1、颈部疾病,北京大学第三医院普通外科,教学目标,掌握 甲亢的围手术期处理 甲状腺结节的诊断和治疗原则 熟悉 各种甲状腺疾病的手术适应证 甲状腺癌的分类、诊治原则 了解 甲状腺炎的诊治原则 常见颈部肿物的分类、临床表现和处理原则 甲状旁腺功能亢进的临床表现和治疗原则,以颈部肿物就诊的李女士,病例,第一部分,李*，女，50岁，北京人，已婚，某高校教授。最近2个月发现自己容易着急，常因一些小事和同事争执，在家里也常发脾气，并偶有心慌，自认为与工作繁忙，压力较大有关。1周前感冒，并感觉脖子前面胀痛明显，5天前胀痛明显减轻，家里人却发现其脖子前面有一个包块，担心长了肿瘤，才赶紧来医院检查。,门诊接诊的住院
2、医师是张大夫，他看了看患者颈部的包块，让患者咽了口唾沫，便告诉患者可能是甲状腺上长了东西，需要做B超检查。中午的时候，B超做完，果然是甲状腺结节，张大夫告诉李女士需要入院手术。 李女士回单位请假后，第二天便办理了住院手续。,第一部分,1.如果你是门诊大夫，如何考虑患者颈部肿物？ 2.如果你是病房的一线接诊医师，如何询问相关的病史？体格检查注意什么？,？,想一想,第二部分,病房接诊医师贾大夫问诊查体后，书写了首次病程，其“病例特点”如下： 1.中年女性，亚急性病程。 2.颈前疼痛1周，发现颈前肿物5天。伴心悸、性情急躁，无食欲亢进、失眠、怕热，无呼吸或吞咽困难、无声音改变，体重无明显改变。 3.
3、既往史、个人史和家族史：无高血压、冠心病，无药物过敏史；无头颈部放射史，久居本地，无久食萝卜白菜史，无甲状腺癌家族史。,4.查体：P 110次/分，BP 120/70mmHg，全身浅表淋巴结未触及。无甲亢眼征。颈软，气管右偏。左甲状腺可触及单发结节，直径4cm左右，较光滑，无明显压痛，张力高，可随吞咽上下移动；右侧甲状腺未及明显结节；未闻及血管杂音；颈动脉搏动在肿物外后方正常触及。双肺（-），HR：110次/分，律齐，心界不大，未闻及杂音。腹部（-）。双手略有细震颤。 5.辅助检查：B超（门诊）：双侧甲状腺回声不均匀，左甲状腺囊性结节结节性甲状腺肿？右甲状腺直径0.8cm小结节，边界不清，性质
4、待定。颈部未探及肿大淋巴结。,第二部分,1.你的问诊、查体和住院医师有何不同？ 2.目前的诊断？鉴别？ 3. 进一步的检查？,？,想一想,病房贾大夫开具了常规的入院检查（ECG、UCG、胸片、肝肾功、血糖、电解质、凝血、免疫八项）以及甲功II号、TGAb、TPOAb，耳鼻喉科会诊等，并测定基础代谢率。,第三部分,第三部分,ECG:T波略改变 UCG:心内结构大致正常，左室舒张功能减退，LVEF 75% 胸部Xray： 甲功： FT3 12.4pg/ml( )，FT4 4.2ng/dl ( ),TSH 0.01 uIU/ml( ) TGAb 56IU/ml（）；TPOAb 45IU/ml （）
5、电解质正常 肝肾功、血糖、凝血、免疫八项以及血常规皆正常 耳鼻喉科：声带光滑，运动正常,1. 各项检查的意义？与你设想的是否相同？ 2. 患者该情况有手术指征吗？手术禁忌证？ 3. 手术方式？ 4. 术前还需要行何特殊准备？,？,想一想,上级医师查房，认为患者情况暂不能手术，需口服碘剂术前准备2周，建议患者先行出院。李女士表示不解，同时抱怨门诊张大夫未交代病情不充分，她已经向单位请了1周的假,第四部分,1.为什么需要服用碘剂？ 2.你是住院医师，如何处理李女士的抱怨？,？,想一想,贾大夫向李女士详细解释了病情，李女士同意出院，待服碘2周左右再入院手术。 2周后，李女士再入院，自觉脾气好转，亦无
6、心慌，心率也降至8090次/分。准备全身麻醉下行甲状腺手术。,第五部分,术中情况：术中见左侧甲状腺4cm囊性结节，和周围粘连较重，囊内液巧克力色，少许乳头；右甲状腺内直径0.8cm实性结节，冰冻病理回报：左侧结节性甲状腺肿伴囊性变，右侧甲状腺乳头状癌。 行“右甲状腺腺叶切除，左侧近全切除术”，并放置手雷负压引流管一根，术后给予冬眠和继续碘剂治疗。,第四部分,第五部分,？,想一想,1. 为何选此手术？ 2. 术后用药的理由？ 3. 术后观察的指标？,术后第一天，患者诉嗓子疼痛明显，可饮水及进少量流食，无声音嘶哑，无肢端麻木，引流量50ml，HR 100次/分。 术后第二天，患者觉双手指尖麻木，引流量15ml，予以拔出引流管。加用碳酸钙1片 tid，HR 8090次/分。 术后第三天，患者双手麻木减轻明显，带药出院。,第四部分,第六部分,？,想一想,1. 现象及原因？ 2. 如何向患者家属交待进一步治疗、随访和预后？,谢谢,
