1、腰椎穿刺术神经外科神经外科操作目的检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病性疾病测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无阻塞测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无阻塞对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可减轻症状减轻症状进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗适应证诊断性腰穿：颅内或椎管内疾病的诊断及一些不明原因昏颅内或椎管内疾病的诊断及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断迷、抽搐等疾病的鉴别诊断治疗性腰穿：注药治疗颅内感染或放出炎性血性脑脊液注药治疗颅内感染或放
2、出炎性血性脑脊液禁忌证颅内压增高已发生脑疝者颅内压增高已发生脑疝者颅内占位性病变已有明显颅内压增高者颅内占位性病变已有明显颅内压增高者穿刺部位有感染穿刺部位有感染开放性颅脑损伤有脑脊液漏开放性颅脑损伤有脑脊液漏全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者操作准备术者准备：术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人1920号，儿童22号）、测压管、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管3支等。病人准备：向患者说明穿刺目的，消除顾虑；嘱患者排空大小便；帮助病人摆好体位，儿童或不
3、能合作者由其他人帮助固定体位。 腰穿器械操作步骤体位、确定穿刺点体位、确定穿刺点皮肤消毒，局麻皮肤消毒，局麻穿刺穿刺测压（测压（据临床需要作据临床需要作梗阻试验）梗阻试验）收集送检脑脊液、术后处理收集送检脑脊液、术后处理体位弯腰侧卧位，背与床面垂弯腰侧卧位，背与床面垂直，屈颈抱膝。直，屈颈抱膝。或助手在术者对面用一手或助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双挽患者头部，另一手挽双下肢下肢腘腘窝处并用力抱紧。窝处并用力抱紧。体位要摆到位患者取侧卧位，需尽量选择硬板床（床软的话可能使腰椎患者取侧卧位，需尽量选择硬板床（床软的话可能使腰椎向下凸影响穿刺点的确认），保持整个背部和床面垂直，向下凸影响
4、穿刺点的确认），保持整个背部和床面垂直，欲穿刺的腰部水平的切面与床纵轴平行。欲穿刺的腰部水平的切面与床纵轴平行。头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。于进针。穿刺点常取常取第第3434腰椎棘腰椎棘突间隙突间隙为穿刺点，为穿刺点，有时也可在下一腰有时也可在下一腰椎间隙。椎间隙。穿刺点的选择穿刺点的选择根据统计文献报告，穿刺成功率分
5、析，根据统计文献报告，穿刺成功率分析，腰腰5-5-骶骶1 1间隙穿刺成功率约间隙穿刺成功率约40%40%，腰，腰4-54-5间隙穿刺成功率约间隙穿刺成功率约60%60%，腰腰3-43-4间隙穿刺间隙穿刺成功率约成功率约85%85%；所以，选用第；所以，选用第3-4 3-4 腰椎腰椎间隙穿刺是有依据的。勿在腰间隙穿刺是有依据的。勿在腰1212或以或以上部位穿刺，以防穿刺损伤脊髓。上部位穿刺，以防穿刺损伤脊髓。双侧髂嵴最高点连线你摸到的是棘突，那么就双侧髂嵴最高点连线你摸到的是棘突，那么就是第是第4 4腰椎棘突，如果你摸到的是个间隙，那么就腰椎棘突，如果你摸到的是个间隙，那么就是是3 3、4 4腰
6、椎间隙。定位点确定后用指甲在皮肤上腰椎间隙。定位点确定后用指甲在皮肤上掐一个十字。掐一个十字。皮肤消毒、局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围 常 规 皮 肤 消 毒 （围 常 规 皮 肤 消 毒 （ 范 围 至 少15cm），），戴无菌手套，覆盖消毒戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。洞巾。用用2 2利多卡因自利多卡因自皮肤到椎间韧带皮肤到椎间韧带作局部麻醉。作局部麻醉。 麻醉小技巧可减少穿刺遇骨的发生率。如果对自己定位信心不足，局麻打皮球后，直接将如果对自己定位信心不足，局麻打皮球后，直接将5ml5ml注注射器针头垂直刺入，如果层次感很好，同时没有阻力，然射器针头垂直刺入
7、，如果层次感很好，同时没有阻力，然后缓慢向皮下退针，边退边注射麻醉药。如果感觉不好，后缓慢向皮下退针，边退边注射麻醉药。如果感觉不好，可以再次选位可以再次选位-皮球皮球-刺入；刺入；腰穿针如遇骨质后，一般是穿刺偏移或定位不准所致，碰腰穿针如遇骨质后，一般是穿刺偏移或定位不准所致，碰壁后需要冷静，思考，退针，纠正方向再穿，壁后需要冷静，思考，退针，纠正方向再穿，穿刺部位解剖从外到内：从外到内： 皮肤、皮下组织、皮肤、皮下组织、肌层、棘上韧带、肌层、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，棘间韧带、黄韧带，最后为硬脊膜。最后为硬脊膜。穿刺术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持
8、穿刺针，穿刺针，缓慢进针，针尖稍斜向头部缓慢进针，针尖稍斜向头部。当当针头穿过黄韧带与硬脑膜时，有阻力突然针头穿过黄韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的消失的落空感落空感。此时可将针芯。此时可将针芯慢慢慢慢抽出抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。无脑脊液流出，捻转穿可见脑脊液流出。无脑脊液流出，捻转穿刺针或作深浅调整，直到有脑脊液流出。刺针或作深浅调整，直到有脑脊液流出。 良好的持针方良好的持针方式是成功的一半式是成功的一半.穿刺过程中需要构想，确定一个穿刺点，经过5-6cm，最终目标靶点是1.5cm，所以，穿刺的角度一旦偏移5度以上穿刺成功
9、率会大大下降。穿刺过程中需保持皮肤与棘突不要移位，推荐用右手大拇指把穿刺针尾抵住，左手持续按压棘突与皮肤保持固定。水平进针。推荐逐步匀速进针，这样可减少穿刺针偏移。注：一般成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。测压放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力：嘱病人放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力：嘱病人放松，将腿稍伸直，平稳后进行测压。脑脊液在测压管内放松，将腿稍伸直，平稳后进行测压。脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动。记录静水压逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动。记录静水压（即为（即为初压初压）正常侧卧位脑脊液压力为正常侧卧位脑脊液压力为70701
10、80180mmHmmH2 2OO（0 0098kPa098kPa10mmH2O10mmH2O）或或40405050滴滴minmin。 压腹试验压腹试验：用手掌深压腹部，：用手掌深压腹部，CSFCSF压力压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。降，说明穿刺针头确实在椎管内。颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁禁作作压颈试验压颈试验，或梗阻试验，或梗阻试验颈静脉一侧或两侧受压时，健康人的脊髓液压力急速升高，颈静脉一侧或两侧受压时，健康人的脊髓液压力急速升高，不再施压则马上恢复正常，若椎管内有阻塞，则无此现象。不再施
11、压则马上恢复正常，若椎管内有阻塞，则无此现象。意义：了解蛛网膜下腔有无阻塞意义：了解蛛网膜下腔有无阻塞. .收集送检脑脊液、术后处理撤去压力计，收集脑脊液撤去压力计，收集脑脊液2 25 5mlml立即立即送检；如需送检；如需作培养时，应用无菌操作法作培养时，应用无菌操作法正确留取标本正确留取标本。必要。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为终终压压（相对之前的为初压）。（相对之前的为初压）。术毕，将术毕，将针芯插入后针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。纱布，用胶布固定。去枕平卧去枕平卧4646小时小时，多饮盐
12、开水，以免引起术后，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。低颅压头痛。注意事项严格掌握禁忌证。严格掌握禁忌证。穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时立即停止操作，并作相应处常等症状时立即停止操作，并作相应处理。理。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。后再等量置换性药液注入。常见的失败原因穿刺因素穿刺因素方向不当：歪斜、太深或太方向不当：歪斜、太深或太浅浅部位不正确：过高或过低部位不正确：过高或过低“干穿干穿”：穿刺部位椎管完：穿刺部位椎管完全被肿瘤充填全被肿瘤充填病人因素病人因素病人过分紧张或躁动不能
13、配病人过分紧张或躁动不能配合合脊椎侧凸畸形，病人过度肥脊椎侧凸畸形，病人过度肥胖胖椎间隙太小：老年人特别是椎间隙太小：老年人特别是腰椎骨质增生严重者腰椎骨质增生严重者并发症及处理1 1、头痛：、头痛：最常见最常见 原因原因腰穿后颅内压降低腰穿后颅内压降低 特点特点平卧时头痛减轻或缓解，而坐平卧时头痛减轻或缓解，而坐 位或站立时症状加重位或站立时症状加重 处理处理补充液体（如生理盐水补充液体（如生理盐水500500 1000 1000mlml），），或鼓励多饮水。或鼓励多饮水。 一般一般5 57 7天缓解天缓解2 2、脑疝：、脑疝：最危险最危险 原因原因颅内压增高或颅后窝占位性病变者颅内压增高或颅后窝占位性病变者 处理处理应掌握腰穿适应证应掌握腰穿适应证 腰穿时发现颅内压明显增高者，立即腰穿时发现颅内压明显增高者，立即 给予脱水剂，不宜放液，仅留测压管给予脱水剂，不宜放液，仅留测压管 内脑脊液。内脑脊液。3 3、腰背痛及神经根痛：、腰背痛及神经根痛： 穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根4 4、感染：未经严格无菌技术操作引起、感染：未经严格无菌技术操作引起
