1、LOGO神经外科监护室工作概况神经外科监护室工作概况 熊金梅熊金梅江北中医院外科江北中医院外科CONTENTS目录神经外科监护室环境介绍1护理工作人员概况及排班模式2神经系统监护要点3神经外科术后常见并发症的观察及护理4个人学习经验总结5一一 环境介绍环境介绍环境介绍环境介绍二二 护理工作人员概况及排班模式护理工作人员概况及排班模式三 神经系统监护要点意识的观察意识的观察u嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受刺激能觉醒，对答切题。u神志模糊：对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切题。u浅昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激肢体有逃避反应，可有发音，但不能言语。u昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛
2、刺激有肢体反应，无发音。u深昏迷：对外界认知能力完全障碍，对任何刺激均无反应。（二）、（二）、v是判断脑功能状态的主要指标之一。u观察内容：大小、是否正圆、对光反射。u正常直径：3-4mmu当瞳孔轻度增大，对光反射迟钝，可能是颅内高压。u单侧瞳孔散大：同侧颞叶钩回疝。u双侧瞳孔散大：颞叶钩回疝继续不断恶化，病情危急。u双侧针尖样瞳孔：桥脑出血。（三）、一般神经功能观察（三）、一般神经功能观察v 一般神经功能监护是指对肢体运动、感觉、反射以及颅神经的密切观察。如发现患者出现神经系统功能障碍如单瘫、偏瘫等，或原有的神经功能障碍加重，都要考虑病情加重或发生继发性损害的可能。 颅内压的分级颅内压的分级
3、v颅内压监护系统由伸入颅腔内的压力传感器、压力传导和显示系统组成。u正 常：压力为5.014mmHgu轻度增高：压力为1420mmHgu中度增高：压力为2040mmHgu重度增高：压力大于40mmHg（五）、生命体征的监测（五）、生命体征的监测v生命体征包括心电、脉搏、呼吸、血压、体温、氧饱和度等，是神经外科患者的最重要监护内容之一。u颅内压增高的早期，生命体征无明显变化。u当颅内压大于4.7kpa时，血压进行性升高，伴有心律和呼吸减慢。u当颅内压增高到一定程度超出了脑组织的代偿功能时，血压下降，脉搏快而弱，潮式呼吸，甚至自主呼吸停止。u确保监护仪器的正常运转。确保监护仪器的正常运转。u密切观
4、察，做好记录。密切观察，做好记录。u危重患者应绝对卧床休息。病室保持安静，危重患者应绝对卧床休息。病室保持安静，减少探视减少探视u抬高病人床头抬高病人床头15-3015-30度，有利于降低颅内压。度，有利于降低颅内压。u如患者有呕吐，应让患者侧卧或头偏向一如患者有呕吐，应让患者侧卧或头偏向一侧。侧。u观察通气不畅缺氧时患者的表现观察通气不畅缺氧时患者的表现u采取有效措施，保持呼吸道通畅，给予足采取有效措施，保持呼吸道通畅，给予足够的氧气。够的氧气。u建立人工气道。建立人工气道。u患者烦躁不安，剧烈咳嗽，用力解便，尿患者烦躁不安，剧烈咳嗽，用力解便，尿潴留都能引起颅内压升高。潴留都能引起颅内压升
5、高。u过度的吸痰会使患者咳嗽引起短暂性的脑过度的吸痰会使患者咳嗽引起短暂性的脑压升高；如果不是必需的，应尽量减少吸压升高；如果不是必需的，应尽量减少吸痰。痰。u准确应用药物准确应用药物u效果观察效果观察u多巡视，勤问候，认真倾听患者的主诉多巡视，勤问候，认真倾听患者的主诉u帮助患者及家属树立信心帮助患者及家属树立信心四四 神经外科术后常见并发症的观察神经外科术后常见并发症的观察及护理及护理（一）继发性颅内血肿（一）继发性颅内血肿 为最严重并发症，可危及生命，有为最严重并发症，可危及生命，有1/3发发生于术后生于术后6-12h内，内，1/3发生于术后发生于术后12-24h内内意识障碍或进行性障碍
6、，伴有颅内压增高意识障碍或进行性障碍，伴有颅内压增高表现；瞳孔变化；或为肢体瘫痪表现；瞳孔变化；或为肢体瘫痪继发性继发性颅内血颅内血肿肿重要性重要性临床临床表现表现1 麻醉下来一直没醒（麻醉下来一直没醒（2h内没醒内没醒 引起重视！）引起重视！）2 麻醉下来应该是麻醉逐渐变浅麻醉下来应该是麻醉逐渐变浅如没变化如没变化引起重视！引起重视！ 15-30min观察一次观察一次至情况好转至情况好转3 特殊情况：患者突然变得烦躁或安静特殊情况：患者突然变得烦躁或安静护士易护士易忽略地忽略地方方继发性颅内血肿：护理要点继发性颅内血肿：护理要点脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿术后术后2-4天达高天达高峰期峰期脱水脱
7、水疗法疗法脱水不脱水不当可致当可致电解质电解质紊乱紊乱反射性脑肿胀术中反射性脑肿胀术中或术后即刻发生。或术后即刻发生。常用药物：常用药物：20%甘甘露醇、速尿、甘油露醇、速尿、甘油果糖、麦通钠、白果糖、麦通钠、白蛋白，浓缩血浆、蛋白，浓缩血浆、地米、甲强龙等地米、甲强龙等脱水药物在利尿同时，增脱水药物在利尿同时，增加尿钠、尿钾排出，易加尿钠、尿钾排出，易产生低钠、低钾血症。产生低钠、低钾血症。可表现为精神淡漠、食可表现为精神淡漠、食欲不振、肌肉痉挛、全欲不振、肌肉痉挛、全身乏力、腹胀、肌无力身乏力、腹胀、肌无力、腱反射减弱甚至消失、腱反射减弱甚至消失消化道出血消化道出血丘脑下部、脑干受损后应激
8、性引起胃肠黏丘脑下部、脑干受损后应激性引起胃肠黏膜糜烂、溃疡导致胃肠道出血膜糜烂、溃疡导致胃肠道出血观察是否有呕血、腹泻、肠鸣音亢进、胃观察是否有呕血、腹泻、肠鸣音亢进、胃内容物呈咖啡色、大便隐血试验阳性、内容物呈咖啡色、大便隐血试验阳性、不不明原因的心率增快、腹胀明原因的心率增快、腹胀等等禁食、胃肠减压、止血药（凝血酶、巴曲禁食、胃肠减压、止血药（凝血酶、巴曲亭、云南白药、冰盐水等）、抗消化道出亭、云南白药、冰盐水等）、抗消化道出血药（耐信），出血停止后血药（耐信），出血停止后4-6小时方可小时方可进食进食消化道消化道出血出血原原 因因临床表现临床表现护理要点护理要点癫癫 痫痫癫痫为脑部或全
9、身疾病引起的反癫痫为脑部或全身疾病引起的反复发作性、短暂性脑功能障碍的复发作性、短暂性脑功能障碍的临床综合症。临床综合症。运动、感觉、意识、行为、自主运动、感觉、意识、行为、自主神经等单一或多样功能障碍症状。神经等单一或多样功能障碍症状。发生时间：术后发生时间：术后2-4天天癫痫癫痫 原原 因因 ne 临床表现临床表现癫癫 痫痫护理要点护理要点及时松解患者衣领、衣扣，头偏向一侧及时松解患者衣领、衣扣，头偏向一侧保持呼吸道通畅，吸氧，及时清理呼吸道。痰保持呼吸道通畅，吸氧，及时清理呼吸道。痰多不易清理时，可以给予口咽通气道或气管插多不易清理时，可以给予口咽通气道或气管插管。未清醒前，不可进食水，
10、防止吸入性肺炎管。未清醒前，不可进食水，防止吸入性肺炎和窒息和窒息专人陪伴，加用防护栏，不强行按压肢体，以专人陪伴，加用防护栏，不强行按压肢体，以免引起外伤。防止舌咬伤。注意保暖，防感冒免引起外伤。防止舌咬伤。注意保暖，防感冒定时使用抗癫痫药物，不可突然停药、间断用定时使用抗癫痫药物，不可突然停药、间断用药和改药药和改药癫痫持续状态者癫痫持续状态者快速给抗癫痫药物，减轻脑水快速给抗癫痫药物，减轻脑水肿，保持呼吸道通畅，加强基础护理。肿，保持呼吸道通畅，加强基础护理。癫痫用药癫痫用药v德巴金或汉非v安定安定：大发作时，为首选用药。 护士可建议医生，但是不私自用。 使用时，必须遵医嘱用。 使用安定
11、后注意：呼吸呼吸 尤其是普通病房更要重视呼吸的观察。中枢性高热中枢性高热丘脑体温调节中枢受损引起中枢性体温调丘脑体温调节中枢受损引起中枢性体温调节失常导致高热节失常导致高热发生时间：术后发生时间：术后48小时内。小时内。伴随症状：脉搏（心率）快、呼吸急促、伴随症状：脉搏（心率）快、呼吸急促、意识障碍等意识障碍等温水擦浴、酒精擦浴、持续冰敷、冰帽、温水擦浴、酒精擦浴、持续冰敷、冰帽、冰毯、人工冬眠等方法。同时配合药物降冰毯、人工冬眠等方法。同时配合药物降温。温。中枢性中枢性高热高热原原 因因临床表现临床表现 降温措施降温措施四四 护理文书书写要点护理文书书写要点嗜睡到昏睡昏睡迷浅昏中枢性高热中枢
12、性高热注意观察效果注意观察效果 冰敷时，冰块要小，冰敷时，冰块要小，不要直接接触皮肤，不要直接接触皮肤，防冻伤防冻伤清淡易消化饮食清淡易消化饮食准确测量、记录准确测量、记录大动脉处用力擦拭，大动脉处用力擦拭，熟悉禁止冷敷部位熟悉禁止冷敷部位防止感染防止感染护理要点护理要点脑脊液漏脑脊液漏禁止禁止耳道填塞、耳道填塞、禁止禁止外外耳道和鼻腔冲洗、耳道和鼻腔冲洗、禁止禁止药液滴入、药液滴入、禁止禁止腰穿腰穿.四禁四禁 三不三不一一抗抗二二要要脑脊液鼻漏、耳漏易发生颅内感染，加强护理，促进伤口及早愈合脑脊液鼻漏、耳漏易发生颅内感染，加强护理，促进伤口及早愈合.不不擤鼻涕、擤鼻涕、不不打喷嚏、打喷嚏、不
13、不剧烈咳嗽剧烈咳嗽.要要取取不漏体位（不漏体位（仰卧仰卧位、患侧卧位位、患侧卧位）要要在鼻在鼻或耳道外面盖一块消毒或耳道外面盖一块消毒纱布以保持清洁，并在纱布以保持清洁，并在头下垫干净布巾头下垫干净布巾.遵医嘱合理使用遵医嘱合理使用抗抗生素生素漏液过多漏液过多选择头低足选择头低足高位高位防止防止低颅压低颅压尿崩症尿崩症原原 因因蝶鞍区附近病变及手术，如垂体瘤、蝶鞍区附近病变及手术，如垂体瘤、颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤等易导致垂体颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤等易导致垂体柄内的视上核到神经垂体的纤维束损柄内的视上核到神经垂体的纤维束损伤而出现尿崩症伤而出现尿崩症临床表现临床表现护理要点护理要点口渴、多饮、多尿，
14、每日尿量超过口渴、多饮、多尿，每日尿量超过4000ml，甚至可达，甚至可达10000ml，尿比重，尿比重低于低于1.005 。严重可出现电解质紊乱，。严重可出现电解质紊乱，致意识淡漠、甚至昏迷致意识淡漠、甚至昏迷准确记录、及时处理准确记录、及时处理尿崩症尿崩症严密观察意识、瞳孔、严密观察意识、瞳孔、生命体征及水电解质生命体征及水电解质情况，及时纠正低钠情况，及时纠正低钠低氯血症低氯血症准确记录准确记录24小小时、每小时尿量。时、每小时尿量。250ml处理。处理。监测电解质。监测电解质。一旦发生尿崩，一旦发生尿崩，遵嘱用药遵嘱用药补液原则：丢多补液原则：丢多少补多少少补多少多喝盐开水、不多喝盐开
15、水、不喝含糖饮料喝含糖饮料护理要点护理要点 普通病房：为安全起见普通病房：为安全起见记每小记每小时尿量时尿量以便观察及处理以便观察及处理教会家教会家属及患者记录属及患者记录脑脑 疝疝库兴反应：两慢一高库兴反应：两慢一高枕骨大孔枕骨大孔疝疝小脑幕切小脑幕切记疝记疝急救：急救： 严密观察意识、瞳孔、生命体征严密观察意识、瞳孔、生命体征 建立通道，快速脱水治疗建立通道，快速脱水治疗 解除病因解除病因 必要时行人工呼吸、胸外心脏按压必要时行人工呼吸、胸外心脏按压脑疝是神经外科急诊患者最易发生的并发症且危脑疝是神经外科急诊患者最易发生的并发症且危及生命，最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝及生命，最常见的
16、有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝五五 个人学习经验总结个人学习经验总结（一）护理文书书写要点嗜睡到昏睡昏睡迷浅昏（二）导管的固定（二）导管的固定1 胃管的固定方法-蝴蝶式固定法2 尿管的腹式固定法方法：将阴经向上提起，保持阴经伸直状态，将尿管固定于腹部。目的：维持男性的生理功能。（三）养成良好的工作方式（三）养成良好的工作方式v例如：接班时将危重、新入等病人特殊情况记录于便携式记录本上。v病情观察或翻身后，注意检查各管道，尤其氧饱和度探头压于身下易造成皮肤损坏v患者病情发生变化报告医生后处理与否都应记录于护理记录上，如“报告*医生，医嘱予观察”。(四四 )西南医院神经外科西南医院神经外科ICU开展的相关护理开展的相关护理v排痰治疗仪、胃肠功能治疗仪、肢体气压治疗仪、(四四 )西南医院神经外科西南医院神经外科ICU的相关护理记录单的相关护理记录单LOGO重庆市江北区中医院外科重庆市江北区中医院外科
