1、肝衰竭及血液净化治疗肝衰竭及血液净化治疗北京大学医学部北京大学医学部 重症医学学系重症医学学系北京地坛医院北京地坛医院 重症医学中心重症医学中心郭利民郭利民肝衰竭诊治指南肝衰竭诊治指南肝衰竭与肝衰竭与肝功能障碍肝功能障碍人工肝治疗人工肝治疗适应症适应症主要并发症处理主要并发症处理肝衰竭的定义肝衰竭的定义 多种因素多种因素 肝细胞大块肝细胞大块, 亚大块坏死或严重损害亚大块坏死或严重损害 合成合成, 解毒解毒, 生物转化及排泄等功能严重障碍生物转化及排泄等功能严重障碍或失代偿或失代偿 临床综合征临床综合征 黄疸黄疸 凝血功能障碍凝血功能障碍 肝性脑病肝性脑病 腹水腹水肝衰竭的病因肝衰竭的病因 中
2、国中国 病毒性肝炎病毒性肝炎, 以乙型肝炎为主以乙型肝炎为主 药物及中毒性药物及中毒性 欧美欧美 药物药物 急性急性, 亚急性肝衰亚急性肝衰 酒精性酒精性 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 儿童儿童 遗传代谢性遗传代谢性常常 见见少见或罕见少见或罕见 肝炎病毒肝炎病毒 代谢异常代谢异常 甲甲, 乙乙, 丙丙, 丁丁, 戊戊 肝豆状核变性肝豆状核变性, 糖代谢缺陷糖代谢缺陷 非肝炎病毒非肝炎病毒 缺血缺血, 缺氧缺氧 , , 肠道病毒肠道病毒 休克休克, 充血性心衰充血性心衰 药物及毒物药物及毒物 自身免疫性肝损害自身免疫性肝损害 异烟肼异烟肼, 利福平利福平, 醋氨酚等醋氨酚等 酒精酒精, 四氯化碳四氯化
3、碳, 毒蕈等毒蕈等 肝移植肝移植, 部分肝切除部分肝切除, 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁 细菌及寄生虫细菌及寄生虫 其他其他 严重细菌感染严重细菌感染, 血吸虫等血吸虫等 创伤创伤, 热射病热射病, 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝肝衰竭的病因肝衰竭的病因肝衰竭的分类肝衰竭的分类 急性肝衰急性肝衰竭竭 , 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 , 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 , 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 , 肝衰竭的分类肝衰竭的分类命名命名定定 义义急性起病急性起病, 周内出现肝衰竭的临床表现周内出现肝衰竭的临床表现起病较急起病较急, 天天 周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现在慢性肝
4、病基础上在慢性肝病基础上, 出现急性肝功能失代偿出现急性肝功能失代偿 在肝硬化基础上在肝硬化基础上, 出现慢性肝功能失代偿出现慢性肝功能失代偿 急性肝衰竭急性肝衰竭 凝血功能低下凝血功能低下 暴发性以肝性脑病为特征暴发性以肝性脑病为特征 无肝病史无肝病史 早期早期 可能达不到可能达不到 水平水平, 但每日上升幅度应但每日上升幅度应 和和 的的 定义定义 一种有潜在可逆性综合征一种有潜在可逆性综合征 由严重肝损害所致由严重肝损害所致 首发症状出现首发症状出现 周内出现周内出现 既往无肝脏病史既往无肝脏病史亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 亚急性肝衰亚急性肝衰 可有肝病史可有肝病史 “脑病型脑病型” 和和
5、 “非脑病型非脑病型” 非非 型以高重度黄疸型以高重度黄疸, 腹水腹水, 为主要表现为主要表现 , 和和 定义定义 包括了有包括了有 和无和无 者者 多见腹水多见腹水, 发生率较高发生率较高 脑水肿发生率较少脑水肿发生率较少, 凝血酶原延长时间较轻凝血酶原延长时间较轻 无症状肝病史无症状肝病史, 如如 无症状携带无症状携带 亚急性肝衰的肝病史亚急性肝衰的肝病史 年年 将将 定义为定义为 既往无肝硬化者既往无肝硬化者, 周内出现肝功能恶化周内出现肝功能恶化 凝血功能障碍凝血功能障碍 () 及程度不同的意识改变及程度不同的意识改变 代偿良好的慢性肝病代偿良好的慢性肝病 慢性慢性 携带携带, 非活动
6、性非活动性 携带携带, 隐匿性慢性乙型隐匿性慢性乙型肝炎肝炎 诊断基于本次发病情况诊断基于本次发病情况 肝炎突发肝炎突发 ( ), 再活化再活化 (), 重叠感染重叠感染 () 抗原血清转化期免疫清除抗原血清转化期免疫清除 ( )亚急性肝衰的肝病史亚急性肝衰的肝病史 年年 有肝病史的患者有肝病史的患者, 在发病在发病 周内出现周内出现 某些隐匿性慢性肝病失代偿某些隐匿性慢性肝病失代偿, 呈肝衰竭表呈肝衰竭表现现 不属于不属于 , 但仅从发病时间上难以鉴别但仅从发病时间上难以鉴别 病病, 垂直获得性垂直获得性 , 或自身免疫性肝炎等或自身免疫性肝炎等, 尽管有肝硬化的可能尽管有肝硬化的可能 若发
7、病不到若发病不到 周周, 可能被列入可能被列入 的定义的定义 年年, 既往代偿良好的慢性肝病恶化既往代偿良好的慢性肝病恶化 最常见诱因最常见诱因: 脓毒症或上消化道出血等脓毒症或上消化道出血等 周内以周内以 起病起病 主要表现为黄疸主要表现为黄疸, 或或 肾功衰竭肾功衰竭 常发生常发生 评分评分 分分 评分评分 分分 的肝病史的肝病史 等等 有肝硬化的组织学有肝硬化的组织学, 实验室或超声证据实验室或超声证据 最近发生黄疸最近发生黄疸, 腹水腹水, 凝血障碍和或凝血障碍和或 级肝级肝性脑病性脑病, 符合肝失代偿定义符合肝失代偿定义, 且须住且须住 病房病房 不存在可影响肝功能的肝细胞肝癌不存在
8、可影响肝功能的肝细胞肝癌 () 或或代谢性肝肿瘤等代谢性肝肿瘤等 在近在近 月内未用免疫抑制治疗月内未用免疫抑制治疗各型肝衰的本质各型肝衰的本质 和和 以肝细胞坏死为主以肝细胞坏死为主, 无有慢性肝病史无有慢性肝病史 代偿期肝硬化基础上代偿期肝硬化基础上 急性肝功能失代偿急性肝功能失代偿, 肝硬化基础上肝硬化基础上 慢性肝功能失代偿慢性肝功能失代偿, 肝衰竭的分期肝衰竭的分期早期早期中期中期晚期晚期症状症状黄疸黄疸低凝血症低凝血症出血倾向出血倾向 明显出血倾向明显出血倾向 严重出血倾向严重出血倾向 或每天上升或每天上升 危重症中的肝功能障碍危重症中的肝功能障碍 缺血性肝损害缺血性肝损害 可逆性
9、严重低血压和低氧血症可逆性严重低血压和低氧血症 缺血再灌注性损伤缺血再灌注性损伤 肝窦和中央静脉内微血栓形成肝窦和中央静脉内微血栓形成 肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死, , 极少出现肝细胞大块极少出现肝细胞大块坏死坏死 常见于低血容量性休克或心源性休克常见于低血容量性休克或心源性休克 脓毒症性肝损害脓毒症性肝损害 非特异性肝损害和中毒性肝损害非特异性肝损害和中毒性肝损害 休克与肝功能障碍休克与肝功能障碍 肝脏对缺血和缺氧的耐受性肝脏对缺血和缺氧的耐受性 动物实验动物实验, 在常温下肝脏循环完全阻断在常温下肝脏循环完全阻断 动物仍能很好地耐受动物仍能很好地耐受 肝脏的代谢代偿功能肝脏的代谢代偿功能
10、 的正常肝组织即可机体维持存活需要的正常肝组织即可机体维持存活需要 休克可致形态学及肝功改变休克可致形态学及肝功改变, 但无肝衰竭但无肝衰竭 休克时的肝功能障碍休克时的肝功能障碍 的一个组分的一个组分 患者多死于原发病而非肝损害患者多死于原发病而非肝损害 肝损害往往随原发病的好转而恢复肝损害往往随原发病的好转而恢复缺血性肝损害缺血性肝损害 缺血性肝炎缺血性肝炎 类似急性肝炎类似急性肝炎 , 显著性升高显著性升高 () () 升高升高, , 亦可升高亦可升高 发病发病 日内上升日内上升, 周后可迅速降至正常周后可迅速降至正常 急性心衰性肝病急性心衰性肝病 缺血性损害缺血性损害 淤血性损害淤血性损
11、害 肝细胞及毛细胆管淤胆肝细胞及毛细胆管淤胆, 汇管区胆栓形成汇管区胆栓形成 黄疸迅速出现或进行性加深黄疸迅速出现或进行性加深, 肝脏肿大肝脏肿大 () 增高增高, 等胆管酶增高等胆管酶增高 临床病例临床病例 男性男性, 岁岁 主动脉瓣关闭不全并感染性心内膜炎主动脉瓣关闭不全并感染性心内膜炎 内科治疗期间内科治疗期间, 胸痛胸痛, 为为 , 无尿无尿 紧急主动脉瓣置换术紧急主动脉瓣置换术, 术后第术后第 天天 呼吸机支持呼吸机支持, 停镇静剂后神志未恢复停镇静剂后神志未恢复 , , 治疗治疗 , , 无黄疸无黄疸, 休克与肝衰竭休克与肝衰竭 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上发生急
12、性衰竭在慢性肝病基础上发生急性衰竭 肝脏储备能力下降肝脏储备能力下降 休克导致肝细胞急性坏死或肝功急性失休克导致肝细胞急性坏死或肝功急性失代偿代偿 慢性肝病史慢性肝病史 慢性酒精性肝病慢性酒精性肝病 症状性肝病史症状性肝病史 肝衰竭的治疗原则肝衰竭的治疗原则.肝移植肝移植.人工肝人工肝 ( (暂时支持暂时支持, , 等待肝细胞再等待肝细胞再生生) ).并发症的控制和处理并发症的控制和处理.对症支持治疗对症支持治疗 ( (多不能代偿肝功能多不能代偿肝功能) ).病因治疗病因治疗.病因及特异性治疗病因及特异性治疗 药物肝炎药物肝炎, 立即停用一切相关药物立即停用一切相关药物 对乙酰氨基酚对乙酰氨基
13、酚 乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 () 口服首剂口服首剂 , , 液静脉点滴液静脉点滴, 最初最初 , 以后以后 , 最后最后 内内 毒蕈中毒毒蕈中毒 青霉素青霉素 万万 静脉点滴静脉点滴 水飞蓟素水飞蓟素 , 口服或静点口服或静点病因及特异性治疗病因及特异性治疗 肝豆状核变性肝豆状核变性 青霉胺不用于青霉胺不用于 急性期血液净化降铜急性期血液净化降铜 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 一部分激素治疗有效一部分激素治疗有效 泼尼松泼尼松 急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝 一经确诊立即终止妊娠一经确诊立即终止妊娠病因及特异性治疗病因及特异性治疗 病因未定病因未定 肝活检肝活检 特异性病因诊断特异性病因诊断
14、制定有效治疗策略制定有效治疗策略 病毒性病毒性 , , 相关性相关性 没有证据证明特异性抗病毒治疗有效没有证据证明特异性抗病毒治疗有效 单纯疱疹和带状疱疹病毒单纯疱疹和带状疱疹病毒 更昔洛韦更昔洛韦综合治疗综合治疗 支持治疗支持治疗 静脉补给替代肝脏合成功能障碍静脉补给替代肝脏合成功能障碍 保护肝细胞膜保护肝细胞膜 还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽, 腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸 抗炎治疗抗炎治疗 甘草甜素类甘草甜素类 免疫调节治疗免疫调节治疗 胸腺素类胸腺素类综合治疗与其他疗法综合治疗与其他疗法 综合疗法综合疗法 重肝患者病死率重肝患者病死率 促肝细胞生长素促肝细胞生长素 () 重肝患者病死率重肝患者病
15、死率 前列腺素前列腺素 () 重肝患者病死率重肝患者病死率 周霞秋, 斯崇文, 王兆痊等. 重型肝炎多中心药物治疗(附例临床分析), 中华传染病杂志, , () , , 患者应收入具有患者应收入具有 准入资质医疗机构的准入资质医疗机构的 收治标准收治标准 出现出现 级级 的的 合并有脑水肿合并有脑水肿, 肾衰肾衰, 血流动力学和其他终末器血流动力学和其他终末器官并发症官并发症 肝移植肝移植 () 准入资质医疗机构的准入资质医疗机构的 在内科病房在内科病房, 观察意识状态观察意识状态 时转入时转入 液体管理液体管理, 营养补给营养补给, 血流动力学监测血流动力学监测 代谢指标和感染的监控代谢指标
16、和感染的监控 迅速识别和处理并发症迅速识别和处理并发症 分离弃掉含毒素血浆分离弃掉含毒素血浆, , 补充正常血浆补充正常血浆废弃液废弃液细胞成分细胞成分血浆区血浆区血细胞血细胞置换液置换液血浆置换血浆置换 血浆成分血浆成分 治疗模式图治疗模式图肝衰竭的生理紊乱肝衰竭的生理紊乱 迅速进展的肝性脑病迅速进展的肝性脑病 氨中毒与假性神经递质学说氨中毒与假性神经递质学说 黄疸黄疸 或上升或上升 直观背后的其他蛋白结合毒素？直观背后的其他蛋白结合毒素？ 低凝血症低凝血症 , 或或 凝血因子合成严重障碍凝血因子合成严重障碍 的适应症的适应症肝功能障碍肝功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍 肝衰竭肝衰竭 伴有肝
17、功能严重障碍伴有肝功能严重障碍 胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病 HUS/TTP 清除清除 UL-vWF ADAMST13 抑制物抑制物 补充补充 vWF ADAMST13 H 因子因子 : 血管性血友病因子超大多聚体; (): 血浆 多聚体裂解蛋白酶中空纤维膜血浆分离中空纤维膜血浆分离 年代末年代末 中空纤维膜血浆分离器问世中空纤维膜血浆分离器问世 年代年代 日本即开始将日本即开始将 用于肝衰竭的用于肝衰竭的 年代初年代初 治疗肝衰竭已列入日本医保支付范围治疗肝衰竭已列入日本医保支付范围 欧美欧美 仅有为数不多的报道仅有为数不多的报道 开展情况开展情况 主要适应证主要适应证 仅限于仅限于 和手术
18、后肝衰竭的治疗和手术后肝衰竭的治疗肝昏迷肝昏迷, , 及及 且进行性增高且进行性增高 临床有效率临床有效率 前后前后, 或或 的存活率在的存活率在 之间之间, 有效者常有效者常集中于药物性集中于药物性 年日本血液净化学会统计年日本血液净化学会统计 为为 , 术后肝衰竭为术后肝衰竭为 欧美欧美 报道荟萃报道荟萃年代年代国家国家作者作者诊断诊断例数例数次次存活率存活率德国德国 并并例例()德国德国例例()英国英国 并并 例例()意大利意大利 美国美国 并并 美国美国例例()美国美国例例()*土耳其土耳其例例()* 例 存活我国重型肝炎我国重型肝炎 的治愈好转率的治愈好转率早期早期 中期中期 晚期晚
19、期 平均平均早早, 中中, 晚分期实际反映病情轻晚分期实际反映病情轻, 中中, 重程度重程度 疗效分析疗效分析 年年 治疗分层研究治疗分层研究 例急重或亚重肝半年存活率为例急重或亚重肝半年存活率为 例慢重肝例慢重肝, 出院存活率为出院存活率为 江苏省江苏省 治疗对照资料治疗对照资料 重肝晚期患者存活率与对照组无显著性重肝晚期患者存活率与对照组无显著性差异差异 中期患者存活率随并发症增多急剧下降中期患者存活率随并发症增多急剧下降 对病死率的影响较大对病死率的影响较大 血浆置换的缺陷血浆置换的缺陷 清除的局限性清除的局限性 分布容积广分布容积广, 生成速率快生成速率快, 弥散性强弥散性强 , 的清
20、除的清除; 水电解质平衡调节水电解质平衡调节 枸橼酸血症枸橼酸血症 高钠血症高钠血症, 低钙血症及代谢性碱中毒低钙血症及代谢性碱中毒 严重抑制严重抑制 , 影响肝细胞再生影响肝细胞再生 透析失衡综合征透析失衡综合征 诱发加剧间质水肿诱发加剧间质水肿, 脑水肿脑水肿, 肺水肿肺水肿 血浆区血浆区细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液置换失衡综合症置换失衡综合症 短时间内溶质大量清除短时间内溶质大量清除 脑血流灌注减低脑血流灌注减低 加入加入 保存液保存液, 胶体渗透压低胶体渗透压低 ( : )不同模式治疗对不同模式治疗对 的影响的影响北京地坛医院数据清除血管扩张因子清除血管扩张因子 北京地坛医院数据大
21、分子物质大分子物质蛋白结合毒素蛋白结合毒素分布容积小分布容积小中中, 小分子物质小分子物质水溶性水溶性生成快生成快, 弥散强弥散强分布容积广分布容积广清除水溶性毒素需要更多的交换时间和交换量清除水溶性毒素需要更多的交换时间和交换量血浆置换血浆置换清除中小分子水溶性毒素能力弱清除中小分子水溶性毒素能力弱BloodPlasmaConvectionSMW-SMMW-SPB-S肝性脑病肝性脑病肝性脑病分类肝性脑病分类 病因病因 内源性肝细胞广泛坏死内源性肝细胞广泛坏死, 肝功严重障碍肝功严重障碍 外源性门体性脑病外源性门体性脑病, 肠源性毒性物质肠源性毒性物质 血氨浓度血氨浓度 氮性氮性 非氮性非氮性
22、 混合性混合性 内源性非氮性或混合性内源性非氮性或混合性 外源性氮性外源性氮性肝性脑病分型肝性脑病分型 ()型型 急性肝细胞坏死急性肝细胞坏死 肝功严重障碍肝功严重障碍 ()型型 门腔静脉分流术后门腔静脉分流术后 门体性脑病门体性脑病 ()型型 肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期欧洲工作小组欧洲工作小组, ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) () 30405060708090100West Haven GradesBIS valuesCairo (Egypt)Graz (Austria)Hang Zhou (China) 肝性脑病发病机制肝性脑病发病机制 年代年代, 氨中毒学说氨中毒学说 年代初
23、年代初, , 假性神经递质学说假性神经递质学说 年代中期年代中期, 氨基酸代谢失衡学说氨基酸代谢失衡学说 年年 循环毒素学说循环毒素学说 年年, , 学说学说氨基丁酸氨基丁酸 复合体复合体肝性脑病相关毒素肝性脑病相关毒素 水溶性毒素水溶性毒素(小分子物质小分子物质) , , 白蛋白结合毒素白蛋白结合毒素 (大分子物质大分子物质) 硫醇硫醇, 酚类酚类, 吲哚类吲哚类 假性神经传导介质假性神经传导介质(苯乙醇胺苯乙醇胺) 芳香族氨基酸芳香族氨基酸, 中链饱和脂肪酸中链饱和脂肪酸 内源性内源性 类物质类物质肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗 型型 肠源性毒素肠源性毒素 乳果糖乳果糖 (, ) 精氨酸精氨
24、酸, 鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸 不主张用谷氨酸类不主张用谷氨酸类 型型 假性传导递质假性传导递质 拮抗剂？拮抗剂？ 血液灌流血浆滤过吸附血液灌流血浆滤过吸附 活性炭血液灌流活性炭血液灌流 活性炭无条件吸附中分子物质活性炭无条件吸附中分子物质 吸附毒素谱广泛吸附毒素谱广泛早期活性炭血液灌流早期活性炭血液灌流 裸炭全血灌流受到限制裸炭全血灌流受到限制 严重血液学反应严重血液学反应 炭粒脱落造成肺栓塞炭粒脱落造成肺栓塞 年年, 华裔学者华裔学者 包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷 去除分子量去除分子量 物质物质 去除蛋白结合物质去除蛋白结合物质活性炭吸附柱活性炭吸附柱 瑞典
25、金宝瑞典金宝日本日本 Asahi瑞典瑞典 Gambro廊坊爱尔廊坊爱尔活性炭灌流的缺陷及对策活性炭灌流的缺陷及对策 吸附性能双向减弱吸附性能双向减弱 血细胞成份毒素成分血细胞成份毒素成分 生物相容性差生物相容性差, 不良反应多不良反应多 血小板吸附破坏血小板吸附破坏, 胺类血管活性物质释胺类血管活性物质释放放 白细胞计数下降白细胞计数下降 不良反应对策不良反应对策 抗凝抗凝 生物相容性好的吸附剂生物相容性好的吸附剂离子树脂灌流历史离子树脂灌流历史 生物相容性差生物相容性差 灌流即引起严重血小板及白细胞减少灌流即引起严重血小板及白细胞减少 多数为实验室研究多数为实验室研究 年年, 用用 治疗肝昏
26、迷治疗肝昏迷 年年, 应用白蛋白包裹的应用白蛋白包裹的 灌流灌流 治疗治疗 例例 肝昏迷病人肝昏迷病人, 例存活例存活 () 血浆灌流血浆灌流 , , 血浆分离后血浆分离后 避免血细胞成分与吸附剂接触避免血细胞成分与吸附剂接触 活性炭中性树脂吸附活性炭中性树脂吸附 祛除炎症反应病因物质祛除炎症反应病因物质 肝衰竭致昏迷物质肝衰竭致昏迷物质 阴离子树脂吸附阴离子树脂吸附 胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病 中性大孔树脂灌流中性大孔树脂灌流珠海健帆珠海健帆 灌流器灌流器苯乙烯二乙烯苯聚合物苯乙烯二乙烯苯聚合物 ()比表面积比表面积 平均孔径平均孔径 火胶棉包裹火胶棉包裹吸附分子量吸附分子量 胆红素吸附作
27、用胆红素吸附作用 血液灌流器血液灌流器 三维网状结构的分子筛作用三维网状结构的分子筛作用 分子基团与被吸附物质之间亲和力分子基团与被吸附物质之间亲和力 树脂吸附示意图树脂吸附示意图内毒素及炎性介质体外吸附试验内毒素及炎性介质体外吸附试验吸附前吸附前吸附后吸附后 ()* ()* ()* ()*, * 与血清转氨酶增高不成比例与血清转氨酶增高不成比例 , 峰值下降时峰值下降时, 持续上升持续上升 黄疸程度与症状分离黄疸程度与症状分离 无肝性脑病无肝性脑病, 无高活动性病变无高活动性病变 黄疸达高峰时黄疸达高峰时, 消化道症状缓解消化道症状缓解 黄疸程度与黄疸程度与 分离分离 , 重度黄疸重度黄疸,
28、 非重度肝炎非重度肝炎与重型肝炎的鉴别与重型肝炎的鉴别 依赖性凝血因子生成减少依赖性凝血因子生成减少 严重消化道症状严重消化道症状, 导致导致 摄入不足摄入不足 长期瘀胆长期瘀胆, 胆汁向肠内排泌障碍引起脂溶胆汁向肠内排泌障碍引起脂溶性性 吸收不良吸收不良 纠正试验予以确认纠正试验予以确认 注射单剂维生素注射单剂维生素 , 后后, 上升上升 以上以上 连续注射连续注射 后后 恢复正常恢复正常凝血因子 和 等在肝细胞内合成, 需由维生素参与, 通过细胞膜释放至细胞外故当 缺乏时, 将影响依赖维生素凝血因子的生成淤胆型肝炎的治疗淤胆型肝炎的治疗 病因治疗病因治疗 抗炎保肝退黄治疗抗炎保肝退黄治疗
29、腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸, 皮质激素皮质激素 ？中药制剂？中药制剂 ？ 血浆灌流吸附血浆灌流吸附 适应症适应症 缓慢血浆灌流缓慢血浆灌流 传统治疗传统治疗 吸附器吸附器 吸附饱和吸附饱和 缓慢灌流缓慢灌流 延长灌流时间至延长灌流时间至 以上以上 后监测灌流器吸附效能后监测灌流器吸附效能 同一时间点同一时间点, 罐前罐后滤液罐前罐后滤液 差值差值 不同时间点不同时间点, 同一滤液采样点同一滤液采样点 差值差值滤液采样不能作为治疗效果评价, 治疗前后评价须采外周静脉全血阴离子吸附器缓慢血浆灌流阴离子吸附器缓慢血浆灌流灌流时间从灌流时间从 延长至延长至 以上以上中性树脂吸附器缓慢血浆灌流中性树脂吸附器缓
30、慢血浆灌流中性树脂吸附器缓慢血浆灌流中性树脂吸附器缓慢血浆灌流n基线基线n n 中性树脂吸附器缓慢血浆灌流中性树脂吸附器缓慢血浆灌流 () () (, ) . 的气道保护的气道保护 与气道保护与气道保护 一般处理一般处理 头颅头颅 检查以除外其他原因意识障碍检查以除外其他原因意识障碍 头部抬高头部抬高卧位卧位 不能控制的躁动用低剂量不能控制的躁动用低剂量, 短时效安定类药短时效安定类药 昏迷的患者昏迷的患者 鼻胃管进行胃减压鼻胃管进行胃减压 进行气管插管进行气管插管 异丙酚异丙酚 ( ) 插管前插管后连续输注插管前插管后连续输注, 尚可降低脑尚可降低脑血流量和降低血流量和降低 吸痰前用利多卡因
31、气管内滴注吸痰前用利多卡因气管内滴注防止气道阻塞及坠积性肺炎防止气道阻塞及坠积性肺炎 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 观察脑水肿的证据观察脑水肿的证据, 必要时必要时 监测监测 , 甘露醇甘露醇 ( ), 可重复治疗可重复治疗 合并肾衰尿少时超滤合并肾衰尿少时超滤 () 肠内予乳果糖降血氨有助于防治脑水肿肠内予乳果糖降血氨有助于防治脑水肿 监测有助于早期识别脑水肿监测有助于早期识别脑水肿 脑脑 不能可靠地识别早期脑水肿不能可靠地识别早期脑水肿 监测监测 低于低于 高于高于 脑灌注压脑灌注压 () 颅内高压颅内高压 脑水肿脑水肿 甘露醇甘露醇 可降低可降低 水平并改善生存率水平并改善生存率 , 每每
32、小时静脉注射小时静脉注射 血浆渗透压不应高于血浆渗透压不应高于 和少尿时和少尿时, 为了能够重复使用甘露醇为了能够重复使用甘露醇, 可采用血滤可采用血滤脱水脱水 (最多最多 ), 血滤本身降低血滤本身降低 亚低温亚低温 , 减轻脑水肿或降低减轻脑水肿或降低 动物模型和数个小规模临床试验证实动物模型和数个小规模临床试验证实 不可受控制的颅内高压可能非常有效不可受控制的颅内高压可能非常有效 颅内高压颅内高压 脑水肿脑水肿 镇静镇静 抑制人机对抗及咳嗽抑制人机对抗及咳嗽, 防止胸内压力增高而减防止胸内压力增高而减少头部的静脉回流少头部的静脉回流 使用麻醉镇静深度监护仪使用麻醉镇静深度监护仪 异丙酚异
33、丙酚 的首选镇静剂的首选镇静剂 通过代谢抑制减少脑血流量通过代谢抑制减少脑血流量, 剂量为剂量为 过度换气过度换气 通过脑血管收缩而诱导通过脑血管收缩而诱导 降低降低 可急速降低可急速降低 , 降低持续时间不恒定降低持续时间不恒定 不能长时间应用不能长时间应用 脑水肿病例脑水肿病例 未检测内源性致昏迷物质未检测内源性致昏迷物质 临床观察临床观察 球结膜水肿明显消退球结膜水肿明显消退 肝昏迷程度减低肝昏迷程度减低 从从 完全清醒完全清醒 典型病例典型病例 例例 , 无尿无尿, 脑水肿脑水肿, 脑疝脑疝 渗透性脱水剂渗透性脱水剂 , 后完全清醒后完全清醒肝肾综合征肝肾综合征肾功能损害肾功能损害 尿
34、量尿量 , 降低降低 血血 型型 肌酐清除率肌酐清除率 尿量尿量 肝肾综合症诊断标准解读肝肾综合症诊断标准解读 基础疾病基础疾病 急、慢性肝病晚期肝衰竭和门脉高压急、慢性肝病晚期肝衰竭和门脉高压 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 血肌酐肌酐清除率血肌酐肌酐清除率 除外因素除外因素 肾前性肾前性, 肾毒性肾毒性, 医源性医源性, 梗阻性梗阻性, 肾实肾实质质 扩容试验扩容试验肝肾综合症鉴别诊断肝肾综合症鉴别诊断肝肾综合征肝肾综合征肾前性氮质血症肾前性氮质血症肝源性肾小管坏死肝源性肾小管坏死诱因诱因可能存在可能存在液体丢失液体丢失急性肝坏死急性肝坏死尿尿 尿排泄分数尿排泄分数 尿量尿量少尿少尿少尿少尿
35、少尿少尿尿血渗透压尿血渗透压 尿血肌酐尿血肌酐 尿沉渣尿沉渣正常正常正常正常管型管型, 碎屑碎屑肾组织形态肾组织形态体积增大体积增大 结构正常结构正常体积形态正常体积形态正常肾小管扩张肾小管扩张, 上皮细上皮细胞变性或增生胞变性或增生扩容反应扩容反应无无好好不定不定血管收缩剂血管收缩剂改善改善无改善无改善尿排泄分数() (尿血 : 尿血肌酐) 国际腹水学会国际腹水学会肝肾综合症分型肝肾综合症分型 型型 急进型急进型 血血 升高升高 倍倍, 且且 肌酐清除率肌酐清除率 周内发生周内发生, 存活多不超过存活多不超过 个月个月 型型 缓进型缓进型 血血 肌酐清除率肌酐清除率 预后较好预后较好肝硬化腹
36、水肝硬化腹水 发病机理发病机理 未满学说未满学说() 年年, 经典的灌注不足假说经典的灌注不足假说 泛溢学说泛溢学说() 年代年代 周围动脉扩张学说周围动脉扩张学说 年年, 等等 选择性肝肾假说选择性肝肾假说 年年, 等等, 直接肝肾相互作用假说直接肝肾相互作用假说肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗 肾剂量的多巴胺或肾剂量的多巴胺或 无效无效 血管收缩剂血管收缩剂 白蛋白白蛋白 血管加压素类似物血管加压素类似物 (奥壬加压素奥壬加压素) (特力加压素特力加压素) 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 , 平均平均 白蛋白白蛋白, 呋塞米呋塞米 治疗肝肾综合征治疗肝肾综合征 年年, 例肝硬化并肾衰无存活例肝硬
37、化并肾衰无存活 例例 例例 () 完全恢复完全恢复 年年, 型型: 非对照性研究证明无效非对照性研究证明无效 大多数在治疗期间死亡大多数在治疗期间死亡, 有严重不良反应有严重不良反应 年年, 肝肾衰竭病人肝移植后肝肾衰竭病人肝移植后 有助于维持水有助于维持水, 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 肾脏支持治疗进展肾脏支持治疗进展 达达 动脉血气动脉血气 或液体容量负荷过度或液体容量负荷过度 使用使用 膜膜, 积极进行积极进行 , 每天治疗每天治疗 需要透析支持时需要透析支持时, 推荐使用连续的而不是间歇推荐使用连续的而不是间歇的方式的方式 颅内压增高者不能使用颅内压增高者不能使用 有脑水肿风险者
38、应使用有脑水肿风险者应使用 使使 显着降低而影响显着降低而影响 , . , , (): 的的 处理处理 阶阶 段段处处 理理抗感染抗感染, 扩充血容量扩充血容量, 防止过度利尿等容量防止过度利尿等容量丢失因素丢失因素, 停用可导致肾损伤的药物等停用可导致肾损伤的药物等 白蛋白血管收缩剂白蛋白血管收缩剂, 支持支持, 纠正内环境紊乱纠正内环境紊乱, 稳定血流动力学稳定血流动力学, 为肾为肾功能恢复创造机会功能恢复创造机会 危重肾脏病学危重肾脏病学肾脏病肾脏病危重症危重症病因病因 危重状态危重状态急性肺水肿急性肺水肿, 高血钾高血钾休克休克, 水平水平无尿少尿无尿少尿 酸碱失衡酸碱失衡 治疗策略治
39、疗策略治疗目标治疗目标尿素清除率尿素清除率内环境免疫稳态内环境免疫稳态 并并 病例病例 , , , 脑水肿脑水肿 男性男性, 岁岁 急性重型乙型病毒性肝炎急性重型乙型病毒性肝炎 , , 山寨版山寨版 () 小时清醒小时清醒 周后痊愈出院周后痊愈出院肝移植术后无功能并急性肾衰的肝移植术后无功能并急性肾衰的 肝移植病例肝移植病例 男性男性, 岁岁,乙肝后肝硬化乙肝后肝硬化, 原发性肝癌原发性肝癌 肝移植术肝移植术, 无肝期无肝期 , 出血出血 术后急性肾衰术后急性肾衰 原发性肝脏无功能原发性肝脏无功能 无胆汁分泌无胆汁分泌 天天 肝性脑病肝性脑病 天天 连续连续 治疗治疗 天天 进入多尿期后转入外
40、科进入多尿期后转入外科 治疗治疗 期间肝肾功能动态曲线期间肝肾功能动态曲线出血并发症出血并发症出血并发症出血并发症 弥漫性出血弥漫性出血 低凝血症低凝血症 门脉高压性出血门脉高压性出血 食道胃底静脉曲张破裂食道胃底静脉曲张破裂 () 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 () 急性出血性胃黏膜病变急性出血性胃黏膜病变 应激性溃疡应激性溃疡原原 因因发发 病病 机机 制制内皮损伤内皮损伤肝脏解毒能力下降毒素蓄积肝脏解毒能力下降毒素蓄积肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症血小板减少血小板减少脾功能亢进脾功能亢进,血小板功能异常血小板功能异常, 凝血因子减少凝血因子减少合成材料合成材料 (蛋白质蛋白质, ) 缺
41、乏缺乏合成功能障碍合成功能障碍消耗增加消耗增加 (), 降解加速降解加速 (纤溶酶激活纤溶酶激活)纤溶亢进纤溶亢进, 纤溶酶灭活减缓纤溶酶灭活减缓, 增多增多异常纤维蛋白原形成异常纤维蛋白原形成肝素样物质增多肝素样物质增多肥大细胞肝素生成增多肥大细胞肝素生成增多肝素酶生成减少肝素酶生成减少, 肝素灭活减少肝素灭活减少弥漫性出血原因及发病机制弥漫性出血原因及发病机制低凝血症的处理低凝血症的处理 基本治疗基本治疗, 其他不做预防性补给其他不做预防性补给 凝血因子凝血因子 发生自发性出血发生自发性出血 进行侵入性操作前进行侵入性操作前 或或 单位单位 即可纠正凝血因子不足即可纠正凝血因子不足 , 给
42、予冷沉淀给予冷沉淀 () 重组因子重组因子 可用于对可用于对 无反应患者无反应患者低凝血症的处理低凝血症的处理 血浆置换血浆置换 低凝血症低凝血症, 迅速进展的肝性脑病迅速进展的肝性脑病 黄疸黄疸 血小板血小板 计数在计数在 以下以下 进行侵入性操作且血小板计数小于进行侵入性操作且血小板计数小于 单位血小板可增加至单位血小板可增加至 三组凝血酶原活动度的变化三组凝血酶原活动度的变化 并列治疗并列治疗 例例 患者患者, 脑水肿与凝血障碍均需处理脑水肿与凝血障碍均需处理 , 口鼻腔粘膜弥漫性出血口鼻腔粘膜弥漫性出血 颈内静脉导管行颈内静脉导管行 治疗治疗 股静脉插管行股静脉插管行 治疗治疗 置换血
43、浆量置换血浆量 , 血流速血流速 , 出血明显减少出血明显减少 , 出血停止出血停止人工肝治疗的评价人工肝治疗的评价 人工肝对人工肝对 患者生存率的影响患者生存率的影响 需经大规模需经大规模, 随机随机, 对照试验来证实对照试验来证实 患者患者 极其危重和不稳定极其危重和不稳定 评价非常困难评价非常困难 目前一些对照和非对照的临床试验结果目前一些对照和非对照的临床试验结果 肝脏肝脏 对对 的临床状态的临床状态, 疾病病程和转归均疾病病程和转归均具有可观的具有可观的, 正面的影响正面的影响人工肝治疗观念的进展人工肝治疗观念的进展 年代年代 肝脏有强大的再生能力肝脏有强大的再生能力 年代末年代末
44、肝移植前尚有残存功能的急性肝衰肝移植前尚有残存功能的急性肝衰, 及早开始治疗及早开始治疗, 有利于肝细胞再生有利于肝细胞再生 世纪世纪 可逆性肝衰竭可逆性肝衰竭, 提供暂时支持提供暂时支持 不可逆性肝衰竭不可逆性肝衰竭, 肝移植的桥梁肝移植的桥梁肝衰竭合并肝衰竭合并 的的 血流量不小于血流量不小于 毒素清除率至少要达到毒素清除率至少要达到 清除蛋白结清除蛋白结合毒素合毒素清除水溶清除水溶性毒素性毒素补充凝血补充凝血因子因子稳定血流稳定血流动力学动力学 AlbuminAlbuminBilirubinBilirubinAdsorbentAdsorbentcolumncolumn直接吸附与间接吸附直接吸附与间接吸附重复通过白蛋白透析重复通过白蛋白透析 ()白蛋白透析液 治疗 危重医学中心血液净化团队危重医学中心血液净化团队 和血液净化和血液净化 各种血液净化机型各种血液净化机型 各种血液净化手段各种血液净化手段 小时全天候治疗小时全天候治疗 国内外肝衰竭血液净化技术国内外肝衰竭血液净化技术 国国 外外北京地坛医院北京地坛医院欧洲欧洲单次蛋白通过法单次蛋白通过法国内首先应用国内首先应用连续血浆透析吸附连续血浆透析吸附重复白蛋白透析重复白蛋白透析连续血浆滤过吸附连续血浆滤过吸附日本日本 ( ) 仅限于仅限于 膜膜 灵活组装的灵活组装的 高流量高流量 ( ), , 对照研究对照研究
