1、遵化市第二医院 张 玲学习内容及目标1.注射低分子肝素钙的方法重点 2.皮下注射低分子肝素钙不良反应的原因分析3.皮下注射低分子肝素钙不良反应的处理方法低分子肝素钙(low molecular weight eparin ,LMWH)低分子肝素钙, 是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝药物。在临床上主要用于预防深静脉血栓、肺动脉血栓, 治疗不稳定心绞痛和心肌梗死, 还用于体外循环和血液透析等。与肝素相比,LMWH具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点, 因此, 在临床上的应用越来越广。 目前临床常用的低分子肝素钙（以下注射剂量以“AXaIU抗因子Xa活性国际单位IU”表示） 1
2、、依诺肝素（克赛）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 2、达肝素钠（法安明）： 5000IU/支 3、那曲肝素钙（速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支适 应 症预防血栓栓塞性疾病(如心肌梗死，血栓性静脉炎）治疗血栓栓塞性疾病（DIC）在血液透析中预防血凝块形成禁 忌 症有出血危险的器官损伤（消化性溃疡，出血综合征，出血性脑血管意外等）对肝素及低分子肝素钙过敏有与使用低分子肝素钙有关的血小板减少症病史的患者产后出血及严重肝功能不全者患有严重的肾病的胰腺病变，严重高血压，严重颅脑损伤的患者和术后出血期患者
3、 用药前全面评估 详细询问患者的过敏史和疾病史，如合并胃、十二指肠溃疡，血小板减少症和血小板缺陷，严重凝血系统疾病，视网膜血管病等病变均应慎用。 注意个体差异，肾功能不良的患者药物半衰期长，易导致出血。同时注意药物配伍，与水杨酸类药合用，口服抗凝药，血浆增溶剂(右旋糖酐）等药物使用时，通过药物的交互作用，使抗凝作用增强增加出血危险性，应检查血小板计数严密观察有无出血，血小板减少。用药途径及部位途径： 皮下注射部位： 上臂三角肌下缘 腹 部注意：不能用于肌肉注射 （肌注可致局部血肿）皮下注射与肌内注射的示意图对比针头与皮肤呈90角，刺入深度约为针梗的2/3（约2.53cm）注射器选择： 2-5m
4、l注射器、67号针头针头与皮肤呈3040角，刺入深度约为针梗的2/3（约2.53cm）注射器选择： 1-2ml注射器、5号半6号针头上臂三角肌下缘注射范围小皮下脂肪层相对薄皮下组织菲薄易刺入肌肉层肌层毛细血管丰富刺破后易形成深部血肿腹 部注射面积大皮下脂肪多毛细血管相对少皮下温度恒定药物吸收快不受运动的影响注射部位选择为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围 （避开脐周1-2cm）左右交替注射，2次注射点间距2cm注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕及有斑或痣的部位。排气方法 皮下注射前常规需排净注射器内空气，以免空气进入皮下 由于低分子肝素钙注射液剂量极小（5min可明
5、显减少皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫10min无显著差异，但明显优于压迫3min。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下淤血。 用药后观察 对用药超过7d的患者应加强观察。护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计数、出凝血时间（BT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fg）及肝、肾功能等，使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右，不仅能产抗凝作用，且不引起明显出血。不良反应疼痛注射部位皮下血肿硬结腹壁血肿原因分析注射过浅注射过
6、浅：皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。药液残留药液残留：该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经渗入毛细血管，增加疼痛出现瘀斑。后部分药液刺激神经渗入毛细血管，增加疼痛出现瘀斑。原因分析注入药液速度过快注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓注入速度过快使局部浓 度过高，产生疼痛形成硬结度
7、过高，产生疼痛形成硬结。注射部位注射部位：未选择合适的注射部位和方法，如肌肉内注射未选择合适的注射部位和方法，如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。原因分析拔针方法欠准确拔针方法欠准确：拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。按压时间和力度按压时间和力度：该药虽抗凝作用较弱，但与阿司匹林等药该药虽抗凝作用较弱，但与阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成联合应用，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑皮肤瘀斑。不良反应的处理自行吸收 1.01.5 不等的固定
8、结节，为局部小血肿 冷 敷 当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压30分钟，以防继续出血。按压后用毛巾包裹冰袋放局部冷敷。（因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长，在冷敷时注意防冻伤。）不良反应的处理穿刺抽吸 如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。不良反应的处理手术 腹壁血肿健康宣教 应用低分子肝素钙时，护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并进行自我监测，包括注意大便，尿液颜色，皮肤粘膜，牙龈有无出血倾向用药期间嘱患者
9、不要热敷腹部以免增加出血危险性，勿抠鼻，用软毛刷刷牙注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。操作要点操作前按摩部位选择注射前不排气捏起皮肤皱褶，垂直进针确定无回血后方可注射注射完毕停留数秒按进针角度拔针压迫穿刺口力度、方法、时间穿刺部位禁忌按揉热敷心理护理及宣教操作前按摩部位选择注射前不排气捏起皮肤皱褶，垂直进针确定无回血后方可注射注射完毕停留数秒按进针角度拔针压迫穿刺口力度、方法、时间穿刺部位禁忌按揉热敷心理护理及宣教操作前按摩部位选择注射前不排气捏起皮肤皱褶，垂直进针确定无回血后方可注射注射完毕停留数秒按进针角度拔针压迫穿刺口力度、方法、时间穿刺部位禁忌按揉热敷心理护理及宣教操作前按摩部位选择注射前不排气捏起皮肤皱褶，垂直进针确定无回血后方可注射注射完毕停留数秒按进针角度拔针压迫穿刺口力度、方法、时间穿刺部位禁忌按揉热敷心理护理及宣教小结 皮下注射低分子肝素钙的操作中，采用有规律地轮换注射部位，改进排气方法和注射方法，注意按压的手法、时间和力度，对于已出现的出血和硬结采取特殊的处理方法，可以有效地降低了皮下出血的几率，减轻病人的疼痛，缓解病人因住院而产生的不良情绪，提高病人对护理工作的满意度。 谢谢大家！
