1、肝脏肿瘤肝脏肿瘤 分类：分类： 肝脏良性肿瘤：如肝细胞腺瘤，肝错构瘤等肝脏良性肿瘤：如肝细胞腺瘤，肝错构瘤等 原发性肝癌原发性肝癌,如肝细胞癌等如肝细胞癌等 肝脏恶性肿瘤肝脏恶性肿瘤 转移性肝癌转移性肝癌,如结肠癌肝转移等如结肠癌肝转移等 肝脏肿瘤样病变：如局灶性结节样增生肝脏肿瘤样病变：如局灶性结节样增生,炎性假瘤等炎性假瘤等肝脏肿瘤肝细胞性肝癌肝细胞性肝癌（hepatocellular carcinoma HCC） 成人最常见的肝成人最常见的肝原发性恶性肿瘤原发性恶性肿瘤 与乙型肝炎关系密切，与乙型肝炎关系密切，50-90%合并肝硬化合并肝硬化，39-50%肝硬化并发肝肝硬化并发肝Ca 肝
2、肝cell癌：主要由癌：主要由肝动脉肝动脉供血，为不同程度的多供血，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的脂肪变性。易侵犯胞的脂肪变性。易侵犯下腔下腔V V、肝、肝V V、门、门V V，形成，形成瘤栓，肝内转移瘤栓，肝内转移 肝门附近侵犯胆管肝门附近侵犯胆管黄疸黄疸 肝外转移肝外转移肾、骨、肺肾、骨、肺肝细胞癌大体类型肝细胞癌大体类型 巨巨块型块型：大于：大于5cm 结节型结节型：直径小于：直径小于5cm 弥漫型弥漫型：细小癌灶，广泛分布：细小癌灶，广泛分布 HCC的生物学特性和的生物学特性和肿瘤大小肿瘤大小关系密切，关系密切，肿
3、瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转移，与肿瘤大小呈移，与肿瘤大小呈正正相关相关小肝癌小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma，SHCC） 目前为研究重点目前为研究重点 我国我国SHCC手术切除率为手术切除率为70-80%，10年生存率为年生存率为53% 对于对于SHCC，早期发现，早期诊断、早期治早期发现，早期诊断、早期治疗疗是关键是关键 SHCC病理诊断尚未统一，中国肝病理诊断尚未统一，中国肝Ca病理协作组标病理协作组标准：准：单个癌结节最大直径不超过单个癌结节最大直径不超过3cm3cm，多，多个癌结节数目不超过个癌结节数目不超过2
4、 2个，最大直径之和个，最大直径之和应小于应小于3cm3cm 肝细胞型（肝细胞型（90%90%） 胆管细胞型胆管细胞型 混合型（肝细胞混合型（肝细胞+ +胆管细胞）胆管细胞）一、肝癌病理类型一、肝癌病理类型 1、肝硬化：、肝硬化：85%-90%肝癌合并肝硬化肝癌合并肝硬化2、乙型肝炎：、乙型肝炎：70%肝癌病人有乙肝病史肝癌病人有乙肝病史3、丙型肝炎：、丙型肝炎：20%肝癌病人有丙肝病史肝癌病人有丙肝病史二、肝癌高危人群二、肝癌高危人群4、长期大量饮酒、长期大量饮酒 每天饮酒每天饮酒5070克克 肝硬化肝硬化 长期大量饮酒长期大量饮酒 酒精增加酒精增加HBV等诱发肝癌的作用等诱发肝癌的作用 酒
5、精酒精 肝脏解毒功能下降肝脏解毒功能下降 全身免疫功能下降全身免疫功能下降 5、严重脂肪肝严重脂肪肝 肝脏重量的肝脏重量的4%5%是脂肪是脂肪 脂肪超过脂肪超过10%15% 肝内堆积肝内堆积 形成脂肪肝形成脂肪肝 脂肪性肝炎、肝硬化脂肪性肝炎、肝硬化 肝癌肝癌 6、性别，男与女比例、性别，男与女比例511:1,激素有关激素有关 长期食用霉变食物，内含黄曲霉毒素长期食用霉变食物，内含黄曲霉毒素 亚硝酸胺、微量元素（硒）亚硝酸胺、微量元素（硒） 地区因素，气候温湿地区因素，气候温湿 东南沿海多发，西北地区相对较少东南沿海多发，西北地区相对较少 7、肝癌是否遗传？江苏启东地区肝癌与遗传关系调查江苏启
6、东地区肝癌与遗传关系调查 调查人区范围：调查人区范围： 两系两系 三代（三堂、三表）三代（三堂、三表）肝癌病人家族中，有肝癌病人家族中，有2人以上患肝癌者人以上患肝癌者42%肝癌家族和非肝癌家族成员间肝癌家族和非肝癌家族成员间 染色体畸变率无差别染色体畸变率无差别 三、临床表现三、临床表现（Clinical manifestationsClinical manifestations）早期没有症状 难发现 症状(symptoms)： 肝区疼痛 消化道症状 乏力、消瘦 发热 癌旁表现 体征(signs)： 肝肿大与腹部肿块 黄疸 腹水 其他 80%以上病人以上病人-FP-FP升高。升高。 检查方法
7、检查方法 CT 磁共振成像(MRI) Pet CT 肝动脉造影 肝穿刺活组织检查 肝细胞癌影像学表现肝细胞癌影像学表现CTCT 平扫：密度，形态，边界。平扫：密度，形态，边界。 增强扫描反映肿瘤内造影剂增强扫描反映肿瘤内造影剂“快进快出快进快出”的特点，时的特点，时间间-密度曲线呈速升速降型。密度曲线呈速升速降型。 动脉期明显强化，实质期及平衡期呈相对低密度。动脉期明显强化，实质期及平衡期呈相对低密度。 肿瘤均匀或不均匀强化（坏死、囊变、分隔）肿瘤均匀或不均匀强化（坏死、囊变、分隔） 。 肿瘤血管及肝内血管受侵犯。例如：肝动脉肿瘤血管及肝内血管受侵犯。例如：肝动脉-门静脉门静脉分流，门静脉或（
8、和）下腔静脉内瘤栓，表现为血管分流，门静脉或（和）下腔静脉内瘤栓，表现为血管腔内充盈缺损。腔内充盈缺损。 假包膜和血管受侵犯是可靠征象。假包膜和血管受侵犯是可靠征象。肝硬化，肝癌肝硬化，肝癌 巨块型肝癌肝细胞癌肝细胞癌 肝细胞癌肝细胞癌 右后叶肝癌肝硬化并肝癌肝癌左叶肝癌并门静脉瘤栓肝癌并门脉广泛癌栓右叶肝癌肝癌大部囊性变（壁结节）包膜下肝癌肝癌并腔静脉癌栓肝癌并包膜下出血肝硬化、弥漫结节性肝癌肝硬化、弥漫结节性肝癌 病例病例 男性男性53岁，以腹胀纳差消瘦岁，以腹胀纳差消瘦3个月余加重个月余加重1周入周入院。有慢性肝炎病史院。有慢性肝炎病史10余年。余年。 CT扫描：显示肝形态异常，肝内占位
9、病变，动扫描：显示肝形态异常，肝内占位病变，动脉期强化明显并见门静脉早期显影。门静脉主脉期强化明显并见门静脉早期显影。门静脉主干见巨大充盈缺损。胃底脾门等静脉明显扩张干见巨大充盈缺损。胃底脾门等静脉明显扩张迂曲。迂曲。 动脉造影：肝右动脉增粗，肝右叶见异常血管动脉造影：肝右动脉增粗，肝右叶见异常血管团块，动脉期显示血管增多，呈较幼稚的不规团块，动脉期显示血管增多，呈较幼稚的不规则增粗、扩张，动脉早期见门静脉显影。门静则增粗、扩张，动脉早期见门静脉显影。门静脉主干扩张，其内见明显的充盈缺损。门静脉脉主干扩张，其内见明显的充盈缺损。门静脉血流为逆向，胃冠状静脉等侧支血管明显扩张血流为逆向，胃冠状静
10、脉等侧支血管明显扩张迂曲。迂曲。 栓塞过程：以栓塞过程：以40-50NBCA超选择注入病灶后造超选择注入病灶后造影显示门静脉早期显影现象已基本消失，只显影显示门静脉早期显影现象已基本消失，只显示病灶局部门静脉分支。门静脉主干不显影。示病灶局部门静脉分支。门静脉主干不显影。继之以继之以10毫升碘化油混合毫升碘化油混合DDP60毫克、吡柔比毫克、吡柔比星星60毫克、毫克、5-FU750毫克乳化后注入肝总动脉行毫克乳化后注入肝总动脉行栓塞化疗。栓塞化疗。 在栓塞化疗术中病人病人左季肋部在栓塞化疗术中病人病人左季肋部疼痛，经对症处理后缓解。疼痛，经对症处理后缓解。 同前病例栓塞前造影同前病例栓塞前造影
11、栓塞后造影图象栓塞后造影图象T1WI：稍低信号稍低信号T T2 2WIWI：稍高信号稍高信号大于大于5cm5cm，形态可不规则，形态可不规则80%80%信号不均匀，边界清楚或不清楚信号不均匀，边界清楚或不清楚MRI MRI 平扫平扫T1WIT1WIHCC因细胞中水分含量增加，在因细胞中水分含量增加，在T1WI表现为表现为低信号低信号大多数肿瘤因中心出血坏死大多数肿瘤因中心出血坏死-表现为表现为混杂信号混杂信号低信号中加杂点或低信号中加杂点或片状高信号片状高信号或或更低信号更低信号。脂肪变性脂肪变性是肝癌的病理特征之一，在是肝癌的病理特征之一，在1.5T高场强高场强MRI,脂脂肪为肪为高信号高信
12、号 小肝癌、单结节小肝癌、单结节HCC中中脂肪变性脂肪变性最常见。虽然在最常见。虽然在T1WI病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系，但小肝癌在病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系，但小肝癌在T1WI呈呈高高信号信号更常见（高信号更常见（高信号51%，低信号低信号31%，等信号，等信号18%）。高信号）。高信号除了脂肪变性，病灶内出血外，还与除了脂肪变性，病灶内出血外，还与肿瘤分化程度肿瘤分化程度有关。有关。包膜包膜 乙肝肝硬化发生的乙肝肝硬化发生的HCC，包膜出现，包膜出现7080%，与生长方式和，与生长方式和肿瘤大小有关。肿瘤大小有关。 包膜有两层结构包膜有两层结构 内层为内层为纤维组织成分纤维
13、组织成分 外层为受压的外层为受压的血管和新生胆管血管和新生胆管 T1WI为表现为肿块边界清楚，可见肿块周围完整或不完整为表现为肿块边界清楚，可见肿块周围完整或不完整的的低信号带低信号带，厚度不一，厚度不一，0.512mm之间。包膜出现时，之间。包膜出现时，高度提示高度提示HCC。T2WI对包膜显示率较低对包膜显示率较低 肝内占位除了肝内占位除了肝腺瘤肝腺瘤、HCCHCC可见包膜外。可见包膜外。血管瘤、血管瘤、转移癌，转移癌，FNH一般无包膜形成一般无包膜形成T2WIT2WI 病灶为病灶为稍高信号稍高信号，均匀或不均匀，清楚或不清楚，均匀或不均匀，清楚或不清楚，其中可见更高信号或低信号其中可见更
14、高信号或低信号 病灶内更高信号可以是病灶内更高信号可以是坏死，液化、出血、病灶坏死，液化、出血、病灶内扩张的血窦内扩张的血窦 低信号可以是低信号可以是凝固性坏死，纤维组织或钙化凝固性坏死，纤维组织或钙化 研究表明：研究表明：T2WI低信号或等信号的肿瘤分化程度低信号或等信号的肿瘤分化程度高。高。低信号往往显示少血供，高信号往往提示多低信号往往显示少血供，高信号往往提示多血供血供在Gd-DTPA添加苯环形成，双重代谢： 具有Gd-DTPA相似的作用，可作为细胞外对比剂 在肝脏被肝细胞摄取，经胆汁排泄肝脏特异性造影剂扫描方法： 动态期：注射后2 min内，按常规动态扫描，效果与Gd-DTPA相似
15、静态期：注射后2 120 min内肝组织保持高度均一的强化，有利于病灶的细胞水平研究肝脏特异性造影剂肝脏特异性造影剂 莫迪司莫迪司(Multihance，Gd-BOPTA) 动态期与静态期双期成像，动态期有助于病灶的定性，静态更有助于病灶的检出 可提高肝内子灶和转移瘤的检出，尤其是小的病灶 对于部分常规Gd-DTPA增强定性较难的病例，Gd-BOPTA有助于进一步定性 能提高乏血供HCC病灶的检出和定性 延迟期胆道显影，有助于鉴别诊断优优 势势HCC肝右叶（巨块型）肝癌肝右叶（巨块型）肝癌肝肝癌癌门门脉脉癌癌栓栓小肝癌小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma，SHC
16、C） 目前为研究重点目前为研究重点 我国我国SHCC手术切除率为手术切除率为70-80%，10年生存率为年生存率为53% 对于对于SHCC，早期发现，早期诊断、早期治早期发现，早期诊断、早期治疗疗是关键是关键 SHCC病理诊断尚未统一，中国肝病理诊断尚未统一，中国肝Ca病理协作组标病理协作组标准：准：单个癌结节最大直径不超过单个癌结节最大直径不超过3cm3cm，多，多个癌结节数目不超过个癌结节数目不超过2 2个，最大直径之和个，最大直径之和应小于应小于3cm3cm右叶小肝癌CT检查检查DSA检查检查肝硬化、右肝小肝癌肝硬化、右肝小肝癌鉴别诊断鉴别诊断(转移瘤转移瘤) 常有原发肿瘤病史，常有原发
17、肿瘤病史， -FP正常，正常，CEA可以可以升高，无肝硬化病史升高，无肝硬化病史 病灶常常多发，大小不一，散在分布，可病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见见“靶征靶征”或或“牛眼征牛眼征”，瘤周水肿，边，瘤周水肿，边缘强化，缘强化，无门脉癌栓无门脉癌栓形成，也形成，也无无“包膜包膜征征”，邻近脏器也可有转移灶，邻近脏器也可有转移灶 单个病灶，如无以上典型表现，鉴别较困单个病灶，如无以上典型表现，鉴别较困难，需结合临床难，需结合临床鉴别诊断鉴别诊断 边缘强化也可见边缘强化也可见血管瘤、肝脓肿血管瘤、肝脓肿 肝脓肿肝脓肿除周边强化外，病灶周围水肿明显，中除周边强化外，病灶周围水肿明显，中心液化坏
18、死区无强化，有时可见脓肿内分隔，心液化坏死区无强化，有时可见脓肿内分隔，间隔也可强化间隔也可强化 转移性肝癌在转移性肝癌在T2WIT2WI为稍高信号，但信号强度低为稍高信号，但信号强度低于于血管瘤血管瘤，增强时表现环行强化，但门脉期病，增强时表现环行强化，但门脉期病灶强化程度下降，为等信号或低信号。血管瘤灶强化程度下降，为等信号或低信号。血管瘤可以在门脉期延迟期仍保持高信号或高信号区可以在门脉期延迟期仍保持高信号或高信号区扩大扩大鉴别诊断鉴别诊断 囊性转移灶与肝囊肿囊性转移灶与肝囊肿 囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节 增强后囊壁和壁结节强化增强后囊壁和壁
19、结节强化 肝囊肿肝囊肿边界清晰、光整，无强化表现边界清晰、光整，无强化表现 不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性脂肪浸润性脂肪浸润 前者可见肝硬化的前者可见肝硬化的CTCT表现，病灶为高密度表现，病灶为高密度 后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明显改变明显改变 螺旋螺旋CTCT双期动态增强扫描和高场强双期动态增强扫描和高场强MRIMRI的快速动态扫描应的快速动态扫描应用，对小肝癌的检出均得到明显提高，特别在富血供肝癌。用，对小肝癌的检出均得到明显提高，特别在富血供肝癌。 MRI略优于略优于CTMRMR组织分辨率
20、高，可充分反映病变内部结构（脂肪变组织分辨率高，可充分反映病变内部结构（脂肪变性、出血、坏死性、出血、坏死 MRMR对包膜显示优于对包膜显示优于CT,CT,尤其在小肝癌，包膜显示有利尤其在小肝癌，包膜显示有利于其诊断的成立于其诊断的成立MRMR可显示血管结构可显示血管结构增强方法的采样不同增强方法的采样不同MRMR增强造影剂少，注射时间短，保持血管内高浓度增强造影剂少，注射时间短，保持血管内高浓度影像学方法比较影像学方法比较 MRIMRI和和CTCT 胆管细胞癌胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma） 指发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，其它部位指发生在肝内胆管上皮的恶
21、性肿瘤，其它部位者另述。者另述。 组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬。纤维性间质，比肝细胞癌硬。 呈少血供型。呈少血供型。 临床症状常表现为上腹痛及腹块，胆管阻塞出临床症状常表现为上腹痛及腹块，胆管阻塞出现黄疸。常有胆管结石病史；现黄疸。常有胆管结石病史；AFP阴性。阴性。 影像学表现影像学表现CT（MR）平扫：大多为低密度肿块影）平扫：大多为低密度肿块影 增强扫描：动脉期病灶周围环形强化增强扫描：动脉期病灶周围环形强化 静脉期及延时期强化向中央区静脉期及延时期强化向中央区 充填，周围强化减退充填，周围强化减退 间接征象：肿
22、块周围肝内胆管扩张间接征象：肿块周围肝内胆管扩张 合并胆管结石合并胆管结石 更易发生肝门区及腹腔淋巴结转移更易发生肝门区及腹腔淋巴结转移 很少发生门脉癌栓很少发生门脉癌栓胆管细胞癌胆管细胞癌胆管癌伴肝内子灶胆管癌伴肝内子灶 胆管细胞癌胆管细胞癌 胆管细胞癌诊断与鉴别诊断胆管细胞癌诊断与鉴别诊断【诊断诊断】 有钙化、强化不均匀、持续强化，瘤周胆管扩张、有钙化、强化不均匀、持续强化，瘤周胆管扩张、肝叶萎缩、门脉分支闭塞，血管受侵，肝叶萎缩、门脉分支闭塞，血管受侵，AFP阴性。阴性。【鉴别诊断鉴别诊断】 与少血供肝细胞癌有时不易鉴别与少血供肝细胞癌有时不易鉴别转移性肝癌分类转移性肝癌分类 分类基础：
23、分类基础：血供丰富与否血供丰富与否 血供丰富血供丰富：来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶性胰岛来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状腺癌，肠癌细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状腺癌，肠癌 血供中等血供中等：结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精原结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精原cellcell瘤，黑色素瘤瘤，黑色素瘤 血供稀少血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌 转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差异转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差异 结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、黑色结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤素瘤的转移易产生的转移易产生钙化钙化 平滑肌肉瘤、结肠
24、癌、黑色素瘤平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤的转移易的转移易产生产生囊性变囊性变 直肠癌直肠癌：单发巨大肿块单发巨大肿块肝转移瘤肝转移瘤 黑色素瘤肝转移黑色素瘤肝转移 贲门癌肝转移贲门癌肝转移 转移瘤转移瘤 睾丸癌肝转移合并出血睾丸癌肝转移合并出血 MRIMRI 多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块 T1WI：稍低信号：稍低信号 T2WI：稍高信号：稍高信号 典型表现为典型表现为“靶征靶征”或或“牛眼征牛眼征”-25%左右左右 靶征（牛眼征）靶征（牛眼征）：在在T2WI上病灶中心可见到更上病灶中心可见到更高信号，表现病灶中的含水量增加，坏死或出高信号，表现病灶中的含水量增加
25、，坏死或出血等情况。而在血等情况。而在T1WI中心较周围更低一些的改中心较周围更低一些的改变变 这个征象在良性肿瘤尚未见到，在这个征象在良性肿瘤尚未见到，在HCC中偶有中偶有可见。可见。 肺癌肝转移癌肺癌肝转移癌 肺泡癌肝转移肺泡癌肝转移 直肠癌肝转移直肠癌肝转移 肝转移瘤（胰腺癌）肝转移瘤（胰腺癌） 鉴别诊断鉴别诊断 常有原发肿瘤病史，常有原发肿瘤病史， -FP正常，正常，CEA可以升高，可以升高，无肝硬化病史无肝硬化病史 病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见“靶靶征征”或或“牛眼征牛眼征”，瘤周水肿，边缘强化，瘤周水肿，边缘强化，无门脉无门脉癌栓癌栓
26、形成，也形成，也无无“包膜征包膜征”，邻近脏器也可有转移邻近脏器也可有转移灶灶 单个病灶单个病灶，如无以上典型表现，如无以上典型表现，鉴别较困难鉴别较困难，需，需结合临床结合临床 鉴别诊断鉴别诊断 边缘强化也可见边缘强化也可见血管瘤、肝脓肿血管瘤、肝脓肿 肝脓肿肝脓肿除周边强化外，病灶周围水肿明显，中心除周边强化外，病灶周围水肿明显，中心液化坏死区无强化，有时可见脓肿内分隔，间隔液化坏死区无强化，有时可见脓肿内分隔，间隔也可强化也可强化 转移性肝癌在转移性肝癌在T2WIT2WI为稍高信号，但信号强度低为稍高信号，但信号强度低于于血管瘤血管瘤，增强时表现环行强化，但门脉期病灶，增强时表现环行强化
27、，但门脉期病灶强化程度下降，为等信号或低信号。血管瘤可以强化程度下降，为等信号或低信号。血管瘤可以在门脉期延迟期仍保持高信号或高信号区扩大在门脉期延迟期仍保持高信号或高信号区扩大 鉴别诊断鉴别诊断 囊性转移灶与肝囊肿囊性转移灶与肝囊肿 囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节 增强后囊壁和壁增强后囊壁和壁结节强化结节强化 肝囊肿肝囊肿边界清晰、光整，无强化表现边界清晰、光整，无强化表现 不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性脂肪浸不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性脂肪浸润润 前者可见肝硬化的前者可见肝硬化的CTCT表现，病灶为高密度表现，病灶为高密度 后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明显改变后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明显改变
