1、疼痛的神经定位疼痛的神经定位晋城市人民医院神经内科杨国法杨国法前言前言l所有疼痛都是神经痛，没有神经的组织不会疼痛l疼痛的神经定位就是确定什么部位什么部位的什么组织的神经的什么组织的神经是疼痛的发生器发生器 责任病灶，你在哪里？责任病灶，你在哪里？ERROR1: 痛觉是一种皮肤感觉痛觉是一种皮肤感觉除脑实质外有神经的组织就有痛觉皮肤痛肌肉痛骨骼痛内脏痛交感神经过度活动混合痛皮肤痛 锐痛/刺痛，定位明确局部针刺、划插、触摸可加剧疼痛烧伤/冻伤/三叉N痛/带状疱疹痛肌肉痛 钝痛/隐痛/酸痛/胀痛/痉挛样痛，定位相对明确，局部按压、牵拉可加剧疼痛，压痛位于肌腹MPS/FMS/迟发性肌肉酸痛骨骼痛 胀
2、痛/绞痛，定位不明确探针刺激或牵拉骨膜可诱发/负重可加剧疼痛，疼痛多位于肌肉和韧带的起止点骨关节炎/骨折/骨肿瘤内脏痛 绞痛/隐痛/定位不明确内脏疾患证据交感N冷痛/灼痛/泌汗异常雷诺氏综合征/复杂区域疼痛综合症ERROR2: 疼痛疼痛=损伤损伤 急急 性性 疼疼 痛痛 慢慢 性性 疼疼 痛痛 3M损 伤神经病理性疼痛Neuropathic Pain:神经系统的原发性损伤或功能失常引起或导致的疼痛。ERROR3: 哪疼就是哪有问题哪疼就是哪有问题根据疼痛和损伤的位置关系的分类局部痛放射痛牵涉痛内脏牵涉痛皮肤牵涉痛肌肉牵涉痛瘢痕组织牵涉痛椎间盘牵涉痛关节牵涉痛牵涉痛的机制：牵涉痛的机制： 聚合投
3、射学说聚合投射学说l节段是脊髓的基本功能单位l节段性规律：特定节段支配特定范围的器官，特定器官的感觉也必须经由特定范围的节段来传导l聚合投射学说：两根不同来源的传入纤维如果与同一个后角神经元形成突触（即聚合投射），就可能发生疼痛的错误定位，形成牵涉痛l聚合投射学说与错误定位学说的区别ERROR4: 疼痛是外周神经的问题疼痛是外周神经的问题根据神经兴奋或致敏的部位的分类伤害感受器疼痛神经根（干）疼痛中枢痛混合性疼痛疼痛的概念疼痛的概念是伤害感受器兴奋伤害感受器兴奋和/或伤害感受传导通伤害感受传导通路致敏路致敏后引起的一种不愉快的感觉和情绪感受 。伤害感受器兴奋的概念及原因伤害感受器兴奋的概念及原
4、因概念概念原因原因l物理刺激l化学刺激l组织损伤后释放的内源性化学物质的刺激伤害感受传导通路致敏的机制伤害感受传导通路致敏的机制致敏的概念致敏的概念l原发性致敏：抗伤害感受系统紊乱l继发性致敏：疼痛持续和加重因素心理因素伤害感受器致敏神经分布密度增加CNS的可塑性改变疼痛控制模型：疼痛控制模型：闸门控制理论Ll闸门由胶状质神经元、T细胞以及二者之间的突触组成l外周输入对闸门的调控：细纤维S输入可开放闸门；粗纤维L的输入可以关闭闸门，经皮电刺激、抚摸、揉搓、按压等刺激可以兴奋Ll粗纤维L受脊上中枢控制SGTTTt脊上中枢脊上中枢 闸门：闸门：抑制抑制&易化易化l下行通路包括下行抑制通路、下行易化
5、通路抑制上行伤害信号 ，主要递质为阿片样物质阿片样物质( 还有还有NE和和5-HT ）。）。运动、针灸等可兴奋该通路。增加延髓和脊髓对伤害刺激的反应，主要递质为5-HT，焦虑可促进该通路的冲动释放。疼疼痛痛信信号号NE5-HT5-HTNE疼疼痛痛信信号号抗伤害感受系统紊乱抗伤害感受系统紊乱lFMS枕部颈椎下部斜方肌冈上肌第二肋肱骨外上髁臀部股骨大转子膝l无痛症1992年至今全世界只有年至今全世界只有28例报道例报道 疼痛发生的机制疼痛发生的机制 外周外周-闸门闸门-脊上中枢的相互作用脊上中枢的相互作用l疼痛表现为皮肤、肌肉、骨骼、内脏的不愉快感受和交感神经活动过度l疼痛的本质是伤害感受器的兴奋
6、和/或传导通路的致敏l疼痛是兴奋和抑制矛盾运动的结果l脊髓在疼痛的形成中起着特别重要的作用l以脊髓的节段性支配为基础l以闸门理论为核心l兼容了脊上中枢对疼痛的控制l是解释牵涉痛的重要模型l节段性疼痛不仅是一个假说，而是具有CNS的功能和结构改变的一个病理诊断，但目前还很难检测出来疼痛发生的四个位点疼痛发生的四个位点疼痛末梢伤害感受器末梢伤害感受器神经根（干）神经根（干）脊髓节段脊髓节段脊上中枢脊上中枢疼痛的诊断疼痛的诊断l确定伤害感受器兴奋的部位1.皮肤/肌肉/骨骼/内脏/交感神经/混合性疼痛？2.局部痛？放射痛？牵涉痛？3.确定损伤节段。l确定是否存在中枢致敏1.急性/慢性疼痛？2.伤害感受
7、器/神经根（干）/中枢/混合性疼痛？3.原发性/继发性致敏？l确定伤害感受器兴奋的原因1.物理？2.化学？2.内源性化学刺激？l确定中枢致敏的原因1.疼痛持续和加重的原因？2.心理因素？3.其他疼痛诊断的目的疼痛诊断的目的疼痛诊断病因分析神经定位神经定位遗传肿瘤创伤感染风湿 退行性/代谢性/血管性/中毒内脏 确定伤害感受器兴奋的部位 确定神经根（干）的损伤部位 确定致敏的脊髓节段 确定脊上中枢对疼痛的影响节段性疼痛定位的困难所在节段性疼痛定位的困难所在 神经的交叉重叠神经的交叉重叠交叉和重叠带来的困惑交叉和重叠带来的困惑节段性疼痛定位是可能的！节段性疼痛定位是可能的！l支配区域可以表现异常，也
8、可以表现正常l虽然正常不具有排除节段障碍的意义，但表现异常具有肯定相关节段可能障碍的意义l定位遵循减法原则，尽量求得一元化解释l男，61岁，主因左侧大腿和小腿前部酸胀疼痛半月就诊，查体发现股四头肌、胫骨前肌有多个压痛点，排除皮肤感觉异常股四头肌L24胫骨前肌L4S1L4节段性疼痛的定位是可能的！节段性疼痛的定位是可能的！ 脊神经后支脊神经后支/脊膜支脊膜支/交通支有规则节段性交通支有规则节段性lC1后支：纯运动性，支配椎枕肌。lC23后支：支配项肌枕部皮肤。lC48T112L15后支：按节段支配相应的皮肤和肌肉，但L13还支配臀上部皮肤。lS15后支：支配相应局部的皮肤，但S13还支配臀中部的
9、皮肤。节段性疼痛定位是可能的！节段性疼痛定位是可能的！ 胸神经前支也具有规则的节段性胸神经前支也具有规则的节段性lT112:支配肋间（下）肌胸腹前面和外侧面皮肤lT12还参与构成肋间臂神经，支配上肢内侧面皮肤。lT612还支配腹肌节段性疼痛定位的工具节段性疼痛定位的工具 躯干的皮节躯干的皮节l枕部：C23l颈后面：C48l颈前面：C23l上胸部：C34l胸腹背腰：T1S5节段性疼痛定位的工具节段性疼痛定位的工具 颈丛颈丛/臂丛支配的肌肉臂丛支配的肌肉lC56：锁骨下肌/冈上（下）肌/肩胛下肌/大（小）圆肌/三角肌/肱桡肌lC57：前锯肌/肱二头肌/喙肱肌/肱肌lC5T1：胸大（小）肌/桡（尺）
10、侧腕伸肌/指伸肌lC68：背阔肌/肱三头肌/拇长伸肌/指长伸肌lC6T1:前臂掌面和手肌lC1：头前直肌、头侧直肌、颈长肌lC23：胸锁乳突肌、舌骨肌lC24：头长肌、中斜角肌、前斜角肌lC35：肩胛提肌、膈肌、菱形肌节段性疼痛定位的工具节段性疼痛定位的工具 上肢的皮节上肢的皮节根据皮神经组成的定位：l前外侧：C57l前内侧：C8T1l后面：C58l手部：C6、7、8lL45:阔筋膜张肌lL4S2:臀大（中/小）肌/大腿后肌群/小腿后（前）肌群/足肌lL5S1：闭孔内肌/股方肌/小腿外侧肌群lS12：梨状肌lS14：会阴肌节段性疼痛定位的工具节段性疼痛定位的工具 腰丛腰丛/骶丛支配的肌肉骶丛支
11、配的肌肉lT12L1：腹肌lL12：提睾肌lL14：髂腰肌lL24：股四头肌、髋内收肌群、闭孔外肌节段性疼痛定位的工具节段性疼痛定位的工具 下肢的皮节下肢的皮节l会阴L12S14腹股沟L12大腿上外侧面T12L1臀上部L13l大腿前面/外侧面L23大腿内侧中部/小腿内侧面L24l臀中部/大腿后面S13l小腿前面/后面/外侧面/足部L4S2节段性疼痛定位的工具节段性疼痛定位的工具 排他性肌肉排他性肌肉肌肉支持排除肌肉支持排除肌肉支持排除胸锁乳突肌C23C4肩胛下肌C56C4C7股四头肌L24L1L5 胸大肌胸小肌C5T1C4前锯肌C57C4C8阔筋膜张肌L45L3 L5 肱二头肌C57C4C8
12、斜方肌C34C5 T112下肢后部肌肉L4S2L3 肱三头肌C68C5T1 背阔肌C68T7L5臀中/小肌/胫骨前肌L4S1L3 S2小鱼际肌C8T1C7T2腹肌T6L1T5 L2 腓骨长/短肌L5S1L4 S2节段性疼痛定位的工具节段性疼痛定位的工具 皮节和肌节的矛盾皮节和肌节的矛盾部位部位 上 胸 部斜方肌区域背阔肌区域 臀 上 部大腿外侧大腿后面小腿内侧皮节皮节C34C2T12T6L5L13L23S13L23肌节肌节C5T1C34C68L4S2L45L4S2L4S2节段性疼痛定位的工具节段性疼痛定位的工具 骨节骨节l肩关节：C56l肘关节：C5（外）/C8（内）l腕关节：C6l骶髂关节：
13、S12l髋关节：L5l膝关节：L5（外）/L4（内）l踝关节：L4节段性疼痛定位的工具节段性疼痛定位的工具 内脏节内脏节l心包/胸膜：C35l心脏/支气管：T15l胃/肝胆/胰：T69l小肠：T911l结肠：T1112l肾：T11L2l输尿管：L12l直肠/膀胱/子宫：L13S24节段性疼痛定位的工具节段性疼痛定位的工具 交感神经的节段性支配交感神经的节段性支配l头颈部血管、汗腺、眼球、瞳孔：T12l上肢的血管和腺体：T29l下肢的血管和腺体：T10L3节段性疼痛定位的工具节段性疼痛定位的工具 节段的特征（颈髓）节段的特征（颈髓）lCI痛：枕后窝痛、头回旋障碍，但胸锁乳突肌不会疼痛lC2痛：枕
14、后部/耳廓后面/乳突部皮肤痛、胸锁乳突肌/舌骨肌痛，但斜方肌不会痛lC3痛：可引起广泛的颈部疼痛，包括胸锁乳突肌和斜方肌痛lC4痛：可引起广泛的颈部疼痛，包括斜方肌痛，但不会引起胸锁乳突肌/前锯肌/肩周肌群的疼痛。lC5痛：可引起肩到腕的上肢痛、颈部疼痛和菱形肌疼痛，但不会引起斜方肌和肱三头肌的疼痛lC6痛：可引起肩以下的上肢疼痛和颈部疼痛，但不会引起菱形肌/斜方肌/鱼际肌的疼痛（手部的疼痛为皮肤痛）lC7痛：可引起肱二头肌/肱三头肌以下的上肢痛，但不会引起肩周肌肉和小鱼际肌的疼痛lC8痛：可引起肱三头肌以下的上肢痛，但不会引起肩周肌肉/肱二头肌的疼痛节段性疼痛定位的工具节段性疼痛定位的工具
15、节段的特征（胸髓）节段的特征（胸髓）lT1痛：可引起背部T1区域和第一肋间神经支配区域以及上肢内侧皮肤、前臂屈肌、手肌的疼痛，参与心脏、支气管疼痛的形成，但不会引起前臂伸肌、肘关节以上上肢肌肉的疼痛lT2痛：可引起背部T2区域和第二肋间神经支配区域以及上肢内侧皮肤的疼痛，参与心脏、支气管疼痛的形成，但不会引起上肢的肌肉痛lT312痛：可引起相应肋区的肌肉、皮肤以及关联的内脏疼痛， T612还可以引起腹肌疼痛节段性疼痛定位的工具节段性疼痛定位的工具 节段的特征（腰骶髓）节段的特征（腰骶髓）lL1痛:可引起腹股沟/会阴/大腿上外侧/臀上部的皮肤痛、腹肌/髂腰肌的疼痛，但不会引起股四头肌、大腿外侧皮
16、肤的疼痛lL2痛：可引起髂腰肌/股四头肌/髋内收肌群和臀上部/大腿前面/外侧/内侧中部/小腿内侧皮肤的疼痛，但不会引起阔筋膜张肌、胫骨前肌和会阴部皮肤的疼痛lL3痛：可引起髂腰肌/股四头肌/髋内收肌群疼痛、臀上部/大腿前面/外侧/内侧中部/小腿内侧皮肤的疼痛，但不会引起阔筋膜张肌/小腿肌群的疼痛lL4痛:可引起几乎下肢所有部位的肌肉疼痛，但不会引起腹肌/臀大肌和大腿外侧面皮肤的疼痛lL5痛：可引起下肢后面、外侧及足部的肌肉疼痛，但不会引起髂腰肌/股四头肌/髋内收肌的疼痛lS1痛：可引起下肢后面、小腿外侧及足部的肌肉疼痛，但不会引起阔筋膜张肌和股四头肌的疼痛lS2痛：可引起除臀中肌/臀小肌/胫骨
17、前肌/腓骨长肌/腓骨短肌外下肢后面的肌肉痛节段性疼痛定位的工具节段性疼痛定位的工具 确定棘突的体表标志确定棘突的体表标志颈部舌骨 C3棘突甲状软骨C5棘突环状软骨C6棘突C7棘突需转头确认胸部肩胛冈内端T3棘突肩胛骨下角T6棘突T12棘突由浮肋确认腰骶部髂嵴最高点过L34棘突间隙髂后上嵴S2棘突疼痛神经定位的程序疼痛神经定位的程序问诊疼痛图VAS查体躯干节段感觉异常的检查3脊上中枢4辅助检查部位部位/性质性质/程度程度/时间时间/发病形式发病形式/促发及缓解因促发及缓解因素素/伴随症状伴随症状皮肤皮肤/肌肉肌肉/骨骨骼骼/内脏内脏/交感交感神经神经1神经根（干）/节段范围2疼痛的治疗疼痛的治疗
18、电活性刺激灶病因遗传创伤/肿瘤/感染免疫性疾病血管病力学因素和退行性变Trp促进疼痛的内科疾病其他手术减肥运动疗法非甾体类抗风湿药抗惊厥药阻滞/破坏伤害感受器阿片类药物神经妥乐平抗抑郁/焦虑药物TENS/热/冷疗/推拿针灸椎旁阻滞椎旁阻滞/棘突阻滞棘突阻滞运动思考思考1：伤害感受器兴奋的定位伤害感受器兴奋的定位l男性，45岁，挪动病人的过程中出现腰痛，即行理疗，因治疗3天未缓解来诊，自诉弯腰、站起、从床上坐起非常困难。查体发现骶骨上有多个压痛点，俯卧位患者抬头困难，站立位弯腰严重受限，但后仰、侧弯、旋转不影响，影像学未见特殊异常。思考思考2：腰痛为什么定位在颈节？腰痛为什么定位在颈节？l背阔肌
19、分布于腰部的浅层，但主要功能是使上肢内收和后伸，受C68支配l腰部的浅表疼痛很多时候与背阔肌有关思考思考3：疼痛模式疼痛模式l臀上皮神经痛lL4疼痛lC6疼痛l会阴部疼痛 ：与L12和S14有关思考思考4：神经根疼痛的定位神经根疼痛的定位l男，40岁，主因左侧上肢放电样麻木两个月就诊，诉麻木从肱二头肌部开始沿桡侧放射到拇指、食指，头后仰和上肢伏案支撑可以诱发症状，查体肱二头肌以下肌肉没有压痛，麻木区域痛觉过敏，根据皮节分布定位为C6，但查体的过程中在肩胛下肌和肩胛间区发现Trp,最后定位C56；颈部皮节定位验证了这个结论 。MR示C56椎间盘突出。拇指/食指皮肤疼痛C6肩胛下肌C56菱形肌C4
20、5C56思考思考5：突出突出/膨出膨出/椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛l任何有神经支配的腰部结构都可能是腰痛的根源l导致放射痛的原因很多：受累神经根的炎症、血液供应问题和神经根的显微损伤，但对神经根受压的质疑越来越多l慢性腰痛的主要根源：椎间盘源性腰痛40%+骶髂关节痛20%+关节突关节痛10%15%思考思考6：慢性关节疼痛的节段定位慢性关节疼痛的节段定位l老年男性，左膝疼痛一年，久坐后加重，查患者左膝内侧有一个局限性的压痛点，但在鹅掌滑囊处没有压痛，腰部定位没有发现感觉异常。思考思考7：内脏痛的节段定位内脏痛的节段定位男性，46岁，1994年出现右上腹及右肋部疼痛,伴恶心/呕吐/烧心/消化不良
21、。被诊为胆绞痛/胆囊炎,行腹腔镜下胆囊切除术。术中和术后病检没有发现可解释他的症状病理改变。术后患者的症状仍然存在并出现腹泻。于是他在1994年2000年期间进一步做了一系列检查但都正常,没有内脏病理改变的证据。胃肠病专家的诊断是功能性胃肠紊乱伴肠激惹综合征及胃食道返流性疾病。治疗处方是镇痛药、抑酸药及抗抑郁药，服药未能缓解,于是在2003年到PM&R诊所进行疼痛治疗。结语结语缺陷缺陷l不能完全解释临床所见的疼痛现象l闸门理论本身的不足可能简单化了疼痛在脊髓的发生机制l对脊髓节段内部和节段之间的认识的有限性l对脊上中枢与脊髓之间的关系的认识的简单化l缺乏节段性支配变异的资料无疼痛62.46%短暂性疼痛5.01%慢性区域性疼痛20.12%慢性弥散性疼痛10.61%非肌肉骨骼疼痛1.80%谢谢
