1、 肝门部胆管癌的诊断及内镜治疗肝门部胆管癌的诊断及内镜治疗广西医科大学第一附属医院消化内科广西医科大学第一附属医院消化内科 胆管癌是一种来源于肝内或肝外胆管上皮的肿瘤。 分为肝内胆管癌（ICC）和肝外胆管癌（ECC）；肝门部胆管癌肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，又称，又称Klatskin瘤）瘤）属肝外胆管癌范畴，ECC占所有胆管癌的80%90%。 胆管癌的分类胆管癌的分类 肝门部胆管癌肝门部胆管癌 Bismuth分型分型 不同类型肝门部不同类型肝门部 胆管癌胆管癌 （一）临床表现（一）临床表现 早期一般无明显症状。 中晚期，90最先出现的特征为无痛性黄疸，中上腹
2、或右上腹疼痛，食欲减退和体重减轻。 其他表现：可有陶土样便和瘙痒。肝门部胆管癌的诊断肝门部胆管癌的诊断（二）实验室检查（二）实验室检查 CA19-9在目前最常用， 高于129U/mL的敏感性和特异性分别为78.6和98.5； CEA的敏感性与特异性分别为33%84%和33%100%。 （三）超声检查（三）超声检查 B超能显示肝门部胆管癌具有“蝴蝶征”特征性表现。 多普勒超声能有效地探查到肿瘤的血供及淋巴结、肝动脉、门静脉受侵犯情况。超声造影可动态显示不同时相血供变化。 超声内镜和胆管内超声可清楚显示肿瘤和周围脏器的关系。 胆管癌超声胆管癌超声（四）（四）CT检查检查 不同类型的肝门部胆管癌在C
3、T上表现各不相同，可见肿块，伴有肝外胆管壁增厚及肝内胆管扩张。 三维螺旋CT胆道造影（3D-CTC）诊断准确性高于CT和超声，与ERCP相似。 CT检查检查 CT检查检查（五）核磁共振成像（五）核磁共振成像（MRI） MRI的特征为：T1加权像上低信号结构，T2加权像上高信号结构。在MRI T2加权像上，中央低强度表示中央纤维化。在动态对比增强MRI中，胆管癌经常表现为延时相时肿瘤外周适度强化。nMRCP可立体显示胆管癌灶及其侵犯部位上下的胆管图像,为术前评估提供准确定位。nMRCP目前已取代诊断性ERCP,因此，对胆管癌诊断的共识意见是：在行ERCP前，应尽可能常规做MRCP。 MRCP （
4、六）（六）ERCP和和PTC ERCP是最佳选择，可通过活检及胆道细胞学检查可明确肿瘤性质，但阳性率低，仅为30%左右。 PTC除可行胆汁引流外，对一些难于明确肝门部阻塞原因可能有帮助。 肝门部胆管癌的传统治疗是外科手术或肝 移植。但仅有不到20%的患者有手术机会。 DeOliveira 等报道美国霍布金斯医院31年564例胆管癌的治疗经验，胆管癌分为肝内、肝门肝门及远端胆管三组，分别是44、281及239例。5年生存率分别为63、30和27。 DeOliveira ML, Ann Surg ,2007 内镜治疗内镜治疗 共识意见共识意见 对不能行手术切术的肝门部胆管癌，可采取内镜下胆汁引流术
5、（endoscopci retrograde biliary drainage,ERBD)以及经皮经肝胆道支架置入术。可改善患者的生存质量。胆道扩张探条和气囊胆道气囊扩张狭窄部 ERBD的方法的方法 1.内镜下鼻胆管引流术内镜下鼻胆管引流术（ENBD） 其指征是：临时性引流；胆道感染的引流；胆道出血（癌栓并出血）引流。ENBD的操作相对简单，但引流时间很短。临床较少采用。 2.放置支架引流放置支架引流 （1）塑料支架引流）塑料支架引流 支架直径为10Fr或11Fr引流效果最为理想。 方法有单支架引流及多支架引流。 各种胆道塑料支架各种胆道塑料支架单支架引流单支架引流 肝门部胆管癌常导致左、右肝
6、管互不交通，甚至肝内多级分支已受侵犯，在肝内胆管形成多个相对孤立的胆道区域。 对此类患者如果只行一处胆管引流，控制黄疸的效果十分有限，极易发生术后胆道严重感染。 多支架引流多支架引流 (1) 先置入引流范围大的一侧，以确保基本疗效。 (2) 先置入弯曲角度较大、插入困难的一侧。多数情况下是先置入左侧，然后置入右侧。 双支架引流双支架引流 双支架引流双支架引流 多支架引流多支架引流 塑料支架引流的最大问题是支架阻塞，通常在支架放置后的24个月都有发生阻塞。 可以通过更换支架 来解决阻塞问题。 （2）金）金属支架引流属支架引流 金属支架放置后内径可达1.0cm，引流效果比塑料支架好。 支架成本高 进口：9001200美元/个 国产：60007000RMB/个 金属支架引流的指征有： 引流胆系较丰富（超过半肝）；预计患者存活其超过34月；经济条件许可。金属支架引流 联合方法引流联合方法引流 。 塑料支架及金属支架联合引流塑料支架及金属支架联合引流 并发症并发症n急性胰腺炎n急性胆管炎n肝脓肿n出血、穿孔 穿穿 孔孔 塑料支架与金属支架的比较n支架阻塞支架阻塞塑料支架与金属支架的比较支架再置入支架再置入 胆道内外引流者1年生存率小于50%；根治性切除术后5年存活率约为20%-40%。预后 谢谢谢谢
