1、肝 脏 疾 病目的及要求n了解肝脓肿的病因，熟悉其诊断、鉴别诊断和治疗n熟悉原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗肝 脏 的 解 剖n传统的肝脏分叶n Couinaud 肝分段法肝脏的生理功能n分泌胆汁n代谢功能n凝血因子合成n解毒功能n吞噬或免疫作用一、细菌性肝脓肿n定义(Defination)n病因(Pathogeny) 细菌 糖尿病n途径(Approach)： 胆道 肝动脉 门静脉 外伤或周围感染病灶临床表现n寒战、高热n肝脏肿大n肝区疼痛合并症n右侧胸腔积液n心包填塞n急性弥漫性腹膜炎n膈下脓肿n胆道出血诊 断n临床表现n血像检查：WBC大于1.0109；中性粒细胞升高，部分病人贫血。n超n
2、检查n线检查鉴别诊断n右膈下脓肿n胆道感染n阿米巴性肝脓肿n原发性肝癌（中心坏死型）治 疗n全身支持疗法n抗感染治疗n微创手术治疗n手术治疗n中医中药阿米巴性肝脓肿n病因为阿米巴性原虫的感染n常有腹泻史n脓肿常为单腔n脓液为果酱果酱样液体n保守治疗为主n脓肿较大者可行手术引流第二节 原发性肝癌(Primary Liver Cancer PLC)病 因(Pathogeny)n原因不清，与以下因素有关： 病毒性肝炎：乙型肝炎、丙型肝炎 黄曲霉毒素 锌、钼的缺乏等病理分型n大体病理类型： 微小肝癌：小于或等于cm ; 小肝癌：大于cm，大于cm; 大肝癌：大于cm,小于10cm; 巨大肝癌：大于10
3、cm;n病理组织分型： 肝细胞型肝癌 胆管细胞型肝癌(肝内胆管癌） 混合型肝癌转移途径n肝内播散n肝外血行转移n淋巴转移n腹腔种植性转移临床表现n早期症状不明显，多为查体发现n肝区疼痛n肝肿大n全身和消化道症状n肝癌转移的症状并发症n肝性脑病n上消化道出血n肝癌破裂出血诊 断n临床表现n肿瘤标记物：AFP（甲胎蛋白）n肝炎标志物n血清酶学变化：ALT、AST、GT等n影像学：超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影、放射性核素、线检查n肝活检？治 疗n手术切除（肝癌根治性切除）n肝癌姑息性切除n肝癌的介入治疗（）n肝癌的局部治疗: PET 、冷冻、微波、激光、射频治疗等n肝癌破裂出血的治疗n肝癌复
4、发的治疗n肝移植术治疗原发性肝癌治 疗n化学药物的治疗n放射治疗n生物治疗n中医中药治疗继发性肝癌n多见于消化道恶性肿瘤、生殖器官恶性肿瘤、乳癌、肺癌、肾癌及鼻烟癌等n肝外肿瘤与肝脏肿块同时发现或肝外肿瘤治疗过程中发现nAFP多为阴性nCT : 多为多发肿块或呈牛眼征n可行手术或局部治疗门静脉高压症门静脉高压症Portal Hypertension曹景玉曹景玉 副主任医师副主任医师青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院肝胆外科肝胆外科门静脉高压症n概念：门静脉系统的血液回流受阻,血液淤滞,则门静脉系统的压力升高,临床表现为脾肿大,脾功能亢进,食道胃底静脉曲张,呕血腹水等,具有以上症状的疾
5、病n正常压力: 1324cm水柱,门脉高压时多30cm水柱以上门静脉系统n胃肠脾胰毛细血管-小静脉-肠系膜上静脉和脾静脉-门静脉主干-左右支-逐渐分支至肝小叶内肝窦-中央静脉-小叶下静脉-肝静脉-下腔静脉n门静脉和肝动脉的分支血流汇合于肝窦,在肝小叶间汇管区通过交通支互相沟通n正常人全肝血流量1500ml/min, 75%为门静脉血,25%为肝动脉血,供氧量各50%门、腔静脉系间的交通支n胃底食道下段交通支: 门静脉-胃冠状、胃短静脉-食管胃底静脉-奇、半奇静脉-上腔静脉n直肠下端肛管交通支: 门静脉-肠系膜下静脉-直肠上和下静脉-肛管静脉-下腔静脉n前腹壁交通支: 门静脉左支-脐旁静脉-腹上
6、,下深静脉-上下腔静脉n腹膜后交通支: 肠系膜上下静脉分支和下腔静脉分支的交通支门静脉高压症n病理生理n门静脉系统无瓣膜,压力的维持靠流入的血量和流出阻力,流出阻力增加常为始动因素n按阻力增加的部位分:n肝前: 门静脉血栓,海绵样变性,狭窄,先天性畸形n肝后: 布加综合征,缩窄性心包炎n肝内,再分为n窦前: 血吸虫病n窦型及窦后: : 肝炎后肝硬变(肝窦阻塞和交通支开放)第一节 肝硬化门静脉高压症n病因n病毒性肝炎后肝硬化：乙肝、丙肝n酒精性肝硬化n寄生虫性肝硬化：血吸虫卵 肝硬化门静脉高压症n门静脉高压症的病理生理n血吸虫性肝硬化：血吸虫卵阻塞肝血窦前-血管内膜炎、血管周围组织纤维化-门静脉
7、血流受阻-门静脉压力升高n肝炎后肝硬化：肝细胞坏死、肝纤维组织增生（假小叶形成）-肝小叶内肝窦狭窄或闭塞-血液瘀滞；肝动脉、门静脉交通支开放-门静脉压力升高；肝内淋巴管网受压-淋巴回流受阻-门静脉压力升高肝硬化门静脉高压症n门静脉高压形成后的病理变化n脾大,脾亢: 充血性肿大,增生性肿大,血细胞减少n交通支扩张: 食道下段和胃底静脉距门静脉主干和腔静脉近,压力差大,静脉曲张最早最显著。反流性食管炎,坚硬粗糟食物,咳嗽,呕吐,排便,重负等腹内压力增加时,曲张静脉破裂出血n腹水: 滤过压增加,低蛋白血症,淋巴生成增加,钠水潴留肝硬化门静脉高压症n门静脉高压形成后的病理变化n门脉高压性胃病:20%,
8、占上消出血的5-20%,黏膜下动静脉交通支开放,黏膜微循环障碍,黏膜屏障破坏n肝性脑病: 未解毒进入体循环,脑毒性物质:氨,硫醇等临床表现临床表现n脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进呕血、黑便呕血、黑便( (门静脉高压时，门静脉高压时，食管胃底静脉丛交食管胃底静脉丛交通支通支受影响最早、最大受影响最早、最大) )腹水腹水食管胃底静脉丛交通支扩食管胃底静脉丛交通支扩张致重度食管静脉曲张张致重度食管静脉曲张1.肝功能损害，白蛋白合成减少2.门脉系毛细血管床滤过压升高，组织液回收减少3.肝内淋巴液产生增多，输出不畅4.抗利尿激素在肝内分解减少形成腹水的原形成腹水的原因因 蜘蛛痣蜘蛛痣肝肝 掌掌临床表现
9、临床表现男性乳房发育男性乳房发育黄黄 疸疸诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 1根据临床表现和体征，结合肝病病史 2血液学检查，评价肝功能的代偿能力（Child-Pugh分级） 3. 食管X线吞钡检查（了解食管静脉曲张的程度、范围） 4. 胃镜检查（非常有帮助） 5. B超或多普勒超声（了解门静脉血流量及直径、血流方向） 6CT、MRI和门静脉造影(portal angiography) CT三维重建治疗治疗有曲张、无出血：原则上不做有曲张、无出血：原则上不做“预防性手术预防性手术”，重点应放在护肝治疗方面重点应放在护肝治疗方面出血的非手术治疗的适应证：出血的非手术治疗的适应证：1. 黄疸、大量腹水
10、、肝功能Child C级 手术非常危险2. 上消化道大出血一时不能明确诊断3. 作为手术治疗的术前准备工作治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：出血病人的非手术治疗措施：1.1.输血输血2.2.血管加压素血管加压素3.3.生长抑素生长抑素4.4.三腔二囊管三腔二囊管5.5.内镜治疗内镜治疗收缩压低于收缩压低于80mmHg80mmHg，估计失血量已达，估计失血量已达800ml800ml以上，应立即输血以上，应立即输血治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：出血病人的非手术治疗措施：1.1.输血输血2.2.血管加压素血管加压素3.3.生长抑素生长抑素4.4.三腔二囊管三腔二囊管5.5.内镜治疗内镜治疗治疗治
11、疗出血病人的非手术治疗措施：出血病人的非手术治疗措施：1.1.输血输血2.2.血管加压素血管加压素3.3.生长抑素生长抑素（stilamin，sandostatin）4.4.三腔二囊管三腔二囊管5.5.内镜治疗内镜治疗治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：出血病人的非手术治疗措施：1.1.输血输血2.2.血管加压素血管加压素3.3.生长抑素生长抑素4.4.三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫5.5.内镜治疗内镜治疗治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：出血病人的非手术治疗措施：1.1.输血输血2.2.血管加压素血管加压素3.3.生长抑素生长抑素4.4.三腔二囊管三腔二囊管5.5.内镜治疗内镜治疗(endosc
12、opic treatment)注射硬化剂注射硬化剂曲张静脉套扎曲张静脉套扎治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：出血病人的非手术治疗措施：注射硬化剂注射硬化剂曲张静脉套扎曲张静脉套扎1.1.输血输血2.2.血管加压素血管加压素3.3.生长抑素生长抑素4.4.三腔二囊管三腔二囊管5.5.内镜治疗内镜治疗n肝功能代偿的病人，发生大出血，应立即手术n非手术治疗2448小时无效者治疗治疗手术治疗的适应证：手术治疗的适应证：手术方式：手术方式：n分流手术(shunt operation)n断流手术(devascularization operation)治疗治疗手术方式：手术方式：分流手术(shunt op
13、eration)虽然降低门静脉压力，但影响门静脉血向肝脏灌注，肝性脑病肝性脑病发病率高！脾肾静脉分流 “限制性”侧侧门腔静脉分流Form Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed. 选择性分流术(理论上有其合理性，但术后仍有60%的病人失去分流选择性)断流手术(devascularization operation)经颈内静脉肝内门体分流术经颈内静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS)主要应用于：1.肝功能较差的病人2.断流术、分流术失败者3.肝移植前的准备TIPST
14、IPS操作步骤操作步骤1.导管进入门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝TIPS的内支撑管直径为8 810mm10mm肝性脑病肝性脑病的发病率仍有10%20%治疗治疗手术要点：1.切脾，离断所有胃短静脉2.分离食管下段至少至少5cm5cm，避免遗漏高位食管支和异位高位食管支3.向上翻起胃就能找到胃后静脉4.左膈下静脉5.同时结扎切断上述静脉的伴行同名动脉断流术后再出血的分析及对策断流术后再出血的分析及对策断流术后断流术后再出血再出血原则上非手术止血原则上非手术止血遗漏高位食管支、遗漏高位食管支、异位高位食管支异位高位食管支胃黏膜缺血，胃黏膜缺血，屏障破坏，屏障破坏，出血性胃黏
15、膜糜烂出血性胃黏膜糜烂再次手术再次手术分流术和断流术的比较分流术和断流术的比较分流术分流术 断流术断流术门静脉压力门静脉压力降低降低升高升高门静脉灌流门静脉灌流减少减少不变或增加不变或增加肝功能肝功能损坏损坏无明显损坏无明显损坏肝性脑病发生率肝性脑病发生率增加增加无增加无增加止血效果止血效果降低门脉压，降低门脉压，能控制出血能控制出血 选择性离断出血血选择性离断出血血管，止血作用确切管，止血作用确切 治治 疗疗肝移植肝移植肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。点我返回点我返回急性胰腺炎n常见急腹症n分类n水肿性: 病情轻,预后
16、好n出血坏死性: 病情重,死亡率高,影响多个脏器急性胰腺炎n致病因素n胆道疾病: 常见原因,我国50%以上,阻塞Vater壶腹,胆汁流入胰管,游离胆汁酸损伤胰腺,磷脂酶A原激活,引起胰腺组织坏死n胆结石n胆道蛔虫n炎症n手术损伤等急性胰腺炎n致病因素n过量饮酒: 西方主要致病因素,胰管压力增高,细小胰管破裂,胰液进入胰腺组织,胰蛋白酶原被激活,进一步激活磷脂酶A,弹力蛋白酶,糜蛋白酶,胰舒血管素,自身消化n直接损伤n刺激胰液分泌n十二指肠水肿nOddi括约肌痉挛急性胰腺炎n致病因素n十二指肠液反流:压力升高,十二指肠液反流入胰管,肠激酶激活胰酶n穿透性十二指肠溃疡n十二指肠憩室n环状胰腺n十二
17、指肠梗阻n胰腺钩突肿瘤急性胰腺炎n致病因素n创伤n手术损伤,特别是内镜十二指肠乳头的操作nOddi括约肌切开nERCPn取石n钝器伤,贯通伤急性胰腺炎n致病因素n胰腺血液循环障碍n低血压,休克n动脉栓塞n血液粘滞度高等急性胰腺炎n致病因素n其他n饮食n感染n药物n高脂血症n高血钙n妊娠n遗传n特发性胰腺炎急性胰腺炎n发病机制与病理生理n复杂,未完全阐明n正常,胰液中的酶原无活性n致病因素不同途径在胰管或胰腺组织内激活酶原,自身消化:磷脂酶A产生溶血卵磷脂,破坏细胞膜和线粒体,细胞死亡;弹力蛋白酶破坏血管壁和胰管导管,胰腺出血坏死;胰舒血管素扩张血管,通透性增加;脂肪酶分解脂肪成脂肪酸和钙离子结
18、合,血钙降低,产生皂化斑.共同作用的结果:胰腺及胰周组织充血水肿,出血坏死,腹腔内大量渗出,休克,感染,脓肿急性胰腺炎n发病机制与病理生理n胰酶及有毒物质的吸收,多器官功能障碍综合征,细菌内毒素吸收入血,单核巨噬,中性粒,淋巴细胞产生内源性介质(白介素),加重损害和多器官功能障碍综合征.n最近的研究发现:小叶内动脉及其分支间是终末动脉,无吻合支,对缺血敏感.胰腺微循环障碍对急性胰腺炎发生发展的重要性急性胰腺炎n病理: 不同程度的充血水肿,出血坏死n急性水肿性胰腺炎n轻,局限,肿胀,充血,被膜下积液,皂化斑,淡黄色腹水.n镜下:间质充血,水肿,炎性细胞浸润,局限脂肪坏死急性胰腺炎n病理: 不同程
19、度的充血水肿,出血坏死n急性出血坏死性胰腺炎n特征:出血,坏死n暗紫色或黑色,皂化斑,脂肪坏死n胰腺周围,腹膜后广泛组织坏死n腹腔内,腹膜后血性浑浊渗渗液n镜下:脂肪坏死,腺泡破坏,小叶结构不清,炎性细胞浸润,合并感染脓肿急性胰腺炎n临床表现n病变程度不同,临床表现差异大n腹痛:主要症状,饱餐酒后突然发生,剧烈,上腹部或左上腹,左肩或腰背部放射,胆源性右上腹痛.全胰束带状,腰背部放射n腹胀:肠麻痹所致,停止排便排气,腹水加重腹胀n恶心呕吐:与腹痛伴发,剧烈而频繁,吐后腹痛不缓解急性胰腺炎n临床表现n病变程度不同,临床表现差异大n腹膜炎体征:水肿性上腹部压痛,无腹肌紧张.出血坏死性全腹压痛,反跳
20、痛,腹肌紧张n腹水:水肿性无,出血坏死性血性浑浊n发热:轻:不发热,坏死感染或合并胆道感染:寒战高热n休克:可最早出现,低血容量性,感染性急性胰腺炎n临床表现n病变程度不同,临床表现差异大n黄疸:胆源性胰腺炎可有n呼吸困难和紫绀:ARDSn中枢神经系统症状:胰性脑病,意识模糊,昏迷n腰部表现:红肿,压痛nGrey-Turner征:腰部,季肋部青紫色瘀斑nCullen征:脐周n其他:消化道出血,手足抽搐,DICn死亡急性胰腺炎n诊断n实验室检查n血尿淀粉酶:最重要n血清淀粉酶:数小时升高-24小时高峰-45天后逐渐降至正常n尿淀粉酶:24小时升高-48小时高峰-1周恢复正常nP-同工酶:n不与病
21、变的严重程度成正比急性胰腺炎n诊断n实验室检查n胰脂肪酶:n血常规n血糖n肝功n血气分析nDIC常规n腹水淀粉酶急性胰腺炎n诊断n影像学nB超:胰腺肿大,胰周积液,胆管扩张,结石n胸腹部X线片: 肺不张,膈肌抬高,胸腔积液,肠胀气十二指肠扩大nCT: 最重要的诊断依据,胰腺肿大,不均匀,胰周低密度,积液,胰腺脓肿,假性囊肿nMRI急性胰腺炎n诊断n临床分型n轻型急性胰腺炎:水肿性,腹痛,恶心呕吐,血尿淀粉酶升高,预后好n重型急性胰腺炎:出血坏死性,腹膜炎体征,腹胀,肠鸣音减弱或消失,休克,多器官功能障碍急性胰腺炎n局部并发症n胰腺及胰周组织坏死:感染性,无菌性n胰腺及胰周脓肿n急性胰腺假性囊肿
22、n胃肠道坏死,穿孔,瘘急性胰腺炎n治疗n非手术治疗n水肿性,无感染的出血坏死性n方法n禁饮食,胃肠减压:减轻对胰腺的刺激,减轻腹胀n输液,防治休克:补充电解质,纠正酸中毒,改善微循环n镇痛: 解痉镇痛减轻病人的应急反应n抑制胰腺分泌:H2受体阻滞剂,生长抑素(善宁,思他宁)急性胰腺炎n治疗n非手术治疗n水肿性,无感染的出血坏死性n方法n营养支持:TPN,空肠营养性造瘘,重要n抗生素:应用敏感的抗生素,n中药:n腹腔灌洗:主要是手术后灌洗,冲出坏死组织,灌洗液每天达10000mln呼吸机急性胰腺炎n手术治疗n手术适应证n胰腺或胰周坏死组织合并感染n胆源性胰腺炎n合并肠瘘或假性胰腺囊肿n不能排除其
23、他急腹症n经合理治疗临床症状继续恶化或多器官功能障碍不能纠正急性胰腺炎n手术治疗n手术方式n坏死组织清除加引流,胃造瘘,空肠造瘘n肠瘘:瘘口外置,近段造瘘n假性胰腺囊肿:内,外引流,经皮穿刺置管引流n胆源性胰腺炎:及早手术,解除梗阻,通畅引流,经十二指肠镜切开Oddi括约肌,取石,择期手术壶腹周围癌n概念n壶腹部,胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿n壶腹部癌n胆总管下段癌n十二指肠乳头癌及侵及十二指肠乳头的十二指肠癌n胰头癌(有人单列)壶腹周围癌n病理n腺癌,乳头状癌,粘液癌n阻塞胆管和胰管,引起黄疸和消化不良n淋巴转移:胰头癌早n血行转移:肺,骨n十二指肠癌引起十二指肠梗阻和消化道出血壶腹周
24、围癌n临床表现n腹痛:早期胰管胆管梗阻压力增高,上腹部不适,隐痛,胀痛,肿瘤侵犯腹腔神经丛,持续性剧烈腹痛,向腰背部放射,特点:夜间重,白天轻n黄疸:早期症状,进行性加重,伴皮肤瘙痒,小便深黄,大便白陶土色,皮肤巩膜黄染,肝大,可触及肿大的胆囊壶腹周围癌n临床表现n消化道症状:食欲不振,消化不良,腹泻或便秘,恶心呕吐,上消化道梗阻或出血n消瘦,乏力: 癌肿消耗,恶病质n合并胆道感染n糖尿病表现n腹水n肿块壶腹周围癌n实验室检查n血清生化学检查n血清总胆红素和直接胆红素升高n胆道排泄酶系升高:AKP,-GTn肝细胞损伤酶:转氨酶n尿胆红素阳性n血尿淀粉酶一过性升高n空腹或餐后血糖升高壶腹周围癌n
25、实验室检查n肿瘤标志物nCA19-9nCEAnPOA(胰胚抗原)nPaA(胰腺癌特异抗原)nPCAA(胰腺癌相关抗原)壶腹周围癌n影像学: 定位诊断的重要手段nB超: 方便,可随时反复检查n内镜超声: 新技术,应用不多n上消钡餐: 大的胰头癌见十二指肠曲扩大nCT: 最常用,肿瘤部位,能否切除,胆胰管扩张程度nERCP: 少用,不提倡应用nMRI及MRCP: 常用,nPTC及PTCD,以前常用n选择性动脉造影,应用少n经皮穿刺细胞学检查: 应用少壶腹周围癌n治疗 以手术为主的综合治疗n手术切除是首选有效的治疗方法n手术方式n胰头十二指肠切除术n保留幽门的胰头十二指肠切除术n十二指肠乳头局部切除术n姑息性手术n放疗和化疗
