1、原发性肝癌的极量肝切除原发性肝癌的极量肝切除杨甲梅杨甲梅上海东方肝胆外科医院上海东方肝胆外科医院 肝切除术是目前公认的治疗肝癌肝切除术是目前公认的治疗肝癌的首选方法。其中极量肝切除术的首选方法。其中极量肝切除术(肝肝右三叶或左三叶切除右三叶或左三叶切除)是切肝量最大是切肝量最大的，也是患者所能耐受的最大失肝量的，也是患者所能耐受的最大失肝量的术式。的术式。 随着切肝时手术技术的成熟和进随着切肝时手术技术的成熟和进步，以及先进手术器械的广泛应用，步，以及先进手术器械的广泛应用，手术操作已不是治疗过程中的最大难手术操作已不是治疗过程中的最大难点。但是，如何准确评估患者对该手点。但是，如何准确评估患
2、者对该手术的耐受性，减少手术死亡和术后并术的耐受性，减少手术死亡和术后并发症的发生，尤其是避免肝功能衰竭发症的发生，尤其是避免肝功能衰竭的发生，已成为目前手术成败的关键的发生，已成为目前手术成败的关键。 我院特需治疗科2000年1月至2007年4月共行肝切除治疗肝癌983例，其中极量肝切除79例(占8.04)。79例中男63例，女16例，中位年龄48(2172)岁。乙肝表面抗原阳性71例(89.9)，合并肝硬化61例(77.2)。AFP阳性53例(67.1)。术前经肝动脉插管化疗栓塞(TACE)治疗，肿瘤无明显缩小者3例。 7777例血清总胆红素正常，例血清总胆红素正常，1 1例为例为38.4
3、mol/L38.4mol/L，系肿瘤压迫肝门部胆，系肿瘤压迫肝门部胆管所致，另管所致，另1 1例为例为23.6mol/L23.6mol/L术术 前前 检检 查查凝血酶原时间均在正常对照值的凝血酶原时间均在正常对照值的3 3秒以内秒以内全组血清白蛋白均全组血清白蛋白均35g/L35g/LB B超显示脾脏最长超显示脾脏最长14.5cm14.5cm（M 11.1cmM 11.1cm），），脾门最厚脾门最厚4.8cm4.8cm（M 3.3cmM 3.3cm）CTCT或或MRIMRI显示健侧肝叶均有明显代偿增大显示健侧肝叶均有明显代偿增大全组中全组中9 9例合并轻度食道静脉曲张例合并轻度食道静脉曲张血清
4、总胆红素情况血清总胆红素情况胆红素胆红素(mol/L)15152020例数例数50272白蛋白白蛋白（g/L）35354040例数例数01960血清白蛋白情况血清白蛋白情况血清蛋白电泳血清蛋白电泳-球蛋白情况球蛋白情况-球蛋白球蛋白20%20%25%25%例数例数62161血清前白蛋白情况血清前白蛋白情况前白蛋白前白蛋白（mg/dl）10101717例数例数83932手术切口手术切口 除除1 1例肿瘤巨大（例肿瘤巨大（20cm20cm20cm20cm10cm10cm）并与膈肌紧密粘连行胸腹联合切口外，并与膈肌紧密粘连行胸腹联合切口外，均取上腹部双侧肋缘下切口均取上腹部双侧肋缘下切口手术方式：右
5、三叶切除手术方式：右三叶切除4242例例 左三叶切除左三叶切除3737例例术中发现有子灶者术中发现有子灶者4848例（例（60.8%60.8%），其），其中中3030例子灶随主瘤一并切除，例子灶随主瘤一并切除，1818例术中例术中行无水酒精注射或电刀烧灼行无水酒精注射或电刀烧灼32.9%32.9%（26/7926/79）合并有门静脉癌栓，）合并有门静脉癌栓， 均于术中取栓均于术中取栓全组均施行常温下间歇性第一肝门全组均施行常温下间歇性第一肝门阻断。阻断阻断。阻断1 1次者次者7070例，例，2 2次者次者9 9例，例，单次最长阻断时间单次最长阻断时间3838分钟，累计最分钟，累计最长阻断时间长
6、阻断时间4343分钟。其中有分钟。其中有2 2例同时例同时阻断肝上、下腔静脉行全肝血流阻阻断肝上、下腔静脉行全肝血流阻断，分别为断，分别为1010分钟和分钟和2525分钟分钟术中失血量：最多为术中失血量：最多为6000ml6000ml 平均为平均为1232ml1232ml切除肿瘤最大为切除肿瘤最大为25cm25cm20cm20cm17cm17cm肿瘤包膜完整者肿瘤包膜完整者 5 5例例 包膜不完整者包膜不完整者 3333例例 无包膜者无包膜者 4141例例术中估计被切除肝组织量均术中估计被切除肝组织量均 原正常肝组织量的原正常肝组织量的1/21/2 病理诊断病理诊断肝细胞癌肝细胞癌 5858例
7、例肝细胞肝细胞- -胆管细胞混合型肝癌胆管细胞混合型肝癌 1111例例胆管细胞癌胆管细胞癌 1010例例合并肝硬化合并肝硬化 6161例例 大结节型肝硬变大结节型肝硬变 3 3例例 小结节型小结节型 4444例例 混合型混合型 1414例例无肝硬变无肝硬变 1818例例肝肝 三三 叶叶 切切 除除术中辅助化疗的应用化疗微粒的置入 1、腹腔内置入 2、腹腔内大网膜包裹 3、创面包埋经大网膜血管化疗药物注射全组无手术死亡全组无手术死亡术后并发症发生率为术后并发症发生率为27.8%27.8%（22/7922/79） 胸水胸水 1313例例 膈下积液膈下积液 5 5例例 胆漏胆漏 2 2例例 大量腹水
8、大量腹水 1 1例例 阻黄阻黄 1 1例例 右三叶切除后右三叶切除后1.51.5月因左肝代偿增大致左肝管成角引起月因左肝代偿增大致左肝管成角引起血清白蛋白与术后并发症发生率的关系血清白蛋白与术后并发症发生率的关系白蛋白白蛋白g/L肝衰肝衰 膈下膈下积液积液腹水腹水*胸水胸水*胆漏胆漏 合计合计并发症发生率并发症发生率(%)354002160947.4(9/19)40030821321.7(13/60)合计合计0511422227.8(22/79)*影响呼吸的大量腹水 *经穿刺抽液治疗的胸水-球蛋白与术后并发症发生率的关系球蛋白与术后并发症发生率的关系-球蛋白球蛋白（%）肝衰肝衰膈下膈下积液积液
9、腹水腹水*胸水胸水*胆漏胆漏合计合计并发症发生率并发症发生率(%)20030921422.6（14/62）2002150847.1（8/17）合计合计0511422227.8(22/79)*影响呼吸的大量腹水 *经穿刺抽液治疗的胸水并并 发发 症症 处处 理理胸水：经穿刺抽液治疗后消失胸水：经穿刺抽液治疗后消失腹水：经利尿、补充白蛋白、保肝支持治腹水：经利尿、补充白蛋白、保肝支持治 疗后消退疗后消退膈下积液：经穿刺置管引流处理积液消失膈下积液：经穿刺置管引流处理积液消失胆漏：经漏口充分引流及胆漏：经漏口充分引流及ERCP+ENBDERCP+ENBD治疗治疗后漏口愈合后漏口愈合阻黄：行阻黄：行E
10、RCP+ERBDERCP+ERBD治疗后胆红素恢复正治疗后胆红素恢复正常常 我国肝癌患者中我国肝癌患者中80%80%以上合并有肝硬化，以上合并有肝硬化，术后死亡率及并发症发生率相对较高，有术后死亡率及并发症发生率相对较高，有些学者不主张对此类患者行半肝以上的切些学者不主张对此类患者行半肝以上的切除。但是巨大肝癌（直径除。但是巨大肝癌（直径10cm10cm），尤其），尤其是特大肝癌（直径是特大肝癌（直径15cm15cm）的生长范围往）的生长范围往往超过半肝，手术治疗切肝量也相应超过往超过半肝，手术治疗切肝量也相应超过半肝，手术死亡率和术后并发症发生率亦半肝，手术死亡率和术后并发症发生率亦相对较高
11、。相对较高。 本组资料显示只要术前作出正确的判本组资料显示只要术前作出正确的判断，具备下述条件，即便是伴有肝硬化的断，具备下述条件，即便是伴有肝硬化的肝癌患者接受极量肝切除也是安全的：肝癌患者接受极量肝切除也是安全的：全身情况良好，心、肺、肾功能正常；全身情况良好，心、肺、肾功能正常；肝功能肝功能ChildChild分级分级A A级，无肝细胞性黄疸，级，无肝细胞性黄疸，-球蛋白球蛋白25%25%，前白蛋白正常；，前白蛋白正常；PTPT对照值对照值3 3秒；秒； 主瘤位于左或右相邻的肝三叶内，主瘤位于左或右相邻的肝三叶内， 与正常肝组织分界较清晰；与正常肝组织分界较清晰；健侧肝叶有代偿增大；健侧
12、肝叶有代偿增大；无肝外转移灶。无肝外转移灶。 目前报道术前测定肝脏储备功能目前报道术前测定肝脏储备功能的指标也有较客观的参考价值：肿瘤的指标也有较客观的参考价值：肿瘤与残肝体积之比、靛氰绿（与残肝体积之比、靛氰绿（ICGICG）排泄）排泄试验、半乳糖负荷试验以及利多卡因试验、半乳糖负荷试验以及利多卡因代谢试验等。再结合肝功能代谢试验等。再结合肝功能ChildChild分级分级进行评估，可进一步客观地反映极量进行评估，可进一步客观地反映极量肝切除术后残肝的储备功能。肝切除术后残肝的储备功能。肿瘤与残肝体积之比肿瘤与残肝体积之比 一般认为正常一般认为正常肝切除肝切除70%70%80%80%，残肝完
13、全能够维持机，残肝完全能够维持机体正常生理功能，但伴有肝硬化者只能体正常生理功能，但伴有肝硬化者只能耐受耐受25%25%50%50%的切肝量。如健侧肝叶代的切肝量。如健侧肝叶代偿增大，通过偿增大，通过CTCT机自动算出肝切除后残机自动算出肝切除后残肝量不少于术前肝组织总量（不包括肿肝量不少于术前肝组织总量（不包括肿瘤体积）的瘤体积）的50%50%，术后加强保肝支持治疗，术后加强保肝支持治疗，通常不易发生术后肝功能衰竭。通常不易发生术后肝功能衰竭。 对于健侧肝脏无明显代偿的病例，对于健侧肝脏无明显代偿的病例，可先行经皮患侧肝门静脉栓塞，促使可先行经皮患侧肝门静脉栓塞，促使健侧肝代偿增大以提高肝脏
14、储备功能，健侧肝代偿增大以提高肝脏储备功能，也许还能获得极量肝切除的机会。也许还能获得极量肝切除的机会。靛氰绿（靛氰绿（ICGICG）排泄试验）排泄试验 ICG15ICG15分钟滞留率分钟滞留率(ICGR15)(ICGR15)正常正常10%10%。 Lau HLau H等报道等报道127127例肝癌行肝段以上切例肝癌行肝段以上切除病例，以术前除病例，以术前ICGR15=14%ICGR15=14%为界分为为界分为2 2组，组， 14%14%组的住院死亡率为组的住院死亡率为14%14%组的组的3 3倍，相倍，相差非常显著。差非常显著。 Leypold JLeypold J等通过对等通过对9191例
15、肝脏恶性肿瘤例肝脏恶性肿瘤患者行手术治疗的观察分析，认为术前患者行手术治疗的观察分析，认为术前ICGR15ICGR156%6%者可以耐受半肝以上的肝切除，者可以耐受半肝以上的肝切除，6%6%15%15%者可行两个肝段切除，者可行两个肝段切除，15%15%20%20%者者最多只能耐受一个肝段切除，最多只能耐受一个肝段切除，20%20%30%30%者者病灶剜除是唯一的选择。病灶剜除是唯一的选择。半乳糖负荷试验半乳糖负荷试验 半乳糖主要在肝细胞半乳糖主要在肝细胞内代谢，与肝细胞功能密切相关，故多以内代谢，与肝细胞功能密切相关，故多以半乳糖清除量（半乳糖清除量（GECGEC）或血中半乳糖半衰期）或血中
16、半乳糖半衰期为指标，可较好地反映肝脏的储备功能。为指标，可较好地反映肝脏的储备功能。 Redaelli CARedaelli CA等报道肝切除治疗肝脏肿等报道肝切除治疗肝脏肿瘤瘤258258例，其中例，其中158158例行肝段以上切除（包例行肝段以上切除（包括半肝切除），单变量回归分析显示术前括半肝切除），单变量回归分析显示术前GECGEC6mg6mgminmin-1-1kgkg-1-1者术后死亡率及并发症者术后死亡率及并发症发生率明显低于其他病例，而且远期生存发生率明显低于其他病例，而且远期生存率与率与GECGEC正相关。正相关。利多卡因代谢试验利多卡因代谢试验 按按1mg/kg1mg/kg
17、体重剂量体重剂量静注利多卡因静注利多卡因3030分钟后，血清中利多卡因分钟后，血清中利多卡因代谢产物单乙基甘氨酰二甲苯（代谢产物单乙基甘氨酰二甲苯（MEGXMEGX）的）的浓度减去注射前血清浓度，正常人浓度减去注射前血清浓度，正常人90ng/ml90ng/ml，该值会随着肝功能损害程度的加，该值会随着肝功能损害程度的加重而下降，肝硬化患者大多重而下降，肝硬化患者大多60ng/ml60ng/ml。 Ercolani GErcolani G报道，如报道，如MEGXMEGX25ng/ml25ng/ml，即使肝功能，即使肝功能Child AChild A级，肝级，肝切除后并发症发生率，尤其是肝功能切除
18、后并发症发生率，尤其是肝功能衰竭的发生率明显升高（衰竭的发生率明显升高（P P0.0010.001）。）。 据作者多年的体会，如遇下列情况，据作者多年的体会，如遇下列情况，多不宜行半肝以上的肝切除：多不宜行半肝以上的肝切除： 伴有食道胃底静脉曲张，或有巨脾或伴有食道胃底静脉曲张，或有巨脾或脾功能亢进表现，提示肝硬化严重；脾功能亢进表现，提示肝硬化严重； 术前经保肝治疗肝功能达到术前经保肝治疗肝功能达到Child AChild A级，级，但术中发现肝脏质地较硬或明显充血水肿；但术中发现肝脏质地较硬或明显充血水肿； 肝脏有明显脂肪浸润或以纤维组织增肝脏有明显脂肪浸润或以纤维组织增生为主。生为主。
19、为了降低手术死亡率及术后并发症，为了降低手术死亡率及术后并发症，术中应尽量减少残肝热缺血时间。陈孝平术中应尽量减少残肝热缺血时间。陈孝平等报道肝硬化肝脏第一肝门阻断最长时限等报道肝硬化肝脏第一肝门阻断最长时限可达可达40406060分钟。本组单次最长阻断时间分钟。本组单次最长阻断时间3838分钟，累计最长阻断时间分钟，累计最长阻断时间4343分钟，术后分钟，术后肝功能恢复顺利。肝功能恢复顺利。 如果单次阻断时间超过如果单次阻断时间超过2020分钟，术后分钟，术后适量给予糖皮质激素可增强肝细胞对缺氧适量给予糖皮质激素可增强肝细胞对缺氧损害的耐受力。同时给予极化液、支链氨损害的耐受力。同时给予极化
20、液、支链氨基酸、白蛋白、甘利欣、磷酸果糖二钠、基酸、白蛋白、甘利欣、磷酸果糖二钠、腺苷蛋氨酸等加强保肝治疗，多数病人术腺苷蛋氨酸等加强保肝治疗，多数病人术后一过性胆红素及转氨酶升高可在后一过性胆红素及转氨酶升高可在2 2周以内周以内恢复至术前水平。恢复至术前水平。 肝脏储备功能良好的肝癌患者，在保肝脏储备功能良好的肝癌患者，在保证切肝量不超过肝组织量的证切肝量不超过肝组织量的50%50%的基础上，的基础上，尽可能多地保留肝组织，术后加强残肝功尽可能多地保留肝组织，术后加强残肝功能保护，及时处理并发症，肝癌行极量肝能保护，及时处理并发症，肝癌行极量肝切除仍然是安全的。切除仍然是安全的。提高手术疗
21、效措施的应用卡氮介缓释薄膜片卡氮介缓释薄膜片（Gliadel）240例恶性脑胶质瘤首次接受手术治疗的患者14个国家，38个临床研究中心）进行的一个随机双盲、多中心及安慰剂对照的期临 床研究试验显示:卡氮介缓释薄膜片治疗组患者中位生存期为 13.9个月，安慰剂组 为11.6个月（P=0.03）。观察期间缓释片治疗组未见有临床意义 的重要不良反应增加。Manfred Westphal et.al A phase 3 trial of local chemotherapy with biodegradable carmustine(BCNU) wafers (Gliadel wafers) in p
22、atients with primary malignant glioma , Neuro-Oncology 2003. Vol 5, Issue 2顺铂/肾上腺素凝胶TJ Vogl等研究发现：等研究发现： 对肝癌进行顺铂对肝癌进行顺铂/肾上腺素可注射凝胶剂直接瘤内注射是肾上腺素可注射凝胶剂直接瘤内注射是切实可行的切实可行的 患者耐受性良好患者耐受性良好 肿瘤坏死出现统计学意义的增加肿瘤坏死出现统计学意义的增加 TJ Vogl et.al. CT-guided intratumoral administration of cisplatin/epinephrine gel for treatm
23、ent of malignant liver tumors British Journal of Cancer (2002)00,00-00氟尿嘧啶肾上腺素凝胶氟尿嘧啶肾上腺素凝胶美国亚利桑那大学健康中心皮肤科等试验得出美国亚利桑那大学健康中心皮肤科等试验得出: 122例基底细胞癌患者直接病灶内注射氟尿例基底细胞癌患者直接病灶内注射氟尿嘧啶嘧啶/肾上腺素凝胶的非手术治疗：肾上腺素凝胶的非手术治疗：1.没有观察到与治疗相关有意义的全身不良事件2.患者肿瘤组织学证实治愈 91%3.肿瘤完全缓解率 100%Miller BH,Shavin JS, et al. Nonsurgical treatment of basal cell carcinomas with intralesional 5-fluorouracil/epinephrine injectable gel. J Am Acad Dermatol.1997 Jan;36(1):72-7 氟尿嘧啶植入剂氟尿嘧啶植入剂( (植入用缓释氟尿嘧啶植入用缓释氟尿嘧啶) ) 长效作用 缓控释作用 能在靶点病灶的区域药物浓度达到最大，而总给药量限制到最小，以减轻全身不良反应（安全性高） 可避免肝脏首过效应，减少药物损失，更有效利用药物术后辅助性TACE术后辅助性TACE在大多数病人中是有价值的，可提高手术疗效
