1、浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院20162016级规培生级规培生 余琴梅余琴梅2017.4.112017.4.111病例特点病例特点 基本情况：患儿，男，2M19D，于2017.3.31日入院 主诉：发现皮肤黄染1月半 起病特点：慢性起病，患儿1月半前发现皮肤巩膜黄染，无发热，无少吃少哭少动 诊疗经过:我院予美能针、贝科能针、维生素K肌注治疗1天，患儿黄疸未见明显变化 一般状况：精神可，吃奶可，睡眠可，大便浅黄，小便黄，体重增长可 既往史：无殊。家族史：父亲乙肝大三阳，未予治疗。 出生史：G2P2足月顺产，出生体重3.4kg。2病例特点病例特点-体格检查体格检查 T:37，
2、P:142 次/分 R:40次/分，Bp:91/50mmHg 神志清，精神可，皮肤巩膜黄染 双肺听诊呼吸音粗，未及明显啰音 心律齐，未及明显病理性杂音 腹软，肝肋下3cm，质中，脾肋下未及肿大 神经系统查体阴性3病例特点病例特点-辅助检查辅助检查 血气分析：未见异常 血常规: WBC 10.86*109/L，N 28.8%，L 28.8%，Hb 113g/L，PLT 403*109/L，CRP 7mg/L 血生化：TB 159.9 umol/L，DB 132.8 umol/L,ALT 279U/L，AST 481U/L，肌酐 22umol/L，尿素 1.6mmol/L PT、APTT:未见明显
3、异常 乙肝抗体：CMV、弓形虫、风疹、沙眼衣原体、单纯疱疹病毒：均阴性4诊断及诊断依据诊断及诊断依据 初步诊断：胆汁淤积性肝炎 诊断依据： 1、男，2M19D，发现皮肤黄染1月半，大便颜色偏浅，尿色黄 2、查体：皮肤巩膜黄染，肝肋下3cm，质中 3、ALT、AST异常增高5鉴别诊断鉴别诊断-病因鉴别病因鉴别 肝细胞胆汁淤积肝细胞胆汁淤积 进行性家族性胆汁淤积症，良性复发性肝内胆汁淤积症(BRIC)，先天性胆汁酸合成障碍 胆管性胆汁淤积胆管性胆汁淤积 胆道闭锁，先天性先天性胆总管囊肿，Alagille综合症，先天性肝内胆管囊性扩张症6鉴别诊断鉴别诊断 混合型胆汁淤积混合型胆汁淤积 一)感染与中毒
4、 病毒感染(CMV RV HSV)、弓形虫感染、败血症及尿路感染，早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积，甲状腺功能低下 (二)遗传代谢缺陷病 半乳糖血症，遗传性果糖不耐受症，遗传性酪氨酸血症型，1 -抗胰蛋白酶缺乏症7进一步检查进一步检查 血常规、大小便常规、血培养；排除败血症、尿路感染等 肝脏功能：血生化、凝血功能、血氨、血糖、血脂 乙肝、甲丙丁戊 甲状腺功能、甲状腺B超 尿串联质谱，遗传代谢谱 病原学： Torch、EBV、巨细胞DNA（+） 肝胆彩超检查：肝肋下5cm，脾肿大1.6cm MRCP： 骨髓穿刺、除外脂类代谢疾病8治疗治疗 1、护肝：美能、贝科能、维生素c 2、利胆退黄：熊去养胆酸
5、、思美泰 3、巨细胞病毒感染：更昔洛韦针抗病毒 4、凝血功能异常：维生素k1肌注 5、外科会诊，腹腔镜探查？9婴儿胆汁淤积性肝炎的诊疗婴儿胆汁淤积性肝炎的诊疗1 Moyer V, Freese DK, Whitington PF et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004 Aug;39(2):115-28.2 Fawaz R,Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants,J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Jan;64(1):154-168
6、. 3 董永绥,婴儿胆汁淤积性肝病研究进展及展望J中国实用儿科杂志，2013.28(4)：2412454 黄志华，董琛婴儿胆汁淤积性肝病鉴别诊断思路J中国实用儿科杂志，2013，28(4)：250254 5刘艳，黄志华,婴儿胆汁淤积性肝病的诊断与治疗，临床肝胆病杂志第31卷第8期2015年810婴儿胆汁淤积性肝炎的定义婴儿胆汁淤积性肝炎的定义一岁以内，包括新生儿期出现的黄疸总胆红素17umol/L总胆红素85umol/L 结合胆红素20%11定义定义 发生于婴儿期（包括新生儿期） 具有胆汁淤积+肝病两部分特征 胆汁淤积：黄疸 高间接胆红素血症 尿色加深 部分患儿伴有瘙痒 肝病征象：肝脏增大伴/
7、不伴肝脏质地改变 ALT和/AST增高 肝脏合成代谢、解毒、免疫、凝血 活产婴儿发病率为1/25001/5000之间12胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细胞肝细胞Hering 管胆汁形成与胆汁淤积发生机制胆汁形成与胆汁淤积发生机制13胆汁形成与胆汁淤积发生机制胆汁形成与胆汁淤积发生机制胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细胞肝细胞Hering 管胆汁组分摄取异常：如转运蛋白异常。胆管损伤，如PBC等各种因素导致胆管梗阻肝实质病变导致胆汁成分转化异常胆汁排泌异常，如ATP酶功能异常等胆汁流异常，如细胞骨架异常等14胆汁淤积导致肝损坏机制胆汁淤积导致肝损坏机制1
8、5病因病因16病因病因 在我国，a-抗胰蛋白酶缺乏症在中国很少见。同样的情况是囊性纤维化有文献报道，但相对也很少见。 目前在我国，遗传代谢性疾病发病率初步统计为2.52%， 1.NICCD 2.Alagille综合征 3.酪氨酸血症 4.糖原累积病17临床表现临床表现在新生儿期或婴儿期出现黄疸病程中粪便颜色浅黄或白色伴或不伴肝脏肿大或质地异常血清总胆红素值增高，以直接胆红素为主血清胆汁酸浓度升高部分患儿还可伴皮肤瘙痒、营养不良等表现18诊断诊断病史病史: :包括黄疸发生的时间及黄疸的演变(黄疸出现后持续、消退、增加或消退后又复升)黄疸伴随症状(有无发热、恶心呕吐、纳差、皮疹等)注意黄疸程度、神
9、志、有无皮疹及抓痕、皮肤出血点及淤斑，有否Alagille综合征表现有无特殊面容、心脏杂音、肝脾肿大及质地19诊断诊断脓毒症、噬血细胞淋巴组织细胞增生症(HLH)或宫内感染 21一三体综合征Alagille综合征 心脏杂音Alagille综合征 内脏移位胆道闭锁 皮肤血管瘤肝血管瘤 囊性肿块胆总管囊肿紫癜肝肿大脾肿大半乳糖血症或甲状腺功能减退 视网膜病变TORCH感染视、隔发育不全(SOD)Alagille综合征的21一三体综合征Alagille综合征 白内障体表畸形20诊断诊断产前情况：宫内感染：TORCH感染，或HBV、HCV感染等家族史：母或同胞间若有类似临床表现，提示存在遗传代谢性疾病
10、，如-抗胰蛋白酶缺乏、PFIC及囊型纤维化等喂养史生长发育情况，以判断是否存在急性疾病大便颜色21诊断诊断22诊断诊断血生化TBIL+DBILALT胆汁酸-GT其他婴儿肝炎综合征婴儿胆汁淤积性肝病肝脏肿大、质地改变进行性家族性肝内胆汁淤积症、型？50U/L胆汁酸合成缺陷/正常胆道闭锁、Alagille、肝内胆汁淤积症（多因）NICCDAFP明显升高、低蛋白、低血糖、血氨升高、凝血异常23诊断诊断肝胆超声检查：婴儿黄疸高直胆肝脏肿大、质地异常有无胆囊胆囊大小餐前、餐后30min胆囊收缩率肝门处有无纤维块形成肝内、外胆管有无扩张有胆囊胆囊收缩率35%（50%）肝门处无纤维块形成大多数患儿无胆囊小胆
11、囊/大胆囊胆囊收缩率35% 肝门处有无纤维块形成婴儿肝炎胆道闭锁粪便颜色浅黄、白色24诊断诊断核素肝胆显像：评估肝摄取和排泄功能，注意肠内有无放射性物质ERCP：观察有无胆囊，胆总管、肝总管有无成像肝穿刺行肝脏病理学组织学检查：评估有无胆管增生及门脉纤维化最后依据手术诊断为胆道闭锁，随访黄疸消退或通过相关基因检查诊断为肝内胆汁淤积性肝病25诊断诊断26治疗治疗 病因治疗 护肝治疗 利胆治疗 营养治疗 外科手术治疗27治疗治疗 感染引起的胆汁淤积性肝病，则应针对病原进行治疗，例如巨细胞病毒相关性胆汁淤积等，可应用更昔洛韦治疗 肠外营养引起的胆汁淤积性肝病则应通过逐步减少肠外营养的使用改善症状 c
12、itrin缺乏引起的肝内胆汁淤积性肝病则应通过无乳糖奶粉的使用改善患儿的一般情况等28治疗治疗括促进肝脏解毒功能的药物如谷胱甘肽、葡醛内酯等；促进肝细胞再生的药物，如促肝细胞生长因子多烯磷脂酰胆碱等，以及门冬氨酸钾镁、异甘草酸镁以及甘草酸二铵等。29治疗治疗 主要包括熊去氧胆酸等的替代治疗。 其作用机制主要为促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收，改变胆汁组成，加强胆汁的流动性，从而改善胆汁淤积。 另外还可以有保护肝细胞膜、抗炎、抑制细胞凋亡等作用30治疗治疗 主要是促进生长发育，减少与胆汁淤积相关并发症。 适当的营养供给对肝脏的修复极其重要。若营养供给过多与不足都对肝脏不利，在无肝性脑病时应给予足量热卡和蛋白质。 对无肝性脑病患儿蛋白质为1.01.2g(kgd)，有肝性脑病时蛋白质为0.51.0g(kgd)。 脂肪：选用中链甘油三酯。31治疗治疗 对某些先天性遗传代谢疾病如酪氨酸血症患儿应给予低苯丙氨酸、低酪氨酸膳食。 半乳糖血症患儿应停乳糖膳食，改无乳糖奶粉，同时应避免含乳糖水果和蔬菜。 适量脂溶性维生素32治疗治疗 外科手术治疗外科手术治疗 主要包括部分胆汁分流术、腹腔镜探查、胆道造影术和胆道冲洗术以及肝脏移植等。 对于难治性的胆汁淤积患儿以及预后差、起病急、病情重的患儿可考虑肝移植33总结总结3435
