1、降低低分子肝素钙针注射部位降低低分子肝素钙针注射部位皮下出血发生率皮下出血发生率 心胸外科心胸外科 冯静冯静组长：冯静成立时间：2010年8月成员：陈彩云 林玉莲 郑红葵 杨彩芳 杨媚 吴风华 沈灵姿所属单位：临海院区 活动时间：2010年8月-2011年2月会议时间：1小时/次 指导老师：陈彩花 P计划组建项目团队组建项目团队 P计划 统计统计20102010年年9 9月份月份4 4周时间，心胸外科低分子肝素钙针注周时间，心胸外科低分子肝素钙针注射后注射部位皮下出血发生率为射后注射部位皮下出血发生率为40.4%40.4%(4099)(4099)。 皮下出血发生后造成病人心理紧张，不配合治疗。
2、本次皮下出血发生后造成病人心理紧张，不配合治疗。本次调查期间，有调查期间，有2 2位病人因此拒绝注射低分子肝素钙针。位病人因此拒绝注射低分子肝素钙针。项目背景项目背景 P计划皮下出血发皮下出血发生率生率40.4%皮下出血发生率皮下出血发生率数据统计注射次数（次）瘀斑（例）皮下血肿（例）99382 P计划注射后注射后12小时观察小时观察注注射针眼周围出射针眼周围出现皮下硬结、血现皮下硬结、血泡泡参照文献：参照文献： 何龙英何龙英.腹壁注射低分子肝素钙不同进针法的临床观察腹壁注射低分子肝素钙不同进针法的临床观察.护理研护理研究究.2010年年7月月24卷卷 C检查调查表单调查表单甘特图甘特图名称：
3、名称：降低低分子肝素钙针注射部位皮下出血发生率降低低分子肝素钙针注射部位皮下出血发生率活动阶段活动阶段2010.2010.8 82010.92010.9.1.19.159.152010.2010.9.159.1510.3010.302010.112010.112010.122010.122011.12011.12011.2011.2 2P P选择课题选择课题活动目标活动目标现状及可行性分现状及可行性分析析原因分析原因分析要因确认要因确认制定对策制定对策D D实施对策实施对策C C效果检查效果检查A A巩固措施巩固措施总结计划总结计划项目进程项目进程 P计划 至至20112011年年2 2月份将
4、皮下出血发生率月份将皮下出血发生率控控制制在在1818% %以以内。内。 参照参照相关文献其发生率为相关文献其发生率为14.29% 14.29% 。（何龙英何龙英. .腹壁注射低分子肝素钙不同进针法的临床观察腹壁注射低分子肝素钙不同进针法的临床观察. .护理研究护理研究. .20102010年年7 7月月2424卷）卷） P计划目标设定目标设定环境环境机器机器人人护士重视度X工作环境C照明不充分N方法方法材料材料剂量大小C注射频次C护士工作年限N 注射部位X注射结束后针头停留时间X压迫时间X病人的体位X低分子肝素钙注射器CX=可控C=噪音N=常量病人是否使用其它抗凝药物N护士的工作量大N 排气
5、方法X压迫方法X病人的知识XP计划人的因素人的因素护士：工作量大工作年限重视程度不够病人：体位对相关知识的了解程度是否同时使用其它抗凝药物方法方法压迫时间不够注射方法不妥拔针方法不妥排气方法不科学环境的因素环境的因素环境照明欠佳材料材料注射频次、剂量P计划原因分析原因分析确认要因确认要因注射技术排气方法患者对相关知识的了解程度护士对皮下出血的重视程度工作量大患者同时使用其它抗凝药物环境照明情况护士责任心注射频次、剂量工作环境控制中控制外影响高影响中影响低 全体成员投票的基全体成员投票的基 础上进行影响控制矩阵分析础上进行影响控制矩阵分析P计划制定对策制定对策规范注射技术规范注射技术提高护士重视
6、程度提高护士重视程度改变排气方法改变排气方法加强药物知识宣教加强药物知识宣教P计划规范注射技术规范注射技术对策一：对策一：P:规范规范低分子肝素钙低分子肝素钙针注射各项步骤。针注射各项步骤。 D:1.1.制定制定低分子肝素钙针低分子肝素钙针注射注射标准标准并进行培训、并进行培训、考核。考核。2.针对全科护士进行注针对全科护士进行注射方法示教。射方法示教。3.对示教效果进行考核对示教效果进行考核。A:制定低分子肝素钙制定低分子肝素钙针皮下针皮下注射操作标注射操作标准并准并已发放已发放至科室至科室每位护士。每位护士。C:全科室护士全科室护士注射技术注射技术质量质量关键点考核全部合格。关键点考核全部
7、合格。.低分子肝素钙针皮下注射低分子肝素钙针皮下注射操作操作考核标准考核标准序号序号步骤步骤质量要求质量要求备注备注1注射部位注射部位脐部脐部 U 状区域状区域 ，轮换注射部位在脐上下，轮换注射部位在脐上下 5 cm、左右、左右 5 cm ，脐周，脐周 1 cm以外范围内以外范围内 。(白天注射左侧腹部象限白天注射左侧腹部象限 ，晚上注射右侧腹部象限晚上注射右侧腹部象限 )一项不符为不合格一项不符为不合格2注射方法注射方法采用垂直注射回抽法，注射者用左手拇指、示指以采用垂直注射回抽法，注射者用左手拇指、示指以5 6 cm提起腹壁皮肤形成皱褶提起腹壁皮肤形成皱褶 ，右手以握笔式持针，右手以握笔式
8、持针 ，固，固定针头垂直进针约定针头垂直进针约 1 cm，器活塞无回血，将药液缓慢注，器活塞无回血，将药液缓慢注入皮下脂肪组织内入皮下脂肪组织内。一项不符为不合格一项不符为不合格3拔针方法拔针方法拔针停留时间拔针停留时间5秒，拔针前回抽注射活塞快速拔针。秒，拔针前回抽注射活塞快速拔针。一项不符为不合格一项不符为不合格4按压方法按压方法干棉签干棉签垂直按压，按压时间垂直按压，按压时间5分钟，按压力度为皮肤下分钟，按压力度为皮肤下陷陷1cm。（受力面积小。（受力面积小 ，压力大，压力大 ，减少出血机会），减少出血机会）一项不符为不合格一项不符为不合格D执行D执行操作考核结果D执行姓名岗位成绩姓名岗
9、位成绩姓名岗位成绩考核者郑红葵首席护士合格杨彩芳首席护士合格冯静首席护士合格陈彩云吴风华专科护士合格沈灵姿专科护士合格陈霄云专科护士合格冯静贾利民专科护士合格杨巧丽全科护士合格陈芳全科护士合格冯静杨媚全科护士合格陈苏娟全科护士合格郭海谢全科护士合格冯静胡玲春全科护士合格吴鑫全科护士合格钱琳轮转护士合格冯静改变排气方法改变排气方法对策二：对策二：P:1.推广低分子肝素钙推广低分子肝素钙针皮下针皮下注射时采用特注射时采用特殊排气方法。殊排气方法。D:1. 制定特殊排气方法操制定特殊排气方法操作流程。作流程。2. 进行特殊排气方法的进行特殊排气方法的操作示教、考核，不操作示教、考核，不定时抽查临床操
10、作。定时抽查临床操作。C: 1. 全科室护士全科室护士排气方法排气方法操作流程考核全部合格。操作流程考核全部合格。2. 2. 抽查了抽查了6 6位护士的日常位护士的日常操作均符合规范要求。操作均符合规范要求。A:1. .完成完成“特殊排气方特殊排气方法的操作流程法的操作流程”。2.2.已纳入新护士跟已纳入新护士跟进培训内容。进培训内容。核对信息核对信息去除针帽去除针帽拉下针栓拉下针栓排气至注射排气至注射器器乳头部位乳头部位针头向下针头向下把空气弹至把空气弹至药液上方药液上方特殊排气操作流程特殊排气操作流程开始注射开始注射特殊排气方法的意义：特殊排气方法的意义：药液推完后药液推完后 ，少量气泡进
11、入针头腔内起封堵药液外流作用，这，少量气泡进入针头腔内起封堵药液外流作用，这不仅使不仅使药液得到了充分利用药液得到了充分利用 ，同时也保证注射前后针尖部位无药沾染，避免针头损伤，同时也保证注射前后针尖部位无药沾染，避免针头损伤表皮毛细血管而引起的局部淤斑形成。表皮毛细血管而引起的局部淤斑形成。D执行排气至乳头排气至乳头部位（部位（0.1ml）注射时把空气注射时把空气弹至药液上方弹至药液上方参照文献：张华等参照文献：张华等.改良低分子肝素注射手法减少皮下淤血的护理改良低分子肝素注射手法减少皮下淤血的护理观察观察.解放军护理杂志解放军护理杂志.2005年年6月月22卷卷特殊排气方法操作流程考核特殊
12、排气方法操作流程考核D执行姓名岗位成绩姓名岗位成绩姓名岗位成绩考核者郑红葵首席护士合格杨彩芳首席护士合格冯静首席护士合格陈彩云吴风华专科护士合格沈灵姿专科护士合格陈霄云专科护士合格冯静贾利民专科护士合格杨巧丽全科护士合格陈芳全科护士合格冯静杨媚全科护士合格陈苏娟全科护士合格郭海谢全科护士合格冯静胡玲春全科护士合格吴鑫全科护士合格钱琳轮转护士合格冯静加强健康宣教加强健康宣教对策三：对策三：P:1.规范宣教内容规范宣教内容2.落实宣教责任人落实宣教责任人D:1.制作制作“低分子肝素钙针低分子肝素钙针使用注意事项使用注意事项”宣教单宣教单。2. 首席护士负责本组病人首席护士负责本组病人的宣教工作。的
13、宣教工作。3. 每次注射前后由负责注每次注射前后由负责注射的护士进行射的护士进行床边宣教。床边宣教。 C: 1.1.全科室护士重视宣全科室护士重视宣教。教。2.2.初步调查发现病人初步调查发现病人基本了解使用低分子基本了解使用低分子肝素钙针注意事项，肝素钙针注意事项，但仍有但仍有1 1位病人表示位病人表示“护士说过但是忘记护士说过但是忘记了了”。A: 1 1. .“低分子肝素钙针低分子肝素钙针使用注意事项使用注意事项”宣教宣教单列入日常宣教。单列入日常宣教。规范健康宣教内容规范健康宣教内容D执行低分子肝素钙针使用注意事项低分子肝素钙针使用注意事项1 1、教会患者重视并进行自我监测。教会患者重视
14、并进行自我监测。2 2、用药期间用药期间注射部位注射部位避免热敷，避免按摩。避免热敷，避免按摩。3 3、勿抠鼻，用软毛刷刷牙。勿抠鼻，用软毛刷刷牙。4 4、注意大便、尿液颜色，皮肤粘膜、牙龈有无出血倾向注意大便、尿液颜色，皮肤粘膜、牙龈有无出血倾向。5 5、注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。时汇报。 落实监控落实监控对策四：对策四：P:对注射技术进行持续对注射技术进行持续监控。监控。D:1.1.护士长每周随机查看护士长每周随机查看2 2位位护士注射技术规范程度，进护士注射技术规范程度，进行个别纠正指导。行个别纠正指导。2.2.项
15、目负责人每周随机检查项目负责人每周随机检查3 3位以上病人对相关健康知位以上病人对相关健康知识知晓情况。识知晓情况。3.3.项目成员每天观察低分子项目成员每天观察低分子肝素钙针注射部位出血情况。肝素钙针注射部位出血情况。4.4.检查结果在护士会议上进检查结果在护士会议上进行反行反馈。馈。C: 1. 护士在护士在完成注射后完成注射后主动去观察出血情况。主动去观察出血情况。2.护士能认真执行操护士能认真执行操作规范、及时宣教。作规范、及时宣教。A: 注射规范已纳入日注射规范已纳入日常护理操作自查内常护理操作自查内容。容。增强认识、督促落实增强认识、督促落实D执行D执行增强认识、督促落实增强认识、督
16、促落实 1、重新调查低分子肝素钙针、重新调查低分子肝素钙针注射部位皮下出血发生率。注射部位皮下出血发生率。 2、调查方法同第一次。、调查方法同第一次。C检查效果调查效果调查C检查 通过四周调查统计，心胸外科低分通过四周调查统计，心胸外科低分子肝素钙针注射部位子肝素钙针注射部位皮下出血发生率为皮下出血发生率为14.14.1 14%4%（1510615106）。）。调查调查效果效果数据统计注射次数（次）瘀斑（例）皮下血肿（例）106150C检查效果评价效果评价A处理1、低分子肝素钙针的使用在本科室已经形成规范。2、在院区内的推广。形成标准，推广经验形成标准，推广经验用物：用物：低分子肝素钙针、碘伏
17、棉签、干棉低分子肝素钙针、碘伏棉签、干棉签签操作名：操作名：低分子肝素钙针（速碧林）注射操作低分子肝素钙针（速碧林）注射操作作业顺序作业顺序要点要点1 1、用物准备、用物准备1） 检查有效期。检查有效期。2） 检查剂量是否符合。检查剂量是否符合。2 2、患者准备、患者准备1) 1) 询问患者用药期间有无不适。询问患者用药期间有无不适。2) 2) 重点观察皮肤粘膜有无出血迹象。重点观察皮肤粘膜有无出血迹象。3) 3) 协助患者取平卧位。协助患者取平卧位。3 3、排气、排气1） 排气排至乳头部位。排气排至乳头部位。2） 注射时针头向下，轻弹空气至药液上方。注射时针头向下，轻弹空气至药液上方。 3）
18、 注射时不再需要排气。注射时不再需要排气。4 4、注射、注射1） 轮换注射：部位在脐上下轮换注射：部位在脐上下 5 cm、左右、左右 5 cm 脐周脐周 1 cm以外范围内，将腹部分为以外范围内，将腹部分为 4个象限。白天注射左侧腹部个象限。白天注射左侧腹部象限，晚上注射右侧腹部象限。象限，晚上注射右侧腹部象限。2） 消毒：注射部位同常规皮下注射；消毒剂用碘伏棉签。消毒：注射部位同常规皮下注射；消毒剂用碘伏棉签。3） 捏皮肤：左手拇指和食指以捏皮肤：左手拇指和食指以5 6 cm提起腹壁皮肤形成皱褶。在注射全过程中始终保持皮肤皱褶的状态。提起腹壁皮肤形成皱褶。在注射全过程中始终保持皮肤皱褶的状态
19、。4） 进针：右手以握笔式持针，在皮肤皱褶的最高点固定针头垂直进针约进针：右手以握笔式持针，在皮肤皱褶的最高点固定针头垂直进针约 1 cm，器活塞无回血，将药液缓慢注入，器活塞无回血，将药液缓慢注入皮下脂肪组织内（推药速度一般以皮下脂肪组织内（推药速度一般以 45 s为宜）。为宜）。5） 拔针：拔针停留时间拔针：拔针停留时间5秒，拔针前回抽注射活塞，快速拔针。秒，拔针前回抽注射活塞，快速拔针。6） 按压：干棉签垂直按压法，按压时间按压：干棉签垂直按压法，按压时间5分钟，按压力度为皮肤下陷分钟，按压力度为皮肤下陷1cm1cm。5 5、注射后、注射后1 1）推）推下注射针下注射针保护器，保护器，放入放入利利器盒内回收器盒内回收。2 2）告知病人自我监测、护理内容。）告知病人自我监测、护理内容。低分子肝素钙针（速碧林）注射标准书低分子肝素钙针（速碧林）注射标准书A处理A处理 仍然存在仍然存在14.14%的发生率的发生率，是是否还有继续改进的空间否还有继续改进的空间？发生注射发生注射部位皮下出血后现行的护理措施部位皮下出血后现行的护理措施 是否有效？是否有效？ 遗留问题及今后打算遗留问题及今后打算
