1、肝门部胆管癌肝门部胆管癌外科治疗进展与问题外科治疗进展与问题周宁新周宁新解放军总医院解放军总医院 全军肝胆外科研究所全军肝胆外科研究所1近期文献近期文献 胆管癌占人类癌症胆管癌占人类癌症2%2% 美国报告：美国报告：75007500例例/ /年年 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%67%56%67%） 术前术前1/31/3患者评估不可切除患者评估不可切除 2/32/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，根治性切除，20%20%病理报告为阳性切缘病理报告为阳性切缘 根治切除的根治切除的5 5年生存率年生存率9%33%9%3
2、3%，其手术死，其手术死亡率为亡率为3%18%3%18%2401401例肝门部胆管癌患者基本情况例肝门部胆管癌患者基本情况例例 数数 （19932004） 401 男男 253 女女 148 年年 龄（岁）龄（岁） 53.1（18-78） 手手 术术 366 根治性切除根治性切除 102 姑息性切除姑息性切除 96 肝肝 脏脏 移移 植植 8 单单 纯纯 引引 流流 161 未未 手手 术术 35 有效随访有效随访 2703401401例肝门部胆管癌病例历年分布图例肝门部胆管癌病例历年分布图19931993年年1 1月月-2004-2004年年1212月月4401401例肝门部胆管癌临床资料例
3、肝门部胆管癌临床资料 临床表现临床表现 患者表现为进行性无痛性皮肤、黏膜黄染，伴有患者表现为进行性无痛性皮肤、黏膜黄染，伴有不同程度的发热、上腹不适、皮肤瘙痒、纳差、乏力不同程度的发热、上腹不适、皮肤瘙痒、纳差、乏力和体重下降等。和体重下降等。 型患者主要是查体发现不明原因的胆管扩张和型患者主要是查体发现不明原因的胆管扩张和肝占位。肝占位。 梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间3-7203-720天，平均天，平均45.745.7天。术前总胆红素天。术前总胆红素7.0-1028umol/L7.0-1028umol/L，平均，平均260.1umol/L260.1umol/L。5首发
4、症状和检验结果首发症状和检验结果项项 目目例例 数数 无痛性黄疸无痛性黄疸 278 腹痛伴黄疸腹痛伴黄疸 23 寒战、发热寒战、发热 33 腹痛、腹胀腹痛、腹胀 20 无无 症症 状状 47 黄黄 染染 时时 间间 3-720（45.7）天）天 总总 胆胆 红红 素素 7-1028（260.1）6401401例肝门部胆管癌患者临床分型例肝门部胆管癌患者临床分型 按解放军总医院肝胆外科改良按解放军总医院肝胆外科改良Bismuth-CorletteBismuth-Corlette分型法，即在原分型法，即在原Bismuth-CorletteBismuth-Corlette分型的基础上，将分型的基础上
5、，将源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为型；源自右肝管型；源自右肝管的定为的定为aa型，源自左肝管的定型，源自左肝管的定bb型。型。7 肝门部胆管癌肝门部胆管癌Bismuth-CorletteBismuth-Corlette临床分型临床分型8II型型I型型III型型IV型型abab肝门部胆管癌的改良临床分型肝门部胆管癌的改良临床分型型型9病例病例1左肝囊腺癌（术前）左肝囊腺癌（术前）10病例病例1左肝囊腺癌（术中）左肝囊腺癌（术中）11病例病例1左肝囊腺癌（标本）左肝囊腺癌（标本）12病例病例2左肝管息肉样腺癌（术前）左肝管息肉样腺癌（术前）13病例病例2左肝管息肉样腺
6、癌（术中）左肝管息肉样腺癌（术中）14病例病例2左肝管息肉样腺癌（术中）左肝管息肉样腺癌（术中）15病例病例2左肝管息肉样腺癌（标本）左肝管息肉样腺癌（标本）16401401例肝门部胆管癌的临床分型例肝门部胆管癌的临床分型分分 型型例例 数数 49 12.8 49 12.8 109 28.7 109 28.7 a 47 12.4 a 47 12.4 b 46 12.1 b 46 12.1 97 25.5 97 25.5 a 6 1.6 a 6 1.6 b 26 6.7 b 26 6.7 无法分型无法分型 21 5.221 5.2百分比百分比17 401401例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式
7、例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式手术方式手术方式型型型型a a型型bb型型型型a a型型b b型型未分型未分型 合计合计根治切除根治切除1723162154160102姑息切除姑息切除173711121423096内引流术内引流术2841500020外引流术外引流术113514861039141未手术未手术25238031235肝移植肝移植020140108合计合计4911047469762621401*切除和移植患者有1例重叠18肝门部胆管癌不同临床分型的手术方式的百分比肝门部胆管癌不同临床分型的手术方式的百分比19401401例肝门部胆管癌手术方式比例图例肝门部胆管癌手术方式比例图 根
8、治切除根治切除102102，占，占25.4%25.4% 姑息切除姑息切除9696，占，占23.9%23.9% 肝脏移植肝脏移植8 8，占，占1.9%1.9% 单纯引流单纯引流161161，占，占40.1%40.1% 非手术组非手术组3535，占，占8.7%8.7%20联合肝切除术在根治手术中的作用联合肝切除术在根治手术中的作用本组本组198例手术切除病例例手术切除病例联合肝切除联合肝切除74例（例（37.4%)其中其中54例获得根治性例获得根治性切除，占切肝者的切除，占切肝者的73.0未行肝切除术者未行肝切除术者124例，其中例，其中45例获得根治性切例获得根治性切除，占未切肝者的除，占未切肝
9、者的36.321肝门部胆管癌肝切除术的类型肝门部胆管癌肝切除术的类型例数例数联合肝切除联合肝切除7474 联合尾状叶切除联合尾状叶切除6 6 联合门静脉切除联合门静脉切除1313 联合肝动脉切除联合肝动脉切除1717 联合胰十二指肠切除联合胰十二指肠切除1 1肝切除术的类型肝切除术的类型左半肝切除（含左外叶切除）左半肝切除（含左外叶切除）5050右半肝切除右半肝切除1414扩大右半肝切除扩大右半肝切除2 2右前叶切除右前叶切除2 2左内叶切除左内叶切除4 4单独尾叶切除单独尾叶切除2 222肝门部胆管癌患者病理资料肝门部胆管癌患者病理资料病理类型病理类型例数例数比例（）比例（）高分化腺癌高分化
10、腺癌363612.112.1中分化腺癌中分化腺癌818127.127.1低分化腺癌低分化腺癌929230.830.8腺癌腺癌1717 5.7 5.7管状腺癌或乳头状腺癌管状腺癌或乳头状腺癌323210.710.7粘液腺癌粘液腺癌9 9 3.0 3.0胆管细胞癌胆管细胞癌2929 9.7 9.7未分化小细胞癌未分化小细胞癌1 1 0.3 0.3鳞状细胞癌鳞状细胞癌1 1 0.3 0.3神经内分泌癌神经内分泌癌1 1 0.3 0.3总计总计299299 100.0 100.023401401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图例肝门部胆管癌临床病理比例一览图 高分化腺癌占高分化腺癌占12.7%12.7
11、% 中分化腺癌占中分化腺癌占27.1%27.1% 低分化腺癌占低分化腺癌占30.8%30.8% 其它分型共占其它分型共占29.4%29.4%24肝门胆管癌组织病理学特征肝门胆管癌组织病理学特征解放军总医院（解放军总医院（1986-1999）1 高分化腺癌高分化腺癌43.9% (51/116)2 中分化腺癌中分化腺癌14.6% (17/116)3 低分化腺癌低分化腺癌33.6% (39/116)4 粘液腺癌及其他粘液腺癌及其他7.7% (9/116)25肝门胆管癌组织病理学特征肝门胆管癌组织病理学特征Neuhaus P(Neuhaus P(德国德国1988-19981988-1998) ) 高分
12、化腺癌高分化腺癌12.6% (12/95） 中分化腺癌中分化腺癌57.9% (55/95) 低分化腺癌低分化腺癌29.5% (28/95) 淋巴结转移率淋巴结转移率54%（51/95）26肝门部胆管癌的生存分析手术因素肝门部胆管癌的生存分析手术因素病例数（病例数（MO）1年年 (%)3年年(%)5年年(%)切除组切除组198（22）69.1%32.7%28.0% R0 切除切除102（27）80.3%41.9%33.3% R1R2 切除切除96（14）53.2%19.6%14.7%单纯引流组单纯引流组161（8）26.7%3.3%0未手术组未手术组35（7）9.8%00注：注：5年生存率计算采
13、用年生存率计算采用9399年数据，其余采用年数据，其余采用9302年数据年数据27肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较28肝门部胆管癌的生存分析病理因素肝门部胆管癌的生存分析病理因素Kaplan-Meier survival estimates, by group analysis time0123456789100.000.250.500.751.00group 1group 2group 3Group 1. 高分化腺癌高分化腺癌Group 2. 中分化腺癌中分化腺癌Group 3. 低分化腺癌低分化腺癌Group 1 vs 2 P0.05Group 1 vs
14、 3 P15cm）无）无癌细胞残留的切缘癌细胞残留的切缘胆汁外溢传播？胆汁外溢传播？33根治性切除术根治性切除术肝外型肝外型 以肝外胆管癌为主以肝外胆管癌为主 多伴有广泛肝十指多伴有广泛肝十指肠韧带、胰头后方、肠韧带、胰头后方、腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结的转移的转移 需联合主要血管的需联合主要血管的切除（肝动脉，门切除（肝动脉，门静脉）静脉）34肝外型胆管癌应注意肝外型胆管癌应注意( (横向横向) )残癌残癌 Bismuth I,II型术后局部癌型术后局部癌复发率高达复发率高达76%且无一生且无一生存达存达5年者年者 骨骼化切除的根治切除率骨骼化切除的根治切除率明显低于联合肝切除术明显低
15、于联合肝切除术 肝移植肝移植+部分胰十二指肠部分胰十二指肠切除术切除术(93%) 术前术中联合放化疗有效术前术中联合放化疗有效(Neuhaus AnnSurg1999;230:808)(Surgl One Clin of North Am 2002;11;909)(Am J Clin Oncol 2005;28:21-23)35联合门静脉切除可提高根治切除率联合门静脉切除可提高根治切除率 肝切除联合门静脉切除肝切除联合门静脉切除的的5年生存率为年生存率为65% 而未联合门静脉切除的而未联合门静脉切除的5年生存率为年生存率为28% Neuhaus P (Ann Surg 1999;230:808
16、) Nimura Y(J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:155-162) Kondo S(Br J Surg 2003;90:694-697)36右三叶切除及肝移植右三叶切除及肝移植+ +部分胰十部分胰十二指肠切除根治性最佳二指肠切除根治性最佳 根治性切除率根治性切除率61%(58/95)19881999年年 肝门切除肝门切除14例例;肝切除肝切除66例例;LTPP-15例例 总总5年生存率年生存率R0;R1;R2分别为分别为37%,9%,0% 根治性切除率：肝门根治性切除率：肝门29%；左半肝；左半肝59%；右半肝右半肝55%；右三叶右三叶65%；LT
17、PP最高为最高为93% (5年生存率年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)Neuhaus P Ann Surg1999;230:808Neuhaus P Ann Surg1999;230:80837Bismuth分型与手术预后关系分型与手术预后关系 曾经认为曾经认为BismuthIII型与型与IV型预后较差。型预后较差。 现在发现现在发现BismuthIII型或型或IV型的根治性切除率明显高型的根治性切除率明显高于于I型与型与II型，其预后也较好。型，其预后也较好。 根治切除率根治切除率 5年生存率年生存率 I型型 33% 0% II型型 50% 0% IIIa型型 63% 48%
18、IIIb型型 59% 40% IV型型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)38利用左肝管的长度利用左肝管的长度Neuhaus. Ann Surg 1999 230:808 左肝管因长度条件，更容左肝管因长度条件，更容易达到无癌残余易达到无癌残余 右三叶切除根治率高右三叶切除根治率高 自自1995年术前胆道穿刺年术前胆道穿刺减压减压+右肝动脉栓塞右肝动脉栓塞2775天天(415铂线圈铂线圈platinum coils) 使胆红素使胆红素5mg/dl, 左肝代偿增生左肝代偿增生11%68%左肝管（一级）左肝管（一级）分支长分支长15cm20%30%无右肝管无
19、右肝管39“完美的完美的”R0切除后远期疗效切除后远期疗效为何不理想？为何不理想？ 40/4240/42例例R0R0切除术，无死亡，无切缘残癌切除术，无死亡，无切缘残癌 术前多管术前多管PTBDPTBD减黄，患侧肝叶减黄，患侧肝叶PEPE，胆道造影，胆道造影 3 3年生存率为年生存率为40%40%，与同期文献比并不高，与同期文献比并不高 影响预后因素：影响预后因素： 肝切除术式（右半肝）肝切除术式（右半肝） 病理分化程度病理分化程度 临床分期临床分期 Kondo S Ann Surg 2004;240:95-101Kondo S Ann Surg 2004;240:95-10140主要问题主要问题 如何把握根治性或扩大术式的范围？如何把握根治性或扩大术式的范围？ 术前减黄、选择性术前减黄、选择性PE或或AE的必要性？的必要性？ 放疗与化疗？放疗与化疗？ 复发率高的难题？复发率高的难题？ 胆管癌不同部位的生物学特性差异？胆管癌不同部位的生物学特性差异？41
