1、手术治疗适应症；上消化道大出血，顽固性腹水，脾功能亢进手术治疗适应症；上消化道大出血，顽固性腹水，脾功能亢进手术治疗手术治疗门门-奇静脉断流术奇静脉断流术；升高门静脉压升高门静脉压门静脉分流术；门静脉分流术；降降低门静脉压低门静脉压脾切除术脾切除术腹水内引流术腹水内引流术非手术治疗适合有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人非手术治疗适合有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人非手术治疗非手术治疗输血、输液输血、输液使用血管加压素等药物使用血管加压素等药物三腔管压迫止血三腔管压迫止血内镜治疗内镜治疗：硬化剂注射硬化剂注射介入放射方法介入放射方法：经颈静脉经颈静脉肝内门体分流术（肝内门体分流术（TI
2、PS）门静脉高压症病人的饮食应高糖、高维生素、高蛋白（肝昏迷病人除外）和低脂易消化的食物饮食护理饮食护理原发性肝癌的护理原发性肝癌的护理原发性肝癌：原发性肝癌： 是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，以东南沿海地区多见，发病之一，以东南沿海地区多见，发病年龄在年龄在4050岁，男女比例为岁，男女比例为2：1。解剖生理解剖生理1、肝是人体最大的实质性器官，重约、肝是人体最大的实质性器官，重约12001500mg。2、肝大部分位于右上腹部，小部份超越前正中线达到、肝大部分位于右上腹部，小部份超越前正中线达到左肋
3、部。左肋部。3、肝的上界相当于右侧锁骨中线第、肝的上界相当于右侧锁骨中线第5肋间，与膈肌相贴肋间，与膈肌相贴附。下界与右肋缘平行。左肝的下缘可在剑突下触及。附。下界与右肋缘平行。左肝的下缘可在剑突下触及。生理功能生理功能1、分泌胆汁、分泌胆汁2、代谢功能、代谢功能3、解毒功能、解毒功能4、制造凝血因子、制造凝血因子5、防御功能、防御功能6、调节血液循环量、调节血液循环量7、肝脏的再生能力、肝脏的再生能力肝癌的原因：肝癌的原因：1、肝硬化、肝硬化2、病毒性肝炎、病毒性肝炎3、黄曲霉素、黄曲霉素4、环境污染、环境污染5、其他因素：比如亚硝酸类物质、烟、其他因素：比如亚硝酸类物质、烟酒、营养、遗传等
4、。酒、营养、遗传等。转移途径转移途径血行转移血行转移 肝内血行转移肝内血行转移发生最早，很容易侵犯门静脉分支发生最早，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。肝外转移肝外转移中，肺转移最多，其次肾上腺、骨、主中，肺转移最多，其次肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结等。动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结等。淋巴转移淋巴转移 肝门淋巴结转移最多见。肝门淋巴结转移最多见。种植转移种植转移 种植在腹膜、膈肌、胸腔等，引起血性腹种植在腹膜、膈肌、胸腔等，引起血性腹水、胸水；种植在卵巢，可形成较大的肿块。水、胸水；种植在卵巢，可形成较大的肿块。临床表
5、现：临床表现：1、肝区疼痛：、肝区疼痛：2、肝大：、肝大：3、全身和消化道症状：、全身和消化道症状：诊断要点诊断要点1、血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFP）测定：是最简单而确诊率）测定：是最简单而确诊率高的诊断方法。高的诊断方法。2、B超检查：是肝癌定位检查方法的首选，诊断率超检查：是肝癌定位检查方法的首选，诊断率达达90%。3、CT和和MRI检查：检查：4、肝穿刺针吸细胞学检查：、肝穿刺针吸细胞学检查：5、选择性腹腔动脉和肝动脉造影：、选择性腹腔动脉和肝动脉造影：其他检查其他检查剖腹探查剖腹探查：怀疑有肝怀疑有肝癌的病例，经上述检癌的病例，经上述检查仍不能确诊时，如查仍不能确诊时，如病人情况
6、允许，应进病人情况允许，应进行剖腹探查，争取早行剖腹探查，争取早期诊断和手术。期诊断和手术。 处理原则：处理原则：1、手术治疗：手术方式有：肝段切除、手术治疗：手术方式有：肝段切除、肝局部切除、肝叶切除、半肝切除及肝三肝局部切除、肝叶切除、半肝切除及肝三叶切除等。叶切除等。2肿瘤消融肿瘤消融3经肝动脉和门静脉区域化疗经肝动脉和门静脉区域化疗护理诊断与护理问题护理诊断与护理问题1、疼痛与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力、疼痛与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加有关。增加有关。2、焦虑和恐惧、焦虑和恐惧3、营养失调、营养失调 与肝功能减退、营养摄入不足与肝功能减退、营养摄入不足、消化和吸收障碍有关。、消化和
7、吸收障碍有关。4、知识缺乏、知识缺乏 缺乏相关知识。缺乏相关知识。 5、潜在并发症、潜在并发症 出血、休克、腹水、肝性脑出血、休克、腹水、肝性脑病、腹腔感染等。病、腹腔感染等。 护理措施护理措施一、一、非手术治疗与术前护理非手术治疗与术前护理1 一般护理一般护理： 心理护理：心理护理： 病情观察：病情观察： 对症护理对症护理: 5 术前准备术前准备 术后护理术后护理1、全麻清醒后去枕平卧、全麻清醒后去枕平卧6小时，如无禁忌可垫枕头，小时，如无禁忌可垫枕头，避免剧烈咳嗽和过早活动。避免剧烈咳嗽和过早活动。2、安排安静舒适的环境，术后重视疼痛的护理。、安排安静舒适的环境，术后重视疼痛的护理。3、半
8、肝以上切除者，需间隔给氧、半肝以上切除者，需间隔给氧34天。天。4、严密观察生命体征、尿量、神志、切口、血氧饱、严密观察生命体征、尿量、神志、切口、血氧饱和度，注意有无内出血现象。和度，注意有无内出血现象。5、加强各种管道的护理：、加强各种管道的护理：6、对伴有腹水和水肿的患者，应监测电解质和血清、对伴有腹水和水肿的患者，应监测电解质和血清蛋白水平，记录蛋白水平，记录24小时出入量、体重和水肿的程小时出入量、体重和水肿的程度。度。7、加强基础护理。、加强基础护理。8、做好心理护理和健康教育。、做好心理护理和健康教育。三、并发症的观察、预防与护理三、并发症的观察、预防与护理（1）癌肿破裂出血）癌
9、肿破裂出血 （2）上消化道出血）上消化道出血 （3）肝性脑病）肝性脑病 四、介入治疗的护理四、介入治疗的护理1、做好介入前的常规检查，比如心电图及肝肾功能等检查等、做好介入前的常规检查，比如心电图及肝肾功能等检查等。2、术前要做碘过敏试验，腹股沟区备皮，术前禁食、术前要做碘过敏试验，腹股沟区备皮，术前禁食4小时。小时。3、做好解释工作，消除病人紧张、恐惧心理。、做好解释工作，消除病人紧张、恐惧心理。4、介入治疗后的护理：、介入治疗后的护理： 1）预防出血）预防出血 2）导管护理）导管护理 3）栓塞后综合症的护理）栓塞后综合症的护理 4）并发症的防治）并发症的防治【健康教育健康教育】1、注意防治
10、肝炎，不吃腌制食品。、注意防治肝炎，不吃腌制食品。2、对乙型肝炎和肝硬化者要定期检、对乙型肝炎和肝硬化者要定期检查，以早发现，早治疗。查，以早发现，早治疗。3、合理饮食，增强营养，增强机体、合理饮食，增强营养，增强机体对手术的耐受力。对手术的耐受力。4、适当活动，注意休息，定期复诊、适当活动，注意休息，定期复诊。病例讨论病例讨论:男性，男性，48岁，有慢性肝炎病史，近两岁，有慢性肝炎病史，近两个月上腹持续性隐痛，半月来疼痛明显加重，食欲个月上腹持续性隐痛，半月来疼痛明显加重，食欲差，体重减轻。体检：慢性肝病面容，肝肋下可触差，体重减轻。体检：慢性肝病面容，肝肋下可触及质硬结节，有触痛，血红蛋白
11、及质硬结节，有触痛，血红蛋白90g/L，诊断为肝，诊断为肝癌。行肝动脉化疗术。病人主诉很担心自己的身体癌。行肝动脉化疗术。病人主诉很担心自己的身体状况。请分析下列问题：状况。请分析下列问题：（1）诊断肝癌常用的辅助检查有哪些？）诊断肝癌常用的辅助检查有哪些？（2）写出目前病人可能有的护理诊断有哪些？）写出目前病人可能有的护理诊断有哪些？（3）肝动脉导管化疗的术前、术后护理要点是什）肝动脉导管化疗的术前、术后护理要点是什么？么？胆道系统包括肝内、肝外胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、胆管、胆囊、Oddi括约肌括约肌。肝内胆管肝内胆管起于毛细胆管起于毛细胆管，肝外胆管肝外胆管包括肝外左右包括肝外左
12、右肝管、肝总管、胆囊管和肝管、肝总管、胆囊管和胆总管胆总管结石易嵌顿部位结石易嵌顿部位胆囊胆囊底底体体颈颈OddiOddi括约肌括约肌 乏特壶腹周围的括约乏特壶腹周围的括约肌肌OddiOddi括约肌作用括约肌作用 控制和调节胆汁和胰控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液的排放，防止十二指肠液反流。液反流。乏特壶腹乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占：胆总管与主胰管有同通道占80%80%85%85%； 胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占15152020胆囊的生理功能胆囊的生理功能浓缩、储存和排出胆汁、浓缩、储存和排出胆汁、分泌分泌: :每天分泌黏液每天分泌黏液
13、20ml20ml，保护润滑胆囊黏膜，保护润滑胆囊黏膜2424小时内胆囊接纳胆汁约小时内胆囊接纳胆汁约500ml500ml，浓缩，浓缩5 51010倍倍胆管的生理功能胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁一、一、内镜下十二内镜下十二指肠乳头切指肠乳头切开术开术经内镜取出的经内镜取出的胆总管结石胆总管结石互为因果互为因果病理生理病理生理胆囊壁充血，粘胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞膜水肿，白细胞浸润。浸润。 胆囊与周胆囊与周围无粘连。可吸围无粘连。可吸收痊愈。收痊愈。胆囊肿大，胆囊壁充血胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素
14、和脓性渗出出现纤维素和脓性渗出物。物。梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死血压循环障碍，胆囊呈片状坏死编辑版ppt60临床表现 胆囊结石及急性胆囊胆囊结石及急性胆囊炎炎 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 胆管结石及急性胆管胆管结石及急性胆管炎炎 急性梗阻性化脓性胆急性梗阻性化脓性胆管炎管炎临床表现临床表现体征体征： 右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲墨菲( (Murphy)Murphy)征（）征（）检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇检查者以左手掌平放于病人右肋下
15、部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。痛，病人突然屏住呼吸。编辑版ppt63放射至右肩背放射至右肩背/ /胛部疼痛胛部疼痛墨菲墨菲( (Murphy)Murphy)征征3.3.肝外胆管结石及急性胆管炎肝外胆管结石及急性胆管炎临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染，出现症状结石阻塞胆管并继发感染，出现症状 CharcotCharcot（夏柯）三联症（夏柯）三联症 腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄
16、疸 临床表现临床表现胆胆管管结结石石与与胆胆管管炎炎腹痛腹痛发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射胆胆管管结结石石与与胆胆管管炎炎腹痛腹痛寒战、高热寒战、高热胆胆管管结结石石与与胆胆管管炎炎腹痛腹痛寒战、高热寒战、高热黄疸黄疸（1 1）腹痛腹痛 剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。呕吐。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆
17、总管平由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及滑肌及OddiOddi括约肌痉挛所致括约肌痉挛所致（2 2）寒战高热寒战高热 弛张热，体温可高达弛张热，体温可高达39394040，胆道梗阻继，胆道梗阻继发感染所致发感染所致（3 3）黄疸黄疸 常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引起胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动，胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。是否并发感染，有无胆囊等因素
18、。 临床表现临床表现Reynolds Reynolds 五联征五联征临床表现临床表现charcot三联征三联征治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则护理诊断护理诊断/ /问题问题护理措施护理措施 护理措施护理措施 术术后后护护理理2.T2.T管引流的护理：管引流的护理：护理措施护理措施 1.1.保持通畅，妥善固定保持通畅，妥善固定 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定；胶布重新固定；T T管不宜太短，尽可能不固定在床管不宜太短，尽可能不固
19、定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。 T管引流护理管引流护理 2.2.保持保持T T管有效引流管有效引流 定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及 更换引流袋。更换引流袋。 引流袋放置的位置：病人引流袋放置的位置：病人平卧时平卧时，不能高于腋中，不能高于腋中 线；线；下床活动下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁，应低于腹部切口高度，防止胆汁 反流逆行感染反流逆行感染 。 引流袋放置也引流袋放置也不宜太低不宜太低，以免胆汁流失过度。，以免胆汁流失过度。 长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸
20、收，长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收， 可口服胆盐。可口服胆盐。 T管引流护理管引流护理 术后术后5 57 7天内天内禁止加压冲洗引流管禁止加压冲洗引流管。一周后。一周后可用生理盐水加庆大霉素可用生理盐水加庆大霉素8 8万单位低压冲洗。万单位低压冲洗。 若阻塞，用细硅胶管插入若阻塞，用细硅胶管插入T T管内行负压吸引。管内行负压吸引。 （引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连， 有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔， 引发腹腔或脂下感染）引发腹腔或脂下感染）2.2.保持保持T T管有效引流管有效引流 T管引流护理
21、管引流护理 观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物，观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物， 必要时送检查和细菌培养。必要时送检查和细菌培养。3.3.观察并准确记录观察并准确记录T T管引流液颜色、形状及量管引流液颜色、形状及量 T管引流护理管引流护理 胆汁颜色异常应如何观察？胆汁颜色异常应如何观察？草绿色草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化白色白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替红色红色：胆道内有出血：胆道内有出血脓性及泥沙样混浊脓
22、性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残：胆道内感染严重及泥沙样残余结石余结石色及性状色及性状胆汁的量太多或太少应如何观察？胆汁的量太多或太少应如何观察？多多：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻阻少少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少相对减少量量 术后术后2424小时内引流量约小时内引流量约300300500m1500m1，色清亮
23、，色清亮， 呈黄或黄绿色。以后渐减少至呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1200m1d d左右。左右。4. 4. 预防感染预防感染严格无菌操作，定时冲洗严格无菌操作，定时冲洗引流袋每日更换引流袋每日更换引流管局部皮肤每日消毒引流管局部皮肤每日消毒 T管引流护理管引流护理 5 5. .拔管护理拔管护理 T T型管术后放置时间：型管术后放置时间：10101414天天。 体温正常，黄疽消失，胆汁减少至体温正常，黄疽消失，胆汁减少至 200200300m1300m1d d左右，无结石残留可考虑拔管左右，无结石残留可考虑拔管 拔管前，在饭前、饭后各夹闭管拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1 1小时，小时， 观
24、察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现； 如无，如无，全日夹管全日夹管2-32-3天天，观察上述症状，观察上述症状 T管引流护理管引流护理 闭管期间闭管期间, ,病人无不适，先行病人无不适，先行T T型管逆行胆道造影型管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂；之后开放引流造影剂1 1天后使造影剂完全排出，再天后使造影剂完全排出，再次夹管次夹管2-32-3天天，如无症状可拔管。，如无症状可拔管。 拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。 拔管后，局部伤口填塞拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布凡士林纱布， 1 12 2日后自行封闭
25、。日后自行封闭。 如造影发现如造影发现结石残留，则需保留结石残留，则需保留T T型管型管6 6周以上周以上 待纤维窦道形成坚固后，再拔除待纤维窦道形成坚固后，再拔除T T管。管。 经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成 功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。 T管引流护理管引流护理 6.6.拔管护理拔管护理 护理措施护理措施 护理措施护理措施 健康教育健康教育 1.1.饮食指导饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的：低脂、高糖、高维生素易消化的 饮食，忌油腻食物，避免饱餐。饮食，忌油腻食物，避免饱餐。2.2.养成良
26、好的工作、休息和饮食规律养成良好的工作、休息和饮食规律 避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。3.3.指导病人了解有关胆道疾病的知识指导病人了解有关胆道疾病的知识 胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、 黄疽，应及早来院诊治。黄疽，应及早来院诊治。 4. T4. T管留置者的家庭护理管留置者的家庭护理 向病人和家属解释向病人和家属解释T T管留置的意义和重要性。管留置的意义和重要性。 病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时 用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。用塑料薄膜覆盖置管处
27、，保护引流管。 病人避免提举重物或过度活动，防止病人避免提举重物或过度活动，防止T T管脱出，管脱出， 拉扯伤口。拉扯伤口。 指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液； 观察并记录引流液颜色、性状及量。观察并记录引流液颜色、性状及量。健康教育健康教育 指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染，指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染， 应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂 擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。 T T管若有异常或脱管、突然无液体流出时，管若有异常或脱管、突然无液体流出时， 应及时就医。应及时就医。健康教育健康教育 4. T4. T管留置者的家庭护理管留置者的家庭护理编辑版ppt101胆道蛔虫病病人的护理胆道蛔虫病病人的护理 青少年、儿童多见青少年、儿童多见 临床表现临床表现剑突右下方阵发性剑突右下方阵发性“钻钻顶样顶样”绞痛绞痛疼痛可缓解疼痛可缓解 辅助检查：辅助检查：B超首选，超首选，可显示可显示虫体虫体 非手术：解痉、利胆非手术：解痉、利胆驱蛔、抗感染驱蛔、抗感染 手术：胆总管探查手术：胆总管探查取虫及取虫及T管引流管引流
