1、对肝癌肝切除术指证的新近认识对肝癌肝切除术指证的新近认识 第二军医大学东方肝胆外科医院第二军医大学东方肝胆外科医院沈沈 锋锋 吴孟超吴孟超 肝癌手术治疗的发展肝癌手术治疗的发展甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）应用于高危人群普查，结）应用于高危人群普查，结合合B超发现大量无症状、体征的早期患者，超发现大量无症状、体征的早期患者，开辟了小肝癌或亚临床肝癌的研究新领域，开辟了小肝癌或亚临床肝癌的研究新领域，术后术后5年生存率显著提高年生存率显著提高肝脏解剖研究肝脏解剖研究进展使肝癌手术治疗获得实质进展使肝癌手术治疗获得实质性进展。但由于诊断方法落后，外科医生面性进展。但由于诊断方法落后，外科医生面临的绝
2、大多数是直径临的绝大多数是直径5cm的大肝癌，手术切的大肝癌，手术切除及术后生存率均较低除及术后生存率均较低由于肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，由于肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易出血而难以控制，故在很长一段手术时极易出血而难以控制，故在很长一段时间内肝脏外科发展缓慢时间内肝脏外科发展缓慢1950s前：不规则肝切除1950s：规则性肝切除1980s：小肝癌切除Huang ZQ. Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6肝移植取得令人鼓舞的进展肝移植取得令人鼓舞的进展肝移植标准肝移植标准时间时间5y生存率生存率(%)复发率复发率 (%)Milan标准标准
3、1996748Pittsburgh改良改良TNM标准标准 200067.4*29UCSF标准标准200175.211.4上海复旦标准上海复旦标准200679.8*10.6杭州标准杭州标准 200672.3Mazzaferro V, et al. N Engl J Med. 1996;334(11):693-699; J. Wallis Marsh, et al. Cancer 2000;88:538-43;Francis Y. YAO, et al. Hepatology 2001;33:1394-1403; J Fan, et al. Natl Med J Chin 2006:86(18):
4、1227-31;Zheng et al. Transplantation 2008;85(12):1726-32*3年生存率p20世纪60年代，Starzl等即开始肝移植治疗肝癌的尝试。但早期报道显示，肝移植治疗肝癌的生存率低，复发率高p20世纪末开始，肝移植标准的诞生使肝移植治疗肝癌的生存率显著提高Starzl首例肝移植手术报道示意图腹腔镜肝切除术数量激增腹腔镜肝切除术数量激增p1992年第一例腹腔镜肝切除术报导p1992年至2008年，全世界行腹腔镜肝切除2,804例，手术数量逐年增加，尤其是2006-2008年p肝癌切除占腹腔镜肝切除术的一半以上Ann Surg. 2009 ;250(5
5、):831-41达芬奇机器人手术系统达芬奇机器人手术系统 达芬奇机器人手术达芬奇机器人手术系统系统解决解决了传统腹腔镜在了传统腹腔镜在视视野野、操作器械灵活性、操作器械灵活性等等方面方面局限，有望拓展局限，有望拓展腹腹腔腔镜外科领域镜外科领域p达芬奇机器人手术系统的理想适应症为：结节性癌灶，26,000例例 门脉高压症对肝癌肝切除的影响的影响门脉高压症对肝癌肝切除的影响的影响Cucchetti A, Ann Surg 2009241 例肝癌伴肝硬化病人的手术疗效例肝癌伴肝硬化病人的手术疗效:：一项倾向得分分析：一项倾向得分分析P=0.008P=0.453相同相同MELD评分评分和和肝切除范围肝
6、切除范围的病人，具有相似的的病人，具有相似的术中过程、术后肝衰竭术中过程、术后肝衰竭的发生率、死亡率和总体生存率的发生率、死亡率和总体生存率。MELD 评分差异评分差异MELD 评分相同评分相同 术前门脉高压对肝切除预后的影响（术前门脉高压对肝切除预后的影响（626626例，例，EHBHEHBH）变 量PHT（n=96）No PHT(n=530)P值年龄岁（范围）52(16-71)49(15-76)0.089性别男884540.112女876乙肝表面抗原阳性804110.205阴性16119肝硬化背景有91690.029无5461肿瘤数目=1864600.451111070肿瘤直径,cm101
7、3118切除方式大部切除161180.217局部切除80412手术切缘,cm=141192输血是231090.453否73421包膜完整291280.208不完整或无67402微血管癌栓无321600.539有64370病理分级I/II854890.224III/IV1141AFP，ng/ml2032209总胆红素mg/dl15.1(6.0-38.2)12.0(2.1-48.9).0001ALTU/L50.6(9.0-358.8)44.6(8.3-765.9)0.242ASTU/L46.0(11.0-257.0)40.8(5.3-497.0)0.279血小板/mm366(7.0-367.0)1
8、30(17.0-403.0).0001白蛋白Ng/ml40.4(31.5-50.5)42.6(33.0-64.0)11.861.37-2.5210cm1.681.292.191210ug/L术前评估认为残余肝体积不术前评估认为残余肝体积不够，决定行够，决定行TACE联合联合PVE，再行肝切除术治疗再行肝切除术治疗大大肝癌的肝切除术肝癌的肝切除术: down-stage resection钢钢 圈圈 栓塞前栓塞前栓塞后栓塞后TACE: 2010.02.04 2010.03.09PVE: 2010.04.09左外叶体积左外叶体积 变变化化TACE 后后未治疗前未治疗前PVE 后后Livraghi
9、T, Hepatology 2008Western experience (cohort studies) on patients with very early HCC ( 2 cm) 极早期肝癌的治疗选择极早期肝癌的治疗选择 RFALiver resectionN patients218 (5 centers)132 (2 centers)Perioperative mortality: 0%0.8%Sustained complete response:97.2%100%5-yr survival rate: 55%70%5-yr recurrence rate:80%68%早期肝癌手术
10、与微创治疗早期肝癌手术与微创治疗 2008-20102008-2010年，东方肝胆外科医院共入组伴肝硬化的早期肝癌患者年，东方肝胆外科医院共入组伴肝硬化的早期肝癌患者150150例，例，分别给予手术、微创分别给予手术、微创+TACE+TACE治疗对比，随访治疗对比，随访2.5年手术与微创均可作为早期肝癌治疗的首选，手术与微创均可作为早期肝癌治疗的首选，手术的疗效稍优于微创治疗手术的疗效稍优于微创治疗 肝癌的肝癌的腹腔镜肝切除术腹腔镜肝切除术：数量激增数量激增p1992年第一例腹腔镜肝切除术报道p1992年至2008年，全世界行腹腔镜肝切除2,804例，手术数量逐年增加，尤其是2006-2008
11、年p肝癌切除占腹腔镜肝切除术的一半以上Ann Surg. 2009 ;250(5):831-41 小小 结结 目前总体上缺乏设计良好的临床研究来论述各种病理状况下肝癌的手术指征目前总体上缺乏设计良好的临床研究来论述各种病理状况下肝癌的手术指征 门脉高压症并非肝切除术的绝对反指证，尽管可能影响肝癌术后远期疗效门脉高压症并非肝切除术的绝对反指证，尽管可能影响肝癌术后远期疗效 足够证据示如果肿瘤分期较早，肝功能在足够证据示如果肿瘤分期较早，肝功能在 Child-PughChild-Pugh B B之下，应考虑肝移之下，应考虑肝移 植术植术 多发或多发或/ /和肿瘤体积较大的肝癌也不能排除肝切除和肿瘤
12、体积较大的肝癌也不能排除肝切除, ,需要更多前瞻性研究需要更多前瞻性研究 比较其与其他区域性治疗如比较其与其他区域性治疗如TACETACE的疗效的疗效 (Evidence 3A; strength C2 (Evidence 3A; strength C2 EASL-EORTC Guidelines 2011)EASL-EORTC Guidelines 2011) 足够证据示单发大肝癌，如果技术允许应考虑肝切除术足够证据示单发大肝癌，如果技术允许应考虑肝切除术 极早期肝癌极早期肝癌(2cm)(2cm)，射频消融可能达到肝切除的疗效，射频消融可能达到肝切除的疗效, , 相当样本量的对照研相当样本量的对照研 究仍然需要究仍然需要 位置较好的肝癌，尤其是早期者，腹腔镜肝切除术表现较好，但仍然需要与位置较好的肝癌，尤其是早期者，腹腔镜肝切除术表现较好，但仍然需要与 传统开腹手术作前瞻性研究比较传统开腹手术作前瞻性研究比较 (EASL-EORTC Guidelines 2011)(EASL-EORTC Guidelines 2011)
