1、甲状腺手术的甲状腺手术的喉返神经时代喉返神经时代和甲状旁腺时代和甲状旁腺时代河北北方学院附属第一医院河北北方学院附属第一医院尚小领尚小领 随着医学科学的发展和医学观念的转变，随着医学科学的发展和医学观念的转变，耳鼻咽喉头颈外科逐渐扩大了专业范围，较耳鼻咽喉头颈外科逐渐扩大了专业范围，较为突出的是向头颈外科、颅底外科的长足发展。为突出的是向头颈外科、颅底外科的长足发展。 既往属于普通外科、肿瘤科的甲状腺肿瘤，既往属于普通外科、肿瘤科的甲状腺肿瘤，属于口腔科的涎腺肿瘤，属于胸外科的颈根部、属于口腔科的涎腺肿瘤，属于胸外科的颈根部、上纵膈肿瘤，属于眼科的泪囊炎等领域正在由上纵膈肿瘤，属于眼科的泪囊炎
2、等领域正在由耳鼻咽喉头颈外科去涉足并开拓。耳鼻咽喉头颈外科去涉足并开拓。 因为耳鼻咽喉头颈外科医因为耳鼻咽喉头颈外科医生对颈部的解剖十分熟悉，在实生对颈部的解剖十分熟悉，在实施这些疾病的手术时，较其它科施这些疾病的手术时，较其它科室更能得心应手，具有优势。室更能得心应手，具有优势。 甲状腺外科观念的转变甲状腺外科观念的转变提高患者提高患者 长期生存率长期生存率 生活质量生活质量 最适当的初始治疗方案最适当的初始治疗方案 减少复发及第二次手术减少复发及第二次手术 降低并发症降低并发症 甲状腺近全切除或全切除甲状腺近全切除或全切除术逐渐成为治疗甲状腺癌和术逐渐成为治疗甲状腺癌和多发性甲状腺结节的首
3、选治多发性甲状腺结节的首选治疗方式。疗方式。 事故事故 or or 并发症？并发症？ 甲状腺手术导致喉返神经损伤及甲状甲状腺手术导致喉返神经损伤及甲状旁腺切除造成永久性抽搐被定为医疗事旁腺切除造成永久性抽搐被定为医疗事故以来，如何避免喉返神经损伤及保留故以来，如何避免喉返神经损伤及保留甲状旁腺功能显得尤为重要！甲状旁腺功能显得尤为重要！ 喉返神经的分支喉返神经的分支: : 前支前支: :支配声带的内收肌。支配声带的内收肌。 后支后支: :支配声带的外展肌支配声带的外展肌 喉返神经的损伤喉返神经的损伤n损伤率：损伤率：0.30.39.49.4， 最高者达最高者达13.313.3n原原 因：手术操
4、作不规范因：手术操作不规范 解剖结构不熟悉解剖结构不熟悉喉返神经暴露方法有三种途径喉返神经暴露方法有三种途径甲状腺下动脉径路；（最常用）甲状腺下动脉径路；（最常用）甲状软骨下角径路；甲状软骨下角径路；峡部向气管食管沟径路峡部向气管食管沟径路 。 (1)甲状腺下动脉径路甲状腺下动脉径路n三角区（三角区（Simon 三角；曹德生三角）三角；曹德生三角） 颈总动脉颈总动脉 甲状腺下动脉甲状腺下动脉 气管侧壁气管侧壁 喉返神经与甲状腺下动脉：虽然两喉返神经与甲状腺下动脉：虽然两者关系不恒定，但神经必定在甲状腺下者关系不恒定，但神经必定在甲状腺下动脉深面、浅面或其分支之间通过，神动脉深面、浅面或其分支之
5、间通过，神经容易找，费时少。经容易找，费时少。 (2)甲状软骨下角径路甲状软骨下角径路 喉返神经在行程中可能会有变异，但在环喉返神经在行程中可能会有变异，但在环甲关节后方入喉这一观点没有争议。甲关节后方入喉这一观点没有争议。 在环状软骨侧方下缘处，穿咽下缩肌入喉，在环状软骨侧方下缘处，穿咽下缩肌入喉，因此为因此为“以环状软骨侧方下缘作为寻找喉返神以环状软骨侧方下缘作为寻找喉返神经经”可做为恒定标志。可做为恒定标志。 (3) 峡部向气管食管沟径路峡部向气管食管沟径路 先切断峡部，腺叶外翻，先切断峡部，腺叶外翻，暴露气管食管沟，寻找喉返暴露气管食管沟，寻找喉返神经。神经。 指导思想要转变指导思想要
6、转变n既往：以保护喉返神经为中心既往：以保护喉返神经为中心n现在：以保护甲状旁腺及其血供为中心现在：以保护甲状旁腺及其血供为中心, , 兼顾避让、保护喉返神经兼顾避让、保护喉返神经 一般两对，每侧上下各一个，均位于甲状一般两对，每侧上下各一个，均位于甲状腺真假包膜之间。腺真假包膜之间。 上旁腺位置相对比较恒定，位于甲状腺侧上旁腺位置相对比较恒定，位于甲状腺侧后面，上中后面，上中1 13 3交界处；交界处； 下旁腺位置变异较大，多位于甲状腺下极下旁腺位置变异较大，多位于甲状腺下极的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的前面。的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的前面。 甲状旁腺的鉴别甲状旁腺的鉴别1 1、颜色
7、方面：颜色方面：旁腺呈棕黄色或棕褐色。旁腺呈棕黄色或棕褐色。2 2、支配血管：支配血管：术中可疑，可沿着找血管，有支配术中可疑，可沿着找血管，有支配血管者是，否则不是。血管者是，否则不是。3 3、与脂肪区别：与脂肪区别：放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。 4 4、与淋巴结区别：与淋巴结区别：旁腺质软而易变形，淋巴结质旁腺质软而易变形，淋巴结质硬而不易变形。硬而不易变形。5 5、与甲状腺小结节辨别：与甲状腺小结节辨别：旁腺因位于甲状腺真假旁腺因位于甲状腺真假包膜间，故可在甲状腺表现移动；甲状腺小结节不包膜间，故可在甲状腺表现移动；甲状腺小结节不能在甲状腺表面移动。能在甲状腺
8、表面移动。麻醉方式：常规全麻麻醉方式：常规全麻n无论局麻或颈丛麻醉在处理甲状腺的深无论局麻或颈丛麻醉在处理甲状腺的深面、上下极或与气管壁相连的组织时，面、上下极或与气管壁相连的组织时，患者的疼痛或气管壁牵拉、刺激等不适患者的疼痛或气管壁牵拉、刺激等不适感不可避免。感不可避免。 n因术中解剖并显露喉返神经，不必观察因术中解剖并显露喉返神经，不必观察患者的嗓音变化。患者的嗓音变化。 手术操作原则手术操作原则 改变传统做法：改变传统做法：“上近下远上近下远” ” 。 应该遵循原则：应该遵循原则： 1 1、“先观后触先观后触”：避免直接触诊引起甲状腺及旁避免直接触诊引起甲状腺及旁腺周围出血而造成的视觉
9、混淆。腺周围出血而造成的视觉混淆。 2 2 、精细化被膜解剖法：精细化被膜解剖法： “ “上近下也近上近下也近” 紧贴真被膜紧贴真被膜, ,逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。甲状腺手术后甲状旁腺损伤甲状腺手术后甲状旁腺损伤 概率与术式关系概率与术式关系腺叶切除术腺叶切除术次全切除术次全切除术甲状腺甲状腺全切除术全切除术 甲全切除甲全切除颈清扫颈清扫 Hundahl (5390例）例）3.3%6.2%12.4%14.2%嵇庆海嵇庆海 (121例）例）11.1 35.5% 将胸骨舌骨肌向外牵开，显露覆盖在甲状腺及结节上将胸骨舌骨肌向外牵开，显露覆盖在甲状腺及结节上
10、的胸骨甲状肌。如肿瘤未侵润该肌，将其与甲状腺基叶的胸骨甲状肌。如肿瘤未侵润该肌，将其与甲状腺基叶表面分离，将该肌横断或向外侧牵开，如图所示。表面分离，将该肌横断或向外侧牵开，如图所示。 切断甲状腺中静脉、下静脉，使甲状腺左叶能够向内切断甲状腺中静脉、下静脉，使甲状腺左叶能够向内翻牵，显露甲状腺与颈血管之间的深部气管旁结构。翻牵，显露甲状腺与颈血管之间的深部气管旁结构。 喉返神经上行，与甲状腺下动脉交叉。喉返神经上行，与甲状腺下动脉交叉。 切断甲状腺上极切断甲状腺上极 ，紧贴腺体结扎甲状腺下动，紧贴腺体结扎甲状腺下动脉的第三分支。脉的第三分支。新型手术器械的应用新型手术器械的应用n超声刀超声刀n
11、双极电凝双极电凝n显微镜显微镜甲状旁腺的甲状旁腺的原位保护原位保护n甲状旁腺的动脉多在进入甲状腺前发出，甲状旁腺的动脉多在进入甲状腺前发出，故紧贴甲状腺真被膜解剖可保留甲状旁故紧贴甲状腺真被膜解剖可保留甲状旁腺的血供。腺的血供。n喉返神经及甲状旁腺附近避免使用电凝喉返神经及甲状旁腺附近避免使用电凝及吸引器，更要避免盲目钳夹。及吸引器，更要避免盲目钳夹。 实践证明，在直视下操作解剖并显实践证明，在直视下操作解剖并显露喉返神经及甲状旁腺，可做到心中有露喉返神经及甲状旁腺，可做到心中有数，可提高准确性，减少损伤率，应予数，可提高准确性，减少损伤率，应予以提倡。以提倡。 甲状腺手术归属哪科？甲状腺手术归属哪科？ 甲状腺手术涉及普通外科、肿瘤外甲状腺手术涉及普通外科、肿瘤外科、腺体外科、耳鼻咽喉头颈外科。科、腺体外科、耳鼻咽喉头颈外科。我们认为应相互学习，共同提高，在不我们认为应相互学习，共同提高，在不损害患者利益的前提下，哪一个科室发损害患者利益的前提下，哪一个科室发挥自己的特长，治疗得好，患者就愿意挥自己的特长，治疗得好，患者就愿意去哪一个科室，就由该科室治疗。去哪一个科室，就由该科室治疗。
