1、帕 金 森 病 (Parkinsons disease)帕金森病的概念帕金森病(Parkinsons disease, PD)又名震颤麻痹(paralysis agitans)。本病由Parkinson(1817)首先描述。帕金森病的临床特点主要表现：静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常流行病学PD在60岁以上人群中患病率为1000/10万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大是一种常见的中老年人神经系统变性疾病病因及发病机制 本病病因迄今未明-原发性PD (idiopathic Parkinsons disease)。发病机制十分复杂，可能与下列因素有关： 病因及发病机制1年龄老化 老年人发
2、病者仅是少数，因此，只是PD发病的促发因素。 病因及发病机制2环境因素 环境中与MPTP分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一 病因及发病机制3遗传因素 PD在一些家族中呈聚集现象 病理主要病理改变是含色素的黑质致密部DA能神经元变性、缺失出现症状时DA能神经元常丢失50%以上，症状明显时神经元丢失严重，残留者变性，黑色素减少病理特点 总之，典型病理特点是：进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大量丧失(50%70%)路易(Lewy)小体有a-突触核蛋白沉积病理生理基础黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少(80% 99%)该生化异常与临床症状严重程度成正比 生化病理脑内存在多
3、条DA递质通路，最重要为黑质-纹状体通路左旋酪氨酸 TH L-DOPA DDC DA该通路DA神经元在黑质致密部，正常时自血流摄入左旋酪氨酸，经细胞内酪氨酸羟化酶(TH)转化为左旋多巴(L-DOPA)再经过多巴脱羧酶(DDC)转化为DADA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞生化病理 黑质中DA最后被MAO(神经元内)COMT(儿茶酚-氧位-甲基转移酶，胶质细胞内)分解成高香草酸(HVA)帕金森病生化病理临床表现- 一般特点多在60岁后发病，偶有20多岁发病者起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧临床表现- 一般特点症状常自一侧上肢开始-波及同侧下肢-对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展(65%70%)
4、25%30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见主要临床表现主要症状静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常 初发症状：震颤最多(60%70%)，步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%)临床表现- 1静止性震颤(static tremor)拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律46Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失常为首发症状(60%70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累临床表现- 1静止性震颤(static tremor)少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤部分患者可
5、合并姿势性震颤临床表现- 2肌强直(rigidity)肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直)若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直)，是肌强直与静止性震颤叠加所致临床表现- 2肌强直(rigidity)肌 强 直 须 与 锥 体 束 受 损 肌 张 力 增 高(spasticity)区别被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减弱(折刀样强直)，常伴腱反射亢进和病理征后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌)临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia) 因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓临床表现
6、- 3运动迟缓(bradykinesia)表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(masked face)，流涎临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia)手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住做序列性动作困难，不能同时做多个动作随意动作减少，始动困难临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia)小写症(micrographia)临床表现- 4姿势步态异常 站-屈曲体姿行-步态异常转弯-平衡障碍早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失临床表现- 4姿势步态异常转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲 (慌张步态 festin
7、ation)辅助检查血、CSF常规无异常，CT、MRI无特征所见高效液相色谱(HPLC)检测CSF、尿HVA降低DNA印迹技术(southern blot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变PET或SPECT可发现PD脑内DAT功能显著降低帕金森病临床诊断标准 存在下列至少2个主征：静止性震颤运动迟缓齿轮样肌强直姿势反射障碍但至少包括前2项其中之一帕金森病临床诊断标准无引起继发性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩症状不对称，左旋多巴治疗有效鉴别诊断-
8、1.特发性震颤特征是姿势性或运动性震颤发病年龄早饮酒或服心得安后震颤显著减轻无肌强直和运动迟缓1/3患者有家族史鉴别诊断-2.继发性帕金森综合征1、药物性：、药物性：有明显的服药史，服用过量的利血平、碳酸锂、氯丙嗪、氟桂利嗪等2、血管性：、血管性：有脑血管病危险因素，起病隐匿，也可急性或亚急性起病，于多次脑卒中后出现。可有阶段性进展，表现为不典型的帕金森症状，多为双下肢运动障碍，表现为僵直性肌张力增高，起步困难，多无静止性震颤。常伴有锥体束征及痴呆。头颅MRI上可见脑白质病变及多发性腔隙灶、腔隙性脑梗死。对左旋多巴及复方制剂效果欠佳。3、中毒性：中毒性：有毒物接触史，如一氧化碳、有毒重金属、二
9、硫化碳、甲醇、乙醇等4、代谢性：代谢性：甲减、甲状旁腺异常、肝性脑病等5、肿瘤：肿瘤：基底节区肿瘤科引起帕金森症状6、脑炎后：脑炎后：较少见，病毒性脑炎患者可有帕金森样症状，但有明显感染症状，可伴有、颅神经麻痹、肢体瘫痪、抽搐、昏迷等神经系统损害的症状，脑脊液检查提示颅内感染，病情缓解后起症状随之改善。7、脑外伤：脑外伤：少见，个例报道钝性头部外伤致中脑损害，可出现，左旋多巴可改善症状。鉴别诊断-3.其他神经变性病伴帕金森征PSP 多在40岁以后发病，进行性加重，垂直型向上或向下核上性凝视麻痹，姿势步态不稳伴反复跌倒，颈部体位异常如颈后仰、帕金森综合征、认知功能障碍。 该病常呈对称性运动不能或
10、僵直，近端重于远端。 头颅MRI在T1WI正中矢状位上可见蜂鸟征及鼠耳征。 对左旋多巴反应欠佳或无反应。DLB 在临床和病理表现上介于PD和AD之间 表现为波动性认知功能障碍，形象而细节丰富的复发性视幻觉，自发性帕金森运动特征、晕厥、跌倒、睡眠障碍、抑郁等。 早其，与AD和PD鉴别困难。 确诊依靠病理发现大脑皮质及皮质下核团弥散分布的Lewy包涵体。 头颅MRI颞叶萎缩不明显，FDG-PET可显示枕叶代谢降低。 对抗帕金森药物效果较差。CBD好发于60-80岁。不对称性的帕金森样表现，构音障碍和智能减退、失用、异己手（肢）综合征、肌张力不全、肌阵挛、强握反射等。MRI表现为非对称性皮层萎缩。左
11、旋多巴多数治疗无效。鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征(2) 肝豆状核变性发病年龄小，常有其他类型不自主运动有肝脏损害角膜K-F环血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加 鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征(3) 亨廷顿舞蹈病 主要症状为表现为舞蹈样动作为主的运动障碍、精神异常、认知障碍。 大多数有阳性家族史(常显性遗传)。 帕金森症状主要为肌僵直、运动迟缓。 遗传学检查可以确诊 （IT15基因） 左旋多巴作为对症治疗药物鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征 (4) 多系统萎缩(MSA)主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状根据主要症状分为： 帕金森型(MSA-P) Shy-Drager综合征(SDS)-MSA-A 小脑型(MSA-C)帕金森症状： 1、原发性（80%）：PD 2、叠加综合征（10-15%）：MSA、PSP、DLB（路易体痴呆）、CBD（皮质基底节变形）。 3、继发性（8%）：脑外伤、中毒性、药物性、肿瘤、脑炎后、血管性、代谢性。 4、遗传性（1%）：Wilson病 、Huntington病
