15、肝昏迷。n二、上消化道出血二、上消化道出血n约占死亡原因的约占死亡原因的15，因肝癌常伴有肝，因肝癌常伴有肝硬化、门静脉高压，而门静脉、肝静脉硬化、门静脉高压，而门静脉、肝静脉癌栓进一步加重门脉高压，故常引起食癌栓进一步加重门脉高压，故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血，亦肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血，亦表现为呕血和黑便。表现为呕血和黑便。n有的患者可因肠道粘膜糜烂，溃疡、加有的患者可因肠道粘膜糜烂，溃疡、加之凝血功能障碍而广泛出血，大出血可之凝血功能障碍而广泛出血，大出血可导致休克和肝昏迷。导致休克和肝昏迷。n三、肝癌
16、结节破裂出血三、肝癌结节破裂出血n约约10左右的肝癌患者因癌结节破裂，为左右的肝癌患者因癌结节破裂，为肝癌最紧急而严重的并发症。肝癌晚期坏肝癌最紧急而严重的并发症。肝癌晚期坏死液化可自发破裂，也可因外力而破裂，死液化可自发破裂，也可因外力而破裂，故触诊时手法宜轻柔，切不可用力触压，故触诊时手法宜轻柔，切不可用力触压，癌结节破裂可局限于肝包膜下，有急骤疼癌结节破裂可局限于肝包膜下，有急骤疼痛，肝脏迅速增大，在局部可触及软包块，痛，肝脏迅速增大，在局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血表现为血性腹水，大量出血征。少量出血表现为血性腹水
17、，大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。则可导致休克甚至迅速死亡。 n四、继发感染四、继发感染n原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，抵原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染、如肺炎、肠胞降低时易并发各种感染、如肺炎、肠道感染、霉菌感染和败血症等。道感染、霉菌感染和败血症等。 实验室检查1.肿瘤标志物检查：肿瘤标志物检查：甲胎蛋白甲胎蛋白(aFP): 是胚胎期肝细胞和卵巢黄囊产是胚胎期肝细胞和卵巢黄囊产生的一种蛋白。生的一种蛋白。AFP对肝癌诊断的阳性率差别对肝癌诊断的阳性率差别很大，一般约为很大，一般约为7090，因
18、此必须动态观察，因此必须动态观察，尤有价值。尤有价值。诊断标准：诊断标准：在排除活动性肝病、生殖腺胚胎瘤在排除活动性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情况下，和妊娠情况下，A.400ug/ml，4周。周。B.从低从低浓度持续升高。浓度持续升高。C.200 ug/ml，8周。周。生殖腺胚胎瘤，少数转移肿瘤，孕妇，活动性生殖腺胚胎瘤，少数转移肿瘤，孕妇，活动性肝炎，肝硬化可升高。肝炎，肝硬化可升高。nAFP异质体：肝癌中结合型比值异质体：肝癌中结合型比值25%。nr谷谷氨酰转移酶同工酶氨酰转移酶同工酶2(r-GT2)阳性阳性n异常凝血酶原异常凝血酶原(AP)：or=250ug/L为为阳性阳性n其他：其他：a
19、-L-岩藻糖苷酶、酸性同工铁蛋白、岩藻糖苷酶、酸性同工铁蛋白、醛缩酶、醛缩酶、5-核苷酸磷酸酶同工酶核苷酸磷酸酶同工酶(5-NPDV)、碱性磷酸酶同工酶碱性磷酸酶同工酶12.B超超:超声波检查超声波检查 因其属无创性检查，且价格较廉，目因其属无创性检查，且价格较廉，目前是肝癌筛查的首选方法。前是肝癌筛查的首选方法。 能检查出肝内能检查出肝内直径直径1cm的占位性病变；利用多普勒效的占位性病变；利用多普勒效应或超声造影剂，了解病灶的血供状态，应或超声造影剂，了解病灶的血供状态，判断占位性病变的良恶性，并有助于引导判断占位性病变的良恶性，并有助于引导肝穿刺活检。肝穿刺活检。高回声团块：原发性肝癌高
20、回声团块：原发性肝癌3.增强增强CT/MRI:可以更客观更敏感地显示肝癌，目前可以更客观更敏感地显示肝癌，目前CT1厘米厘米左右的肝癌的检出率左右的肝癌的检出率 80%。MRI为非放射性检查，可短期重复进行。为非放射性检查，可短期重复进行。CT平扫多为低密度占位，部分有晕圈征，平扫多为低密度占位，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死；增强时动脉期病灶大肝癌常有中央坏死；增强时动脉期病灶密度高于正常肝组织，但随即快速下降，密度高于正常肝组织，但随即快速下降，低于周围正常肝组织，并持续数分钟，呈低于周围正常肝组织，并持续数分钟，呈“快进快出快进快出”表现。表现。4.选择性肝动脉选择性肝动脉造影造影:经
21、皮穿刺选择性腹腔动脉及超选择性肝经皮穿刺选择性腹腔动脉及超选择性肝动脉造影已广泛应用于临床，当增强动脉造影已广泛应用于临床，当增强CT/MRI对怀疑为肝癌的小病灶难以确对怀疑为肝癌的小病灶难以确诊时诊断意义较大，可显示诊时诊断意义较大，可显示1厘米厘米以上的以上的癌结节，正确率癌结节，正确率 90%。n7.肝穿刺活体组织检查肝穿刺活体组织检查nUS或或CT引导下细针穿刺行组织学检查是引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的金标准。确诊肝癌的金标准。n有一定的局限性和危险性，偶有出血或针有一定的局限性和危险性，偶有出血或针道转移的风险，在上述非侵入性检查未能道转移的风险，在上述非侵入性检查未能确诊
22、的可视情况考虑应用。确诊的可视情况考虑应用。诊断诊断n1.具有两种典型影像学（具有两种典型影像学（US、增强、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶或选择性肝动脉造影）表现，病灶2cm；n2.一种典型影像学表现，病灶一种典型影像学表现，病灶2cm，AFP400ng/ml；n3.肝脏活检阳性。肝脏活检阳性。诊断诊断n 有典型症状的患者往往已是晚期，为争取有典型症状的患者往往已是晚期，为争取早期诊治，应对高危人群（各种原因所致的慢早期诊治，应对高危人群（各种原因所致的慢性肝炎、肝硬化以及性肝炎、肝硬化以及 35岁的岁的HBV或或HCV感感染者）每染者）每612个月行个月行US和和AFP检测
23、，如有阳检测，如有阳性改变，应进一步检查。性改变，应进一步检查。鉴别诊断n一、继发性肝癌一、继发性肝癌n二、活动性肝病及肝硬化二、活动性肝病及肝硬化n三、肝脓肿三、肝脓肿n四、肝海绵状血管瘤四、肝海绵状血管瘤n五、肝包虫病五、肝包虫病n六、邻近肝区的肝外肿瘤六、邻近肝区的肝外肿瘤治疗治疗 早期肝癌应尽量采取手术切除，对不能切早期肝癌应尽量采取手术切除，对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。 原发性肝癌从出现症状至死亡一般为原发性肝癌从出现症状至死亡一般为36个月，自个月，自70年代提高对亚临床肝癌诊断技术以年代提高对亚临床肝癌诊断技术以来，原发性肝癌的
24、手术切除率及来，原发性肝癌的手术切除率及5年生存率均年生存率均大有提高。大有提高。 获根治性切除者获根治性切除者5年生存率达年生存率达53%，其中，其中多为小肝癌或大肝癌缩小后切除者，姑息性切多为小肝癌或大肝癌缩小后切除者，姑息性切除仅除仅12.5%。一、一、手术治疗手术治疗（一）（一）手术切除手术切除是治疗肝癌最好的方法。是治疗肝癌最好的方法。 （二）（二）肝动脉结扎与插管化疗肝动脉结扎与插管化疗肝动脉结扎可肝动脉结扎可阻断肿瘤区的主要供血来源，促使肿瘤组织坏阻断肿瘤区的主要供血来源，促使肿瘤组织坏死。死。 （三）（三）肝移植肝移植二、二、介入治疗介入治疗经皮穿刺超选择性肝动脉插管经皮穿刺超
25、选择性肝动脉插管造影，同时注入化学药物及明胶海绵等栓塞材造影，同时注入化学药物及明胶海绵等栓塞材料，可以达到手术结扎与插管化疗的同样效果，料，可以达到手术结扎与插管化疗的同样效果，且可反复进行，对中晚期患者待肿瘤缩小后，且可反复进行，对中晚期患者待肿瘤缩小后，可获得手术切除的机会。可获得手术切除的机会。n三、三、放射治疗放射治疗 本病对放疗不甚敏感，且本病对放疗不甚敏感，且邻近器官乃受放射损害，故疗效不够满意，邻近器官乃受放射损害，故疗效不够满意，近年来由于定位诊断方法改进。采用近年来由于定位诊断方法改进。采用60钴钴局部照射。局部照射。n四、四、化学抗癌药物治疗化学抗癌药物治疗目前仍以目前仍
26、以5氟脲氟脲嘧啶（嘧啶（5Fu）为主，其它如丝裂霉素、噻为主，其它如丝裂霉素、噻替派、消瘤芥、喜树硷、氨甲喋呤等均有替派、消瘤芥、喜树硷、氨甲喋呤等均有一定疗效。近来用阿霉素治疗效果较好，一定疗效。近来用阿霉素治疗效果较好，但毒性反应较大。顺铂可增加放疗对肝癌但毒性反应较大。顺铂可增加放疗对肝癌的敏感性，与搏来霉素合用可提高疗效。的敏感性，与搏来霉素合用可提高疗效。化学抗癌药物易引起胃肠道反应及造血功化学抗癌药物易引起胃肠道反应及造血功能的抑制，采用肝动脉插管灌注，可能疗能的抑制，采用肝动脉插管灌注，可能疗效更好。效更好。n五、五、免疫治疗免疫治疗n六、六、中医药治疗中医药治疗预预后后n早期肝癌根治性切除早期肝癌根治性切除5年生存率年生存率69.4%。n预后好：瘤体小于预后好：瘤体小于5厘米，能早期手术；厘米，能早期手术；肿瘤包膜完整，无癌栓形成；机体免疫肿瘤包膜完整，无癌栓形成；机体免疫状态良好。状态良好。n预后差：合并肝硬化或肝外转移；消化预后差：合并肝硬化或肝外转移；消化道出血、结节破裂出血；道出血、结节破裂出血；ALT明显升高明显升高n预防预防n积极防治病毒性肝炎、肝硬化；注意饮食卫生，积极防治病毒性肝炎、肝硬化；注意饮食卫生，防霉变，防污染。注射肝炎病毒疫苗。防霉变，防污染。注射肝炎病毒疫苗。谢谢！
