1、 1 概概 述述 定义：肝硬化（定义：肝硬化（liver cirrhosisliver cirrhosis）：）：是由一种或多种原因是由一种或多种原因引起的以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织引起的以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织学特征的进行性慢性肝病。学特征的进行性慢性肝病。 主要表现：主要表现：肝硬化晚期以肝功能减退和门脉高压为主要表现肝硬化晚期以肝功能减退和门脉高压为主要表现 并发症：并发症：晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症，死亡率高严重并发症，死亡率高 发病情况：发病情况：在我国，目前引起肝硬化的
2、病因以病毒性肝炎为在我国，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为主主; 在欧美国家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的在欧美国家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%一一90% 肝硬化的认识变迁：肝硬化的认识变迁：1970: (Popper H) 肝纤维化是非活性的肝纤维化是非活性的 不可逆的过不可逆的过 程；程；1990s1990s：肝纤维化是可逆的共识，去除病因肝纤维化是可逆的共识，去除病因后硬化肝脏重构后硬化肝脏重构2肝硬化的病因肝硬化的病因 1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎(Viral Hepatitis)(Viral Hepatitis)：HBVHBV感染为最常见病因感染为最常见病因，其次其次 为为HC
3、VHCV感染感染，二者可引起，二者可引起肝炎肝硬化肝炎肝硬化，HAVHAV和和HEVHEV感染后不引起肝感染后不引起肝 硬化硬化。2.2.酒精酒精（ alcohol alcohol ）：）：长期饮酒长期饮酒肝细胞损害肝细胞损害肝脏纤维化肝脏纤维化（ hepatic fibrosis) hepatic fibrosis) 酒精性酒精性肝硬化肝硬化；营养不良、合并营养不良、合并 HBV HBV或或 HCVHCV感染及损伤肝脏药物等因素将增加酒精性肝硬化发生的风感染及损伤肝脏药物等因素将增加酒精性肝硬化发生的风险险。饮酒的女性较男性更易发生酒精性肝病。饮酒的女性较男性更易发生酒精性肝病。3.3.胆汁
4、淤积胆汁淤积（cholestasischolestasis）：）：持续胆汁淤积可发展为持续胆汁淤积可发展为胆汁性肝硬胆汁性肝硬 化化。根据胆汁淤积的原因，可分为原发和继发性胆汁性肝硬化。根据胆汁淤积的原因，可分为原发和继发性胆汁性肝硬化。4.4.循环障碍循环障碍（dysemiadysemia）: :肝静脉和肝静脉和( (或或) )下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞(Budd-(Budd-ChiariChiari syndrome )syndrome )、慢性心功能不全及缩窄性心包炎、慢性心功能不全及缩窄性心包炎( (心源性心源性)肝脏肝脏 长期淤血、肝细胞变性及纤维化长期淤血、肝细胞变性及纤维化淤淤血性
5、肝硬化血性肝硬化。3肝硬化的病因肝硬化的病因5. 药物或化学毒物药物或化学毒物（Drugs & chemical poisonDrugs & chemical poison）：长期服用长期服用 损肝药物损肝药物及接触及接触化学毒物化学毒物如如四氯化碳、磷、砷等可引起中毒四氯化碳、磷、砷等可引起中毒 性肝炎，最终演变为肝硬化性肝炎，最终演变为肝硬化 6. 免疫疾病免疫疾病：自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(Autoimmune hepatitis Autoimmune hepatitis ，AIH )AIH ) 及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬化。及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬
6、化。7. 寄生虫感染寄生虫感染(parasitic infection): 血吸血吸虫虫(SchistosomiasisSchistosomiasis) 由于虫卵在肝内主要沉积在门静脉分支附近，由于虫卵在肝内主要沉积在门静脉分支附近，引起引起纤维化常纤维化常 使门静脉灌注障碍，所导致的肝硬化常以门静脉高压为突出使门静脉灌注障碍，所导致的肝硬化常以门静脉高压为突出 特征特征；华支睾吸虫华支睾吸虫可寄生于人体肝内外胆管，可引起胆管的可寄生于人体肝内外胆管，可引起胆管的 梗阻和炎症梗阻和炎症(肝吸虫病肝吸虫病)，后期可发展为肝硬化，后期可发展为肝硬化。4肝硬化的病因肝硬化的病因8. 遗传和代谢性疾病
7、遗传和代谢性疾病(Metabolic disorders)(Metabolic disorders) ：由于遗传或先天性由于遗传或先天性 酶缺陷，某些代谢产物沉积于肝脏，引起肝细胞坏死和结缔组织酶缺陷，某些代谢产物沉积于肝脏，引起肝细胞坏死和结缔组织 增生增生，引起肝硬化，引起肝硬化。 (1). 肝豆状核变性肝豆状核变性：常染色体隐性遗传的：常染色体隐性遗传的 铜代谢疾病，致病基铜代谢疾病，致病基 因因 位于位于13q14.3，该基因编码产物为转运铜离子的，该基因编码产物为转运铜离子的P型型ATP酶酶(参参 与胆道铜的分泌，及铜合成铜蓝蛋白与胆道铜的分泌，及铜合成铜蓝蛋白)，此酶功能障碍，铜沉
8、积，此酶功能障碍，铜沉积 肝脏，损害肝、脑等。肝脏，损害肝、脑等。 (2). 血色血色 病病：因第：因第6号染色体基因异常，至肠粘膜对食物铁吸收号染色体基因异常，至肠粘膜对食物铁吸收 增加，过多铁沉积肝脏，引起纤维化和脏器功能障碍。增加，过多铁沉积肝脏，引起纤维化和脏器功能障碍。 (3). 1- 抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 ：1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶(1-antitrpsin, 1- AT)是肝脏合成的，其合成异常，引起肝损伤，肝硬化。是肝脏合成的，其合成异常，引起肝损伤，肝硬化。 9. 营养障碍营养障碍(denutrition):长期食物中营养不足或不均衡、多种慢长期食物中营养不足或不
9、均衡、多种慢 性疾病导致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等导致的脂肪肝都可发性疾病导致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等导致的脂肪肝都可发 展为肝硬化。展为肝硬化。10. 原因不明原因不明：部分患者无法用目前认识的病因解释肝硬化的发生，部分患者无法用目前认识的病因解释肝硬化的发生， 也称隐源性肝硬化也称隐源性肝硬化（cryptogenic cirrhosis)cryptogenic cirrhosis) 。51、肝硬化基本特征、肝硬化基本特征2、肝硬化病理生理改变、肝硬化病理生理改变3、肝硬化导致门脉高压的病理生理基础、肝硬化导致门脉高压的病理生理基础4、肝硬化形成的病理演变过程、肝硬化形成的病理演变过程
10、 发病机理和病理发病机理和病理6 肝硬化发展的基本特征：肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增肝硬化发展的基本特征：肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、殖、 循环紊乱。循环紊乱。 细胞外基质细胞外基质（extracellular matrix, ECM）,由细胞分泌到细胞外间质由细胞分泌到细胞外间质中的大分子物质，构成复杂的网架结构，支持并连接组织结构、调节中的大分子物质，构成复杂的网架结构，支持并连接组织结构、调节组织的发生和细胞的生理活动，其重要成分包括胶原、透明质酸等；组织的发生和细胞的生理活动，其重要成分包括胶原、透明质酸等；正常肝组织正常肝组织 ECM 生产和降解保持平衡。生产
11、和降解保持平衡。 肝纤维化肝纤维化（Hepatic fibrosis）与）与肝硬化肝硬化（ Hepatic cirrhosis): 肝纤肝纤维化维化是是ECM在肝内过度沉积为病理特征；在肝内过度沉积为病理特征；肝硬化肝硬化是发生在严重的肝纤是发生在严重的肝纤维化基础上，肝小叶结构改建，假小叶及再生结节形成。维化基础上，肝小叶结构改建，假小叶及再生结节形成。 1、肝硬化的基本特征、肝硬化的基本特征 发病机理和病理发病机理和病理7 发病机理和病理发病机理和病理8 肝星状细胞激活肝星状细胞激活：致病因子激活肝内巨噬细胞：致病因子激活肝内巨噬细胞( (库普佛细胞库普佛细胞) )和和T T淋巴淋巴细胞，
12、分泌细胞因子和炎症介质促进肝星形细胞（细胞，分泌细胞因子和炎症介质促进肝星形细胞（hepatic stellate hepatic stellate cell, HSCcell, HSC）激活，胶原合成增加、降解减少，总胶原量可增至正常的）激活，胶原合成增加、降解减少，总胶原量可增至正常的3 3一一1010倍，沉积于倍，沉积于DisseDisse间隙。激活的间隙。激活的HSCHSC可合成肝脏绝大部分可合成肝脏绝大部分ECMECM，因，因此此HSCHSC是形成肝纤维化的主要细胞。是形成肝纤维化的主要细胞。 肝窦毛细血管化：肝窦毛细血管化：胶原量增加致胶原量增加致DisseDisse间隙增宽，肝窦
13、内皮细胞间隙增宽，肝窦内皮细胞 下基底膜形成，内皮细胞上窗孔变小，数量减少、甚至消失，形成弥下基底膜形成，内皮细胞上窗孔变小，数量减少、甚至消失，形成弥 漫性屏障，称为肝窦毛细血管化。肝窦毛细血管化在肝细胞损害和门漫性屏障，称为肝窦毛细血管化。肝窦毛细血管化在肝细胞损害和门 脉高压的发生、发展中起着重要作用。脉高压的发生、发展中起着重要作用。 合成功能障碍：合成功能障碍：肝细胞表面绒毛变平以及屏障形成，肝窦内物质穿过肝细胞表面绒毛变平以及屏障形成，肝窦内物质穿过 肝窦壁到肝细胞的转运受阻，直接干扰肝细胞功能。肝窦壁到肝细胞的转运受阻，直接干扰肝细胞功能。 2. 肝硬化病理生理改变肝硬化病理生理
14、改变 发病机理和病理发病机理和病理9血管床缩小、闭塞或扭曲，血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成交通吻合支脉小支相互形成交通吻合支等，形成门脉高压等，形成门脉高压肝窦毛细血管化肝窦毛细血管化3. 肝硬化导致门脉高压的病理基础肝硬化导致门脉高压的病理基础 发病机理和病理发病机理和病理10肝小叶结构的破坏肝小叶结构的破坏：致病因素：致病因素肝细胞广泛肝细胞广泛 变性、坏死变性、坏死肝小叶结构支架塌陷肝小叶结构支架塌陷再生结节形成再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列：残存肝细胞不沿原支架排列 再生，形成不规则
15、结节状肝细胞团（再生结节）再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）假小叶形成假小叶形成：大量纤维组织增生，形成纤维间：大量纤维组织增生，形成纤维间 隔，隔，P-PP-P桥、桥、P-CP-C桥，包绕再生结节或将残留桥，包绕再生结节或将残留 肝小叶重新分割构建成假小叶，即形成肝小叶重新分割构建成假小叶，即形成肝硬化肝硬化p-pp-cc-c4. 肝硬化形成的病理演变过程肝硬化形成的病理演变过程 发病机理和病理发病机理和病理11临床表现临床表现 起病常隐匿，早期无特异性症状，体征，根据是否出现黄起病常隐匿，早期无特异性症状，体征，根据是否出现黄疸、腹水等临床表现和食道静脉出血、肝性脑病等并发症，疸、
16、腹水等临床表现和食道静脉出血、肝性脑病等并发症，将肝硬化分为代偿期和失代偿期。将肝硬化分为代偿期和失代偿期。 临床分类：临床分类：代偿期肝硬化代偿期肝硬化(Compensated cirrhosis )：一般属：一般属Child-Child-PuphPuph A A级。腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻级。腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻，肝、脾轻度肿大，肝功能基本正常或轻度异常。，肝、脾轻度肿大，肝功能基本正常或轻度异常。失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化(Decompensated cirrhosis) ：一般属：一般属Child-Child-PuphPuph B B、C C级。或
17、者已发生食管胃底静脉曲张破裂出级。或者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血或腹水严重的并发症。主要的临床表现：肝功能减退和血或腹水严重的并发症。主要的临床表现：肝功能减退和门静脉高压。门静脉高压。12肝脏储备功能的评价肝脏储备功能的评价临床表现临床表现13临床表现临床表现 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化肝功能障碍肝功能障碍(1) 消化吸收不良消化吸收不良: 食欲减退、恶心、厌食，腹胀，餐后加重(2) 营养不良营养不良: 一般情况较差，消瘦、乏力，精神不振(3) 黄黄疸疸: 皮肤、巩膜黄染、尿色深(4) 出血和贫血出血和贫血: 常有鼻腔、牙眼出血及皮肤黏膜淤点、淤斑 和消化道出血等(5) 内分泌失调内分
18、泌失调:性激素代谢:常见雌激素增多，雄激素减少 性功能减退、男性乳房发育，女性闭经，蜘蛛痣及肝掌 肾上腺皮质功能减退，促黑素细胞激素增加。肝病面容 抗利尿激素增加: 甲状腺激素：T3降低(6) 不规则低热不规则低热: 肝脏对致热因子等灭活降低，还可由继发性 感染所致。(7) 低白蛋白血症低白蛋白血症:患者常有下肢水肿及腹水，14 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化肝功能障碍肝功能障碍 典型体典型体 征征 肝病病容、面色黝黑，消瘦、肌肉萎缩等肝病病容、面色黝黑，消瘦、肌肉萎缩等 蜘蛛痣、肝掌，男性乳房发育，黄疸、腹水蜘蛛痣、肝掌，男性乳房发育，黄疸、腹水 肝脏早期肿大可触及，质硬、边钝，后期缩小，触肝
19、脏早期肿大可触及，质硬、边钝，后期缩小，触不到。半数患者可触及脾大不到。半数患者可触及脾大spider neviLiver palms临床表现临床表现15Prominent abdominal veinsGynaecomastiaEcchymosishepatic face临床表现临床表现16 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化门脉高压门脉高压1、腹水：、腹水：是肝功能障碍和门脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突是肝功能障碍和门脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突 出的临床表现，肝硬化腹水形成的机制：出的临床表现，肝硬化腹水形成的机制： 门静脉高压，门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回
20、吸收减少而漏人腹腔，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏人腹腔， 是腹水形成的决定性因素。是腹水形成的决定性因素。 有效循环血容量不足，有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素一血管紧张素系统激活，肾小球肾血流减少，肾素一血管紧张素系统激活，肾小球 滤过率降低，排钠和排尿量减少。滤过率降低，排钠和排尿量减少。 低白蛋白血症，低白蛋白血症，白蛋白低于白蛋白低于30岁岁L时，血浆胶体渗透压降低，毛细血管内时，血浆胶体渗透压降低，毛细血管内 液体漏入腹腔或组织间隙。液体漏入腹腔或组织间隙。 肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，导致继发性醛固酮增多和抗，导致
21、继发性醛固酮增多和抗 利尿激素增多。前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增加利尿激素增多。前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增加;后者作用于集合后者作用于集合 管，使水的吸收增加。水、钠储留，尿量减少。管，使水的吸收增加。水、钠储留，尿量减少。 肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增 多，自肝包膜表面漏人腹腔，参与腹水形成。多，自肝包膜表面漏人腹腔，参与腹水形成。临床表现临床表现17 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化门脉高压门脉高压1. 腹水腹水2. 门门-腔侧枝循环开放腔侧枝循环开放食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张(
22、esophageal-gastro varices,EGV) 。其其破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症，因曲张静破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症，因曲张静脉管壁薄弱、缺乏弹性收缩，难以止血，死亡率高。脉管壁薄弱、缺乏弹性收缩，难以止血，死亡率高。腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张: 其血流方向呈放射状流向脐上及脐下。其血流方向呈放射状流向脐上及脐下。痔静脉扩张痔静脉扩张腹膜后吻合支曲张腹膜后吻合支曲张: 腹膜后门静脉与下腔静脉之间有许腹膜后门静脉与下腔静脉之间有许多细小分支，称为多细小分支，称为Retzius静脉。门静脉高压时，静脉。门静脉高压时，Retzius静脉静脉增多和曲张，以缓解门
23、静脉高压。增多和曲张，以缓解门静脉高压。脾肾分流脾肾分流: 门静脉的属支脾静脉、胃静脉等可与左肾静门静脉的属支脾静脉、胃静脉等可与左肾静脉沟通，形成脾肾分流。脉沟通，形成脾肾分流。临床表现临床表现18 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化门脉高压门脉高压1. 腹水腹水2. 门门-腔侧枝循环开放腔侧枝循环开放食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张(esophageal-gastro varices,EGV) 。腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张:痔静脉扩张痔静脉扩张腹膜后吻合支曲张腹膜后吻合支曲张:脾肾分流脾肾分流:门门-腔侧枝开放的后果：腔侧枝开放的后果： 曲张静脉破裂出血曲张静脉破裂出血 肠源性毒物进入体循环：肝性
24、脑病，肝肠源性毒物进入体循环：肝性脑病，肝 肾综合症，自发性腹膜炎等肾综合症，自发性腹膜炎等 门静脉血流缓慢，血栓形成门静脉血流缓慢，血栓形成临床表现临床表现19 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化门脉高压门脉高压1. 腹水腹水2. 门门-腔侧枝循环开放腔侧枝循环开放3. 脾大及脾功能亢进：脾大及脾功能亢进： 脾大脾大：是肝硬化门静脉高压较早出现的体征是肝硬化门静脉高压较早出现的体征。 脾大的原因：脾静脉回流阻力增加脾大的原因：脾静脉回流阻力增加淤血性脾大；淤血性脾大； 肠源性抗原物质被脾摄取，刺激单核巨噬细胞增肠源性抗原物质被脾摄取，刺激单核巨噬细胞增 生，形成脾功能亢进生，形成脾功能亢进。 脾功
25、能亢进脾功能亢进：患者外周血象呈白细胞减少、增生性患者外周血象呈白细胞减少、增生性 贫血和血小板降低，易并发感染及出血，有脾周围贫血和血小板降低，易并发感染及出血，有脾周围 炎时脾脏可有触痛。炎时脾脏可有触痛。 临床表现临床表现20并并 发发 症症(一一)上消化道出血上消化道出血 1.食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血(esophageal Gastric variceal bleeding, EGVB) 门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因；诱因诱因：粗燥食物、胃酸侵蚀等；主要表现多为突发性呕血、黑便。出血量大引起失血性休克。 2.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎消化性溃疡和急性出血
26、性糜烂性胃炎：门脉高压使胃粘膜静脉回流缓慢，使其上皮缺氧和营养物质，代谢产物淤滞，屏障受损。 3.门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病 (portal hypertensive gastropathy) 21(二二)胆石症胆石症 肝硬化患者胆结石发生率增高，约为肝硬化患者胆结石发生率增高，约为30%，胆囊及肝外胆管结石均较常见。，胆囊及肝外胆管结石均较常见。其病理生理机制与下列因素有关其病理生理机制与下列因素有关:肝硬化时胆汁酸减少肝硬化时胆汁酸减少，降低了胆红素，降低了胆红素及胆固醇的溶解性及胆固醇的溶解性 ，进而形成胆色素，进而形成胆色素结石，胆固醇结石或混合性结石结石，胆固醇结石或混合性结石
27、;库普弗细胞减少，库普弗细胞减少，容易发生胆系感染，胆道粘膜坏死脱容易发生胆系感染，胆道粘膜坏死脱 落为结石提供了核心落为结石提供了核心;脾功能亢进导致慢性溶血脾功能亢进导致慢性溶血，胆红素产生过多，胆汁中游，胆红素产生过多，胆汁中游 离与胆汁中钙结合形成结石核心离与胆汁中钙结合形成结石核心;雌激素灭活作用减退雌激素灭活作用减退，增加的雌激素对缩胆囊素抵抗，增加的雌激素对缩胆囊素抵抗， 胆囊排空障碍，有利于胆囊结石形成。胆囊排空障碍，有利于胆囊结石形成。并并 发发 症症22并并 发发 症症(三三)感染感染下列因素使肝硬化患者容易发生感染下列因素使肝硬化患者容易发生感染: 门静脉高压使肠砧膜屏障
28、功能降低门静脉高压使肠砧膜屏障功能降低，细菌移位进人血液循环，细菌移位进人血液循环; 肝硬化使机体的细胞免疫严重受损肝硬化使机体的细胞免疫严重受损; 脾功能亢进或全脾切除后脾功能亢进或全脾切除后，免疫功能降低，免疫功能降低; 肝硬化常伴有糖代谢异常肝硬化常伴有糖代谢异常，糖尿病使机体抵抗力降低。，糖尿病使机体抵抗力降低。 感染部位因患者基础疾病状况而异，常见如下感染部位因患者基础疾病状况而异，常见如下: 1.自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis , SBP)：定义定义： 非腹内脏器感染引起急性细菌性腹膜炎。非腹内脏器感染引起急
29、性细菌性腹膜炎。细菌细菌多为多为G-。临床表现临床表现：发热：发热、腹胀、腹痛轻重不等的腹部压痛，腹膜炎刺激征，腹水为渗出液，可、腹胀、腹痛轻重不等的腹部压痛，腹膜炎刺激征，腹水为渗出液，可培养出细菌。培养出细菌。 2.胆道感染：胆道感染：胆囊及胆管结石致胆道梗阻或不全梗阻常伴发感染，患胆囊及胆管结石致胆道梗阻或不全梗阻常伴发感染，患者可表现为腹痛、发热及者可表现为腹痛、发热及 梗阻性黄疽，感染亦可出现肝细胞损伤。梗阻性黄疽，感染亦可出现肝细胞损伤。 3.肺部、肠道及尿路感染也较常见，肺部、肠道及尿路感染也较常见，以革兰阴性杆菌常见，厌氧菌及以革兰阴性杆菌常见，厌氧菌及真菌感染日益增多。真菌感
30、染日益增多。 23并发症并发症 (四四) 门静脉血栓形成或海绵样变门静脉血栓形成或海绵样变 (1) 发生部位：门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉发生部位：门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉血栓形成，或脾静脉血栓形成， (2) 易患因素，符合血拴形成的条件，特别是脾切除术后门易患因素，符合血拴形成的条件，特别是脾切除术后门静脉、脾静脉栓塞率可高达静脉、脾静脉栓塞率可高达25 %。 (3) 临床表现：临床表现：当血栓缓慢形成当血栓缓慢形成，局限于门静脉左、右支或，局限于门静脉左、右支或肝外门静脉，侧支循环丰富，多无症状，常常由影像学发现肝外门静脉，侧支循环丰富，多无症状，常常由影像
31、学发现; 急性或亚急性发展急性或亚急性发展，表现为中、重度腹胀痛或剧烈腹痛、脾大，表现为中、重度腹胀痛或剧烈腹痛、脾大、顽固性腹水、肠坏死、消化道出血及肝性脑病等，腹穿可抽、顽固性腹水、肠坏死、消化道出血及肝性脑病等，腹穿可抽出血性腹水。出血性腹水。门静脉海绵样变性门静脉海绵样变性：肝门及肝内门静脉分支肝门及肝内门静脉分支部分或完全阻塞后，在其部分或完全阻塞后，在其周围形成的迂曲血管周围形成的迂曲血管24并发症并发症 (五五)电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 原因：长期钠摄人不足，利尿、大量放腹水、腹泻原因：长期钠摄人不足，利尿、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多均是导致电解质紊乱。和
32、继发性醛固酮增多均是导致电解质紊乱。 低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，容易诱发肝性脑病低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，容易诱发肝性脑病 持续重度低钠血症持续重度低钠血症(226mol/L ( 25 mg/L ); 缓进型缓进型HRS血清肌酐血清肌酐133mol/L(15mg/L); 停利尿剂至少停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容天以上并经白蛋白扩容(1g/kgd)，最大量，最大量 (100g/d)后，血清肌酐值没有改善后，血清肌酐值没有改善( 133mol/L ) ; 排除休克排除休克; 目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗; 排除肾实质性疾病排
33、除肾实质性疾病：如尿蛋白如尿蛋白500mg/d，显微镜下观察血，显微镜下观察血 尿尿RBC 50个或超声探及肾实质性病变。个或超声探及肾实质性病变。并发症并发症27 (七七)肝肺综合征肝肺综合征（Hepatopumomary syndrome, HPS） 定义：定义：在排除原发心肺疾患后，具有基础肝病、肺内血管在排除原发心肺疾患后，具有基础肝病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。扩张和动脉血氧合功能障碍。 临床表现：临床表现：肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指(趾趾)，预后，预后较差。较差。 诊断依据：诊断依据：慢性肝病患者具有严重低氧血症慢性肝病患者具有严重低氧血症
34、(Pa026.7kPa, 50 mmHg)应疑诊应疑诊; Pa0210kPa , 2 LC时时GGT、AKP也可升高也可升高 蛋白代谢：蛋白代谢：血清血清ALB可反应肝脏储备功能，肝功明显减退时，可反应肝脏储备功能，肝功明显减退时，ALB合成减少，肝炎后合成减少，肝炎后LC常有常有Globulin升高，升高，A/G 131 凝血酶原时间凝血酶原时间( PT)：是反应肝脏储备功能的重要预后指标，是反应肝脏储备功能的重要预后指标， 晚期晚期LC 可延长可延长 血清胆红素：血清胆红素：LC失代偿期可出现失代偿期可出现TBil 和和DBil升高升高 脂质代谢：脂质代谢：失代偿期失代偿期LC 胆固醇明显
35、降低胆固醇明显降低5. 反映肝纤维化的血清学指标：反映肝纤维化的血清学指标： 包括包括型前胶原型前胶原 氨基末端肽氨基末端肽 （PP）、）、型胶原、透明质酸、层粘连蛋白等，上述指标型胶原、透明质酸、层粘连蛋白等，上述指标 升高及其程度可反映肝纤维化存在及其程度，但要注意这些升高及其程度可反映肝纤维化存在及其程度，但要注意这些 指标会受肝脏炎症、坏死等因素影响指标会受肝脏炎症、坏死等因素影响实验室检查实验室检查326、血清免疫学检测：、血清免疫学检测： 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP): 明显升高提示合并明显升高提示合并PHC。肝细胞严重坏死。肝细胞严重坏死 时时AFP亦可升高，往往伴有转氨酶明显升
36、高亦可升高，往往伴有转氨酶明显升高 病毒性肝炎病毒血清标志物：病毒性肝炎病毒血清标志物：乙、丙、丁与乙、丙、丁与LC有关有关 自身抗体检测：自身抗体检测：自身免疫性肝炎引起自身免疫性肝炎引起LC 可检出相应的抗体可检出相应的抗体 7. 腹水检测：腹水检测：常规检测常规检测: : SBPSBP：漏出液与渗出液之间：漏出液与渗出液之间,TB,TB：淋巴细胞为主：淋巴细胞为主 PHCPHC：血性：血性腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）测定：）测定：细菌培养：细菌培养：细胞学检查：细胞学检查：实验室检查实验室检查 +33 X-Ray:X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损损食道静
37、脉曲张食道静脉曲张B B 超：超：肝脾大小、形态；门静肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水脉与脾静脉内径；腹水CTCT、MRIMRI：显示左右肝比例、肝显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水脾表面状况、腹水 影像学检查影像学检查34（箭头示向前外移位的胆囊）（箭头示向前外移位的胆囊）影像学检查影像学检查35 胃镜：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗义，并可行内镜下治疗 肠镜：肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性痔静脉曲张及门脉高压性肠病肠病 腹腔镜
38、：腹腔镜：观察肝脏的大体形态并观察肝脏的大体形态并取肝组织活检取肝组织活检 肝组织活检：肝组织活检：确定诊断、严重性、确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断有无活动性肝炎、病因学诊断特殊检查特殊检查红色征红色征+361确定有无肝硬化确定有无肝硬化 肝功能减退，门静脉高压。 影像学肝硬化化的征象； 肝硬化/肝纤维化检测仪：是基于瞬时弹性成像技术（transient elastography，TE），通过检测肝脏的硬度来判断肝纤维化的程度的一种诊断设备 肝活检：上述不明显，肝活检发现假小叶2寻找肝硬化的原因寻找肝硬化的原因 3肝功能评估肝功能评估 Child-Pugh 吲哚菁绿吲哚菁绿(IC
39、G)滞留率滞留率诊诊 断断 37肝脏储备功能的评价肝脏储备功能的评价诊诊 断断38诊诊 断断 定量肝功能试验定量肝功能试验：吲哚菁绿（吲哚菁绿（ICG）清除试）清除试验，本品静脉注射很快被肝脏摄取，排泄于验，本品静脉注射很快被肝脏摄取，排泄于胆汁，可定胆汁，可定 量评价肝储备功能。病人空腹静量评价肝储备功能。病人空腹静脉注射脉注射ICG 0.5mg/kg, 注射后注射后15分钟对侧手分钟对侧手臂静脉血测滞留率。正常值臂静脉血测滞留率。正常值10%, LC ICG 滞留率明显升高，甚至达滞留率明显升高，甚至达50%以上。主要用以上。主要用于对手术风险的评估。于对手术风险的评估。39鉴别诊断鉴别诊
40、断1 1、腹水鉴别诊断、腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿2 2、肝肿大鉴别诊断、肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等3 3、肝硬化并发症的鉴别诊断、肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症、中毒、脑血管意外等肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症、中毒、脑血管意外等肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死肝肺综合征肝肺综合征：肺部感
41、染、哮喘等鉴别肺部感染、哮喘等鉴别40治治 疗疗 治疗目标治疗目标： 对于代偿期患者，治疗旨在延缓肝功能失对于代偿期患者，治疗旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌代偿、预防肝细胞肝癌; 对于失代偿期患者，则以改善肝功能、治对于失代偿期患者，则以改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求为目疗并发症、延缓或减少对肝移植需求为目标。标。411、去除或减轻病因：、去除或减轻病因： 对对失代偿期乙肝肝硬化失代偿期乙肝肝硬化: 只要能检出只要能检出HBV DNA，不管，不管 ALT或或AST是否升高。可选用拉米夫定、阿德福韦酯，恩替是否升高。可选用拉米夫定、阿德福韦酯，恩替 卡韦卡韦 ，但，但不宜使
42、用干扰素不宜使用干扰素治疗治疗 对对代偿期丙型肝炎肝硬化患者代偿期丙型肝炎肝硬化患者: 可以选用长效干扰素联合利可以选用长效干扰素联合利 巴韦林，巴韦林， 在有经验医师指导下使用。失代偿期肝硬化时不在有经验医师指导下使用。失代偿期肝硬化时不 宜使用干扰素治疗。宜使用干扰素治疗。2、慎用损肝药物、慎用损肝药物3、维护肠内营养：、维护肠内营养：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食（一）、保护和改善肝功能（一）、保护和改善肝功能治治 疗疗42治治 疗疗 4、保护肝细胞保护肝细胞 胆汁淤积时，微创方式解除胆道梗阻胆汁淤积时，微创方式解除胆道梗阻，熊去氧胆熊去氧胆
43、 酸酸、腺腺甘甘蛋氨酸蛋氨酸； 其它保护肝细胞的药物：其它保护肝细胞的药物：多烯磷脂酞胆碱、水飞多烯磷脂酞胆碱、水飞 蓟素、还原型谷蓟素、还原型谷光光甘肤及甘草酸二铵等。甘肤及甘草酸二铵等。 43( (二）门脉高压症及其并发症治疗二）门脉高压症及其并发症治疗 1. 1. 腹水腹水(1).(1).限制钠、水的摄入：限制钠、水的摄入： 钠盐的摄入限制在钠盐的摄入限制在500-800500-800 mg/dmg/d （NaClNaCl 1.22.0 g/d1.22.0 g/d）, ,入水量入水量1000ml/d 1000ml/d 左右，如有低钠血症左右，如有低钠血症 应限制水应限制水500ml500
44、ml以内以内(2).(2).利尿剂：利尿剂： 1）常联合使用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米）常联合使用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米，一般一般开始用螺内酯开始用螺内酯60m/d + 呋塞米呋塞米20mg/d，逐渐增加至螺内酯，逐渐增加至螺内酯120mg/d+映塞米映塞米40mg/d。 2）利尿效果不满意时，应酌情配合静脉输注白蛋白。）利尿效果不满意时，应酌情配合静脉输注白蛋白。 3）利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。）利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。 4）通过通过限钠和大剂量利尿剂限钠和大剂量利尿剂(螺内酯螺内酯400mg/d和呋塞米和呋塞米160
45、mg/d )，腹水仍不能缓解，在治疗性，腹水仍不能缓解，在治疗性放腹水放腹水后迅速再发，即为顽固性腹后迅速再发，即为顽固性腹水。水。 治治 疗疗44(3).(3).经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术(TIPS, (TIPS, trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）。 优点：能有效降低门静脉压力优点：能有效降低门静脉压力 适应征：用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水适应征：用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水 缺点：易诱发肝性脑病缺点：易诱发肝性脑病 治治 疗疗45(4).(4).放腹水加输注白蛋白：放腹水加输注白蛋白： 适应
46、证：顽固性腹水适应证：顽固性腹水( (不适合不适合TIPS)TIPS)姑息治疗。姑息治疗。 方法：每放腹水方法：每放腹水1000ml,1000ml,输注白蛋白输注白蛋白8 8g g 不良反应：容易引起肝性脑病、肝肾综合症。不良反应：容易引起肝性脑病、肝肾综合症。(5).(5).自发性腹膜炎：自发性腹膜炎： 抗菌素选择：抗菌素选择：选用肝毒性小、主要针对选用肝毒性小、主要针对G-杆菌杆菌 并兼顾并兼顾G+球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮 类类，最好依据药敏给药；，最好依据药敏给药； 疗程：疗程：用药时间不得少于用药时间不得少于2周周，避免，避免复发复发； 其它：应
47、维护肠道菌群，其它：应维护肠道菌群，控制腹水。控制腹水。 治治 疗疗46治治 疗疗(1). 一级预防一级预防: 针对已有食管胃底静脉曲张尚未出血者: 对因治疗。口服PPI或H2受体拮抗剂。 普萘洛尔普萘洛尔或卡地洛尔，该药通过收缩内脏血管，减 少内脏高动力循环；普萘洛尔普萘洛尔 + 5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 更好降低门脉压。内镜结扎治疗(endoscopic variceal ligation, EVL ) 2.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防47治治 疗疗(2). 二二级预防级预防: 指对已指对已有有食管胃底静脉曲张出血史者，预防其食管胃底静脉
48、曲张出血史者，预防其 再出血。再出血。首次出血后再出血率达首次出血后再出血率达60%，死亡率达，死亡率达33%。 1) 患者在急性出血期间已行患者在急性出血期间已行TIPS，不用不用预防静脉曲张出血预防静脉曲张出血 药物，药物，每每36个月个月复查彩超复查彩超了解分流道是否通畅。了解分流道是否通畅。 2) 患者在急性出血期间未行患者在急性出血期间未行TIPS，预防再出血的方法，预防再出血的方法: 以以TIPS为代表的部分门为代表的部分门体体分流术分流术; 包括包括EVL、食管食管胃底静胃底静脉脉注射液态栓注射液态栓 塞胶塞胶或其他栓塞材料的或其他栓塞材料的断流术断流术; 以部分以部分脾动脉栓塞
49、脾动脉栓塞为代表的为代表的限流术限流术; 受体拮抗剂及长效生长抑素类似物受体拮抗剂及长效生长抑素类似物 调节门静脉血流量调节门静脉血流量; 口服口服PPI或或H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。48( (三三).).其它并发症的治疗其它并发症的治疗 1 胆结石：以保守治疗为主 2 感染：SBP、胆道及肠道感染，治疗同前 3 门静脉血栓：门静脉血栓： 抗凝治疗: 新血栓应早期静脉肝素抗凝，口服抗凝药物治 疗至少维持半年。 溶栓治疗: 早期门脉血栓可采用肠系膜上动脉置管，持续 泵入尿激酶溶栓，可使门静脉再通。 TIPS: 适用于血栓形成时间较长、出现机化的患者治治 疗疗49( (三三).).其它并发症的治
50、疗其它并发症的治疗 1 胆结石：胆结石：2 感染：感染：3 门静脉血栓：门静脉血栓： 4 肝硬化低钠血症：肝硬化低钠血症：轻症者，限水即可，中、中度者，可选用血管加压素V2受体拮抗剂 (托伐普坦)，可以提高肾脏排水能力，提高血钠。 5 肝肾综合征：肝肾综合征： TIPS有助于减少缓进型转为急进型HRS 肝移植可以同时缓解这两型HRS 6 肝肺综合征：肝肺综合征： 吸氧及高压氧舱：适合轻症、早期患者，提高肺泡氧浓度、 压力及有利于氧的弥散 肝移植：逆转肺血管扩张，使PaO2，SpO2及肺血管阻 力均明显改善治治 疗疗50( (四四).).手术手术 1 治疗门静脉高压的各种分流、断流及限流术分流、
