1、 传染科 病程记录患者冯磊磊，男，10岁患者2013年9月5日无明显诱因出现乏力等症，需卧床休息，家人发现其眼球及全身发黄，不伴发热、心慌、腹痛等症状，求治西安市儿童医院，诊断为“肝豆状核变性性”给予对症治疗，治疗效果欠佳，2013年9月19日求治我院，门诊以“慢性重型肝炎”收入院。查体：T36.5C，P 90次/分，R16/分，Bp95/60mmHg，神清，全身皮肤巩膜重度黄染，心肺检查无阳性体征，腹膨隆，未见肠型及蠕动波；腹柔软，全腹无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。肝脏肋下未触及，脾脏肋下1cm，质中，无触痛。院外资料： 根据院外检查结果，患者诊断考虑肝豆状核变性，依据：1.乏力、腹胀 等症状
2、；2.院外血清铜、铜蓝蛋白异常，角膜可见K-F环，肝功明显异 常；3.查体：贫血貌，皮肤巩膜重度黄染。 生理：铜，微量元素，每天从饮食摄入铜约5mg，仅2mg左右由肠道吸收入血。在血液中铜与白蛋白疏松地结合并运送至肝脏。在肝脏内大部分铜转与2球蛋白结合成具有氧化酶活性的牢固的铜兰蛋白后再释入血液中，部分铜通过胆汁法经胆管排泄至肠道由粪便排出。再有微量铜从尿及汗液中排出体外。正常人血清铜中，约95%为铜兰蛋白，只有5%左右与白蛋白疏松地结合，在人体各脏器中也多以铜兰蛋白形式存在而发挥其正常生理功能。病因&发病机制Cu白蛋白铜蓝蛋白, 结合紧密氧化酶活性, 呈蓝色Cu-2球蛋白肝细胞中P型铜, 结
3、合疏松容易沉积在组织中铜作为辅基参与多种生物酶合成WD蛋白缺陷Cu肝脏肾脏角膜脑CuWD基因13q14-21突变临床症状 P 型 铜 转 运ATP 酶病理 由于90%以上的患者血清铜蓝蛋白与铜结合存在障碍，因而认为铜蓝蛋白的合成障碍是本病最基本的遗传缺陷。 致病因子造成铜蓝蛋白合成障碍和胆道铜排泄障碍，线粒体铜沉积导致自由基和氧化损伤在本病发病机制中起重要作用。神经元显著减少脱失,轴突变性, 星形胶质细胞增生壳核病变明显, 苍白球&尾状核次之, 皮质 亦可受侵 病变累及肝脑肾&角膜等细胞脂肪变性含铜颗粒增加线粒体破坏肝细胞灶性坏死纤维增生结节性肝硬变缘后弹力层、内皮细胞浆内棕黄色细小铜颗粒沉积
4、 肝脑角膜病理病理 多于青少年期起病，少数可迟至成年期，发病年龄450岁。 初起症状42%为肝病表现，34%为神经系统，10%为精神症状，12%为继发于肝病的内分泌或血液系统症状，1%为肾损害表现，约25%患者同时出现两个以上系统受累表现。 起病多较缓慢，少数可由于外伤、感染或其他原因而呈急性发病 。 n尾状核壳核受损征: n大脑皮层受损征:n小脑受损征：共济失调&语言障碍 诊断根据四条标准 肝病史/肝病征锥体外系体征 血清CP显著降低和/或肝铜增高 角膜K-F环 阳性家族史确诊WD-符合或不典型的WD-符合可能的WD-符合4条中的2条诊断&鉴别诊断鉴别诊断 肝损害表现应与急性慢性肝炎&肝硬化
5、鉴别神经系统异常应与以下鉴别: 小舞蹈病 青少年起病Huntington病 扭转痉挛 帕金森病 精神病治疗驱铜药物治疗D-青霉胺(D-penicillamine)铜螯合剂、清除P型铜首次用药须青霉素皮试 尽早用药, 需终生用药观察: 血清铜水平及K-F环n 成人11.5g/d, 儿童20mg/kg.d, 分3次服治疗驱铜药物治疗三乙基四胺(Trietyl Tetramine) 疗效药理类似D-青霉胺, 成人1.2g/d, p.o 药源困难, 价格昂贵, 副作用小 用于青霉胺毒性反应患者二巯基丁二酸钠(Na-DMS) 含双巯基的低毒高效重金属络合 10%Glucose 40ml + 1g 缓慢i.v, 12次/d, 57d 间断用几个疗程 副作用: 牙龈出血&鼻衄等治疗驱铜药物治疗其他铜螯合剂: 四环硫代钼(Tetrathiomolybdate) 二巯基丙醇(BAL) 二巯基丙磺酸(DMPS) 依地酸钙钠(EDTA-Na-Ca)治疗对症治疗肌强直&震颤: 安坦金刚烷胺, 症状明显者 用美多芭息宁 精神症状: 抗精神病药智力减退: 促智药护肝治疗: 肝泰乐肌苷维生素C等治疗手术治疗n 脾切除术 严重脾功能亢进白细胞&血小板显著者肝移植治疗无效的严重肝衰竭病例 谢谢
