1、马 力中国中医科学院广安门医院南区内分泌科中国中医科学院广安门医院南区内分泌科 主任主任主任医师主任医师 北京中医药大学北京中医药大学 副教授副教授学会任职：学会任职：中国中西医结合学会青年工作委员会常委中国中西医结合学会内分泌代谢病专业委员会青年委员中国老年保健医学研究会骨质疏松分会委员中国糖尿病防治康复促进会常务理事北京医学会糖尿病分会委员北京中医药学会糖尿病专业委员会常委北京中西医结合学会糖尿病专业委员会委员首都医科大学内分泌代谢学系委员研究方向：研究方向：基层糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、骨质疏松症、肥胖等内分泌疾病的中西医结合防治和健康教育工作成果：成果：主持和参加市级、区级项目20
2、余项，核心期刊发表论文20余篇糖尿病性周围神经病变马马 力力中国中医科学院广安门医院南中国中医科学院广安门医院南区区 内分泌科内分泌科2015.2.102015.2.132015.2.152015.3.23DPN的 临床表现 和 危害及早发现DPN诊断和筛查DPN 规范治疗病例探讨1234DPN的 临床表现 和 危害DPN及早发现DPN规范治疗病例探讨1234 是指在排除其他原因的情况下糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征 其中最为多见的是远端对称性多发性神经病变 (Distal Symmetric Polyneuropathy，DPN), 也就是狭义的DPNDPN糖尿病神经病
3、变分型糖尿病神经病变分型糖尿病周围神经病变远端对称性多发性神经病变(DSPN)糖尿病周围神经病变(DPN)最常见类型近端运动神经病变肌肉最常受到累及的类型局灶性单神经病变 可累及单颅神经或脊神经病变(DPN)最常见类型非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变自主神经病变糖尿病常见并发症，可累及心血管、消化、呼吸等系统糖尿病中枢神经病变大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元及其神经纤维的损失DPN: 多因素共同作用DPN氧化应激代谢紊乱血管因素神经营养因子遗传免疫等DPN主要病理改变神经损伤节段性脱髓鞘
4、（常见） ： 髓鞘发生损害而轴突保持完好，损害仅限于许旺细胞的区域；脱髓鞘性神经病时，长的纤维比短的更易于达到足以使传导发生阻滞的程度， 所以临床上运动和感觉障碍也以四肢远端明显轴突变性（常见）： 中毒或代谢障碍，使细胞体合成蛋白质等物质发生障碍或轴浆运输受阻，使最远端的轴突不能得到营养。因此其变性通常从轴突的最远端开始向近端发展，病理变化首先发生于长而直径大的轴突糖尿病神经病变临床表现特点临床表现多样常为慢性进行性发展末梢神经首先受累下肢神经损害重于上肢感觉神经和运动神经损害均以轴索损害为主感觉神经重于运动神经对称性多发神经及植物神经病变较常见DPN的临床表现感觉神经损伤 1、细纤维受累：
5、疼痛、感觉异常 2、粗纤维受累： 主要影响足位置觉与振动觉 3、细纤维 + 粗纤维受累的混合型 (最多见)运动神经损伤 1、四肢远端肌力减退： 症状取决于哪根神经或哪些神经受累 2、肌肉萎缩自主神经损伤 1、心血管系统病变 2、消化系统病变 3、泌尿生殖系统病变 Diabetic Neuropathies A statement by the American Diabetes Association. DIABETES CARE,2005,28,(4):956-9624、泌汗功能障碍5、瞳孔异常6、影响代谢DPN是非常常见的糖尿病并发症1. 糖尿病人群中DPN的发病率为60.3%2. 2型糖
6、尿病患者发病率更高达61.8%患者 % 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）高发病发病率高达60.3%高危害致残：降低生活质量致死：危及患者生存起病隐匿：30-40%DPN患者早期无症状易漏诊：50%轻中度DPN患者被漏诊诊断率低DPN的“高难”现状1、糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的 40-70%，这意味着每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢5,62、85%的糖尿病足最终截肢13、糖尿病累积再截肢率逐年增高：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%2 4、70% 糖尿病病人截肢5年内死亡35、自主神经病变5年内死亡率约50% 41. 2007中国2型糖
7、尿病防治指南2。Diabetes Care 29:566570, 2006 3。Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.4，Toyty JP,et al.Diabetes,1996,4(5):308-315. . 5. Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1719-24.6. IDF (International diabetes federation). Position statement: The diabetic foot: amputations are preventableDPN 的 危害
8、随病程延长：DPN患者面临严重生存危机 Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.截肢后至死亡或研究结束（年） 累积生存率42.8%P=0.0468.1%的DPN患者于截肢后5年内死亡非糖尿病患者糖尿病患者31.9%0 1 2 3 4 5 6 7 81.00.90.80.70.60.5时间（年）无事件生存率%无事件生存率： 既定治疗预防或延缓患者出现预设终点事件的存活率。 CADN： 糖尿病心脏自主神经病变 CADN非CADN糖尿病自主神经病变降低患者无事件生存率 Valensi P, et al. Diabetes Care.
9、 2001;24:339-343. 随病程延长：DPN患者面临严重生存危机综合干预遏制DPN进展: 疗效有限强化治疗组（n=80）标准治疗组（n=80）STENO-2研究 ，尽管进行强化综合干预*治疗随访13.3年仍有55%外周神经病变和49%自主神经病变进展*综合干预包括降糖、降压、降脂和生活方式干预等 Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580591. 发生率DPN的 临床表现 和 危害及早发现DPN诊断和筛查DPN 规范治疗病例探讨1234DPN的筛查： 包含3个重要部分1. 神经病变症状（远端、对称的症状，排除其他需鉴别诊断的病史）2. 体
10、征（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉）3. 神经传导功能DPN：筛查和诊断标准须鉴别诊断的既往病史1、腰/颈椎间盘突出症：多表现为单侧病变2、骨关节、肌腱病变：如老年性骨关节炎、肌腱炎等，多表现为单侧病变3、外周血管病变所致的缺血性神经病：如血栓闭塞性脉管炎，可表现为单侧病变4、甲状腺功能亢进/减退5、尿毒症6、中毒性周围神经病变： 如酒精中毒性神经病变，多有长期酗酒史；或抗结核药物引 起的神经病变，多有结核病服药史7、免疫性周围神经病变： 如慢性吉兰-巴雷综合征8、遗传疾性周围神经病变： 如腓骨肌萎缩症9、副肿瘤综合征： 如恶性肿瘤所伴发的麻木疼痛、肌无力等症状10、维生素B12/叶酸
11、缺乏性周围神经病变 如长期素食、长期服用二甲双胍类药物及胃切 除术引起的周围神经病变26筛查流程糖尿病神经症状既往病史鉴别有无其他类似临床症状和体征的病变有转神经内科或骨科等相关科室有踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉需完成全部五项检查踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉需完成全部五项检查无无是否具有阳性体征临床诊断DSPN神经传导功能检查确诊DSPN一项或一项以上正常异常是否具有阳性体征疑似DSPN神经传导功能检查确诊DSPN正常异常无一项或一项以上神经传导功能检查无DSPN亚临床DSPN无异常正常27五项简单筛查方法踝反射振动觉 压力觉 针刺痛觉 温度觉需要注意的共性问题：1. 双侧都要检查（除
12、踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25左右）3.注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位4.检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照5. 不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰28踝反射：要点 只有单侧反射减弱或缺失，可能是骶髓发生病变，注意排除轻触碰即有屈曲者，为亢进反射，注意和正常相区分重扣不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱，注意区分29振动觉：要点 将震动的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突处，停留12秒每侧询问3次（包含2次振动，1次不振动）回答错误2次或3次
13、全错，即判断为该侧振动觉缺失30压力觉：要点 每侧足选取大足趾、前足底内侧和前足底共3个部位在每侧3个部位的检查中 只要有1个部位患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失勿将单丝在皮肤上滑动或在同一部位反复检查31针刺痛觉:要点 用大头针针尖轻触足大趾背皮肤任一部位，1次即可32温度觉：要点 接触足背皮肤任一部位，停留12秒，1次即可接触时先用非金属端（聚酯端），再用金属端神经传导功能测定（NCS） NCS是本DSPN筛查项目的必要检查： 1、用于亚临床患者的诊断 2、作为标准对照 评估五项筛查方法的特异性和敏感性 DPN的 临床表现 和 危害及早发现DPN诊断和筛查DPN 规范治疗病例探讨1
14、234处理处理 预防预防预防预防 代谢控制代谢控制控制血糖控制血糖纠正血脂异常纠正血脂异常控制高血压控制高血压加强足部护理加强足部护理选择合适的鞋袜选择合适的鞋袜经常检查并取出鞋内可能存在的异物经常检查并取出鞋内可能存在的异物 正确洗脚和护脚，每日洗脚正确洗脚和护脚，每日洗脚秋冬季节可用润肤霜涂擦足表面秋冬季节可用润肤霜涂擦足表面汗脚可汗脚可 撒些滑石粉撒些滑石粉定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次长期使用二甲双胍的患者应重视潜在长期使用二甲双胍的患者应重视潜在VitB12VitB12的缺乏早期筛查的缺乏早期筛查糖尿病程较
15、长或合并有其他微血管并发症的患者应该每隔糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应该每隔3-63-6个月检查个月检查早期发现，早期干预，延缓进展早期发现，早期干预，延缓进展处理 治疗病因治疗病因治疗早期积极有效神经修复血糖控制血糖控制抗氧化应激抗氧化应激 - -硫辛酸硫辛酸改善微循环改善微循环改善代谢紊乱改善代谢紊乱其他其他神经修复神经修复甲钴胺甲钴胺 积极控制血糖是治疗DPN最根本和最重要的手段 早期积极有效的进行神经修复与积极严格地控制血糖同样重要，也是DPN必不可少的干预措施神经纤维再生，神经功能修复神经纤维再生，神经功能修复节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘（常见）（常见）轴突变性轴突变性（常
16、见）（常见）神经损伤神经损伤 髓鞘再生髓鞘再生 由近及远由近及远 由薄变厚由薄变厚第第8 8天天1818个月个月朗飞结朗飞结结间长度变短结间长度变短神经损伤循环反复神经损伤循环反复神经传导速度以神经传导速度以1m/s/1m/s/年年的比例减慢的比例减慢神经修复 是个漫长的过程糖尿病糖尿病神经病变神经病变Axon degeneration and rescue. Neural Repair and plasticity. Cambridge Press 2006: 293-302;Cell Mol Life Sci. 2003; 0: 11-20; Text book of Neural rep
17、air and Rehabilitation vol 1;Diabetologia 2000; 43: 957-973 处理 治疗对症治疗对症治疗缓解患者疼痛症状甲钴胺甲钴胺,-,-硫辛酸硫辛酸第一阶梯用药第一阶梯用药新一代抗惊厥药新一代抗惊厥药加巴喷丁等加巴喷丁等TCAsTCAs：阿米替林阿米替林,SSRIs,SSRIs等等阿片类止痛药阿片类止痛药羟考酮，曲马多等羟考酮，曲马多等局部止痛治疗局部止痛治疗传统抗惊厥药传统抗惊厥药卡马西平等卡马西平等通常有以下方法可以治疗通常有以下方法可以治疗DPNDPN患者的疼痛症状患者的疼痛症状 DPN的 临床表现 和 危害及早发现DPN诊断和筛查DPN 规
18、范治疗病例探讨1234典型病例 男性男性 6565岁岁 退休干部退休干部 体检发现血糖增高体检发现血糖增高1010年，下肢末梢麻木、凉痛年，下肢末梢麻木、凉痛3 3月月 曾先后口服曾先后口服“ “消渴丸、格华止、诺和龙、达美康、拜唐苹、消渴丸、格华止、诺和龙、达美康、拜唐苹、文迪雅等文迪雅等” ”，控制不佳，控制不佳 现现“ “优泌乐优泌乐25”25”及及“ “格华止格华止” ”降糖降糖 目前兼服目前兼服“ “舒降之、安博维、阿司匹林肠溶片、安多明、舒降之、安博维、阿司匹林肠溶片、安多明、六味地黄丸等六味地黄丸等 既往高脂血症既往高脂血症11 11年、高血压病史年、高血压病史7 7年、视网膜病
19、变年、视网膜病变III III期期3 3年年 微量蛋白尿微量蛋白尿2 2年年 吸烟、饮酒史吸烟、饮酒史 糖尿病糖尿病、高血压、冠心病家族史、高血压、冠心病家族史体格检查 BP BP 160/90mmHg 160/90mmHg H 170cm W 75kg H 170cm W 75kg BMI 25.95 kgBMI 25.95 kgmm2 2 双双下肢不肿，四肢皮色、皮温正常，双足背下肢不肿，四肢皮色、皮温正常，双足背动脉搏动减弱，浅感觉减退，动脉搏动减弱，浅感觉减退，10g10g单丝（单丝（+ +）双踝反射减弱双踝反射减弱 舌质淡暗，有瘀斑，边有齿痕、苔舌质淡暗，有瘀斑，边有齿痕、苔白白 脉
20、脉沉细沉细辅助检查HbAHbA1c1c 9.1%9.1%CRE 81 CRE 81 umolumol/L UA 289.0 /L UA 289.0 umolumol/L/LT-CHO 6.2 T-CHO 6.2 mmolmmol/L TG 2.1 /L TG 2.1 mmolmmol/L /L LDL-c 3.5 LDL-c 3.5 mmolmmol/L HDL-c 0.8 /L HDL-c 0.8 mmolmmol/L /L 尿尿ACR 30 ACR 30 mg/mg/mmolmmol 双下肢动脉彩超：硬化伴斑块双下肢动脉彩超：硬化伴斑块 ABI ABI 0.81/0.78 0.81/0.7
21、8 肌电图：双下肢感觉神经中度受损肌电图：双下肢感觉神经中度受损诊 断 2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病（糖尿病肾病（期）期） 糖尿病视网膜病变（糖尿病视网膜病变（期）期） 高血压病高血压病2 2级（极高危组）级（极高危组） 高脂血症高脂血症 周围动脉硬化症周围动脉硬化症 消渴病消渴病 消渴病痹症消渴病痹症 寒凝寒凝血血瘀瘀治 疗 低盐低脂糖尿病饮食低盐低脂糖尿病饮食 优泌乐优泌乐2525早早 晚晚 格华止格华止 安博维安博维 立普妥立普妥 安多明安多明 阿司匹林阿司匹林 依帕司依帕司他他 50mg TID PO50mg TID PO 弥可保针剂弥可保针
22、剂 1mg 1mg 入壶入壶 QDQD 2W 2W 继继 弥可保片剂弥可保片剂 500ug 500ug TID PO TID PO 硫硫辛酸辛酸 针剂针剂 600mg 600mg ivgttivgtt QD QD 2W2W 凯时针剂凯时针剂 10ug 10ug 入壶入壶 QDQD 2W2W 继继 贝贝前列素钠片前列素钠片 40ug 40ug TID PO TID PO中医治疗 治法：温经散寒，通络止痛治法：温经散寒，通络止痛 方药：当归四逆汤合活络效灵丹加减方药：当归四逆汤合活络效灵丹加减 当归、赤芍、桂枝、细辛、丹参、当归、赤芍、桂枝、细辛、丹参、 乳香、没药、枳壳、炙甘草乳香、没药、枳壳、炙甘草 糖痛洗剂糖痛洗剂 ： 草乌草乌、木瓜、木瓜、鸡血藤、鸡血藤、红花红花透骨草、白芥子、苏木等透骨草、白芥子、苏木等2周出院 血糖、血压稳定血糖、血压稳定 下肢肢端麻木、冷痛减轻下肢肢端麻木、冷痛减轻 继弥可继弥可保、依帕司他、贝保、依帕司他、贝前列素钠等前列素钠等口服口服 继中药泡洗继中药泡洗
