1、基本资料 姓 名:曾令桐 性 别:男 年 龄:9月 婚姻状况:未婚职 业:散居 民 族:苗族 籍 贯:贵州安顺 住 址:安顺市沙子坝入院日期:2014-06-18,09:30记录日期:2014-06-18,15:30病史陈述者:患者外婆代主诉代主诉发热2天，气促，呻吟2小时余现病史现病史患儿家长诉： 2天前，患儿受凉后出现发热，体温38.0左右，最高达39。无抽搐，无吐泻，无皮疹。在当地医院予以输液治疗，具体用药不详；疗效欠佳。2小时前患儿开始出现气促.呻吟。为求进一步诊治入我院，门诊拟“支气管肺炎”收入我科。患儿自发病以来精神差，食纳差；大小便正常。个人史个人史：G1P1，足月平产出生，新法
2、接生，出生体重2.95kg，出生情况不详。即往史即往史：既往体健。按计划接种，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病接触史，无手术外伤史，无输血史，否认药物过敏史。 家族史：家族史：父母近亲结婚：否，母亲健康情况：良好，家族中同类疾病史：无 同胞健康情况：健在。体格检查体格检查生命体征:T:38.6，HR:201次/分，R:70次/分，体重:7Kg 身高：68cm 一般情况一般情况:神萎,发育正常.呼吸急促,吸气三凹征阳性,鼻翼扇动,无皮疹及出血点,口唇发绀.咽充血.颈软.双肺呼吸音粗.可闻及中粗湿罗音及大量哮鸣音.心率快,心音低顿，心前区未闻及杂音腹隆起,肝于右肋下3cm可扪及质韧，四肢活
3、动自如,NS(-)化验报告化验报告血常规：白细胞计数33.1109/L，中性粒细胞数26.5109/L，中性粒细胞率89.6%，淋巴细胞率5.9%，红细胞计数4.681012/L，血红蛋白126g/L，血小板计数338109/L。 胸片：两肺纹理增粗、增多、较紊乱，右下肺见斑片状密度增高影，边缘模糊。提示：支气管肺炎改变。血培养：孔氏葡萄球菌，对青霉素、红霉素、苯唑西林、阿奇霉素、克林霉素均耐药入院诊断：入院诊断：重症肺炎合并心力衰竭诊疗计划诊疗计划1.监测生命体征、血氧饱和度、记24h出入量，鼻导管吸氧，根据饱和度调节氧流量,保持呼吸道通畅、必要时吸痰；2.控制感染:头孢曲松0.25g/次b
4、id，阿莫西林克拉维酸钾0.35g/次q8h,必要时免疫支持增强抗病能力；3.抗炎:糖皮质激素,甲强龙10mg/次q12h；4.利尿:呋塞米5mg/次q8h；5. 强心:西地兰0.1mg首次静注负荷，0.07mgq12h静注维持；6.扩血管，改善微循环：多巴胺5ug/kg.min+酚妥拉明2.5ug/kg.min泵注24h维持，同时监测尿量及血压；7.根据病情变化随时调整治疗方案，进一步完善尿粪三大常规,血培养.电解质. 心肌酶.血糖等检查。简要病史简要病史6.19 10：00患儿鼻导管给氧下(1L/min)口唇发绀，血氧监测低于88%，6.19 10:05遵医嘱改头罩吸氧2L/min,露一孔
5、氧浓度37%。6.19 10:30 患儿在持续給氧下唇红，血氧监测在90%-95%之间概述概述 肺炎是婴幼儿时期的常见病，一年四季均可发病，以冬春寒冷季节及气候骤变时多见，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致。 呼吸道疾病在儿科四病（肺炎、腹泻病、佝偻病、贫血）中居首。分类分类1. 1.按病理分按病理分 ： 大叶性肺炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎和毛细支气管肺炎。间质性肺炎和毛细支气管肺炎。2.2.按病因分按病因分 ：病毒性、细菌性、真菌性：病毒性、细菌性、真菌性肺炎等。肺炎等。3.3.按病程分按病程分 ： 急性、迁延性、慢性肺炎。急性、迁延性、慢性肺炎。4.4.按病
6、情分按病情分 ：轻症肺炎、重症肺炎。：轻症肺炎、重症肺炎。病因病因 细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。常由呼吸道入侵，少数经血行传播 发达国家以病毒为主 发展中国家以细菌为主临床表现临床表现 主要症状主要症状发热发热 咳嗽咳嗽 气促气促 全身症状全身症状 主要体征主要体征呼吸增快呼吸增快发绀发绀肺部湿罗音肺部湿罗音轻症轻症 （1）发热 大多起病急，发热多不规则，程度不一。小婴儿及重度营养不良儿可无发热，甚至体温不升。（2）咳嗽、气促 咳嗽较频繁，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰。呼吸加快，频率每分钟可达4080次。严重者可有鼻翼煽动及三凹症，唇周发绀。（3
7、）肺部体征 肺部可听到较固定的中、细湿罗音。消化系统消化系统神经系统神经系统重症肺炎：呼吸系统呼吸系统咳嗽气促循环系统循环系统心力衰竭心肌炎脑水肿中毒性脑病中毒性肠麻痹消化道出血发热 循环系统循环系统 心肌炎表现为：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下称和T波低平、倒置。心力衰竭表现为： 呼吸突然加快，60次/分。 心率突然180次/分。 烦躁不安，面色苍白发绀 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。 肝脏迅速增大。 神经系统神经系统 轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。 消化系统消化系统 轻症常有胃纳差
8、、吐泻、腹胀等；重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时有呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。并发症：脓气胸 和肺大泡（一）一般治疗（一）一般治疗 保持室内空气流通，室温（18-20C）相对湿度60%。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。重症不能进食者，可给予静脉营养。不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染。 护理诊断及护理措施1. 1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道分泌与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠、无力排痰物过多，痰液粘稠、无力排痰有关。有关。（1）扣背：使用排痰机排背，促进分泌物排出（2）雾化吸入：遵医嘱给药物雾
9、化吸入,利于痰液稀释（3）吸痰：清理呼吸道分泌，防止窒息（4）患儿取合适体位，鼓励患儿患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽 -气促、发绀患儿应及早给头罩吸氧 -氧流量2L-4L/min氧浓度40% -若出现呼吸衰竭时，应及时进行机械通气2.气体交换受损气体交换受损 与肺部感染有关与肺部感染有关3.3.体温过高与肺部感染有关体温过高与肺部感染有关发热的护理：降低体温的措施，用物理降温或遵医嘱给予退烧药，监测体温，警惕高热惊厥的发生4.4.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与与发热、消化道功能紊乱、摄入不发热、消化道功能紊乱、摄入不足有关足有关营养及水分的补充 ：鼓励患儿进高热量、高蛋白饮食
10、，并要多饮水维持体内生理平衡。静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵 ，对重症患儿应精确记录24小时出入量。 5.5.潜在并发症潜在并发症 呼吸衰竭、中毒性脑病、呼吸衰竭、中毒性脑病、肠麻痹肠麻痹 （1）呼吸衰竭的临床表现：密切观察呼吸的频率、节律，胸廓起伏，呼吸困难和缺氧的程度；呼吸过快、过慢、过浅是早期呼吸衰竭；点头样、呼吸暂停为严重的呼吸衰竭 （2）心力衰竭临床表现：患儿出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧并有心率加快（大于160-180次/min),肝在短时间内急剧增大 （3）谨防中毒性脑病：若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等应考虑脑水肿，中毒性脑病的可能。 （4）观察
11、有无腹胀，肠鸣音是否减弱或消失及是否有血便，以便及时发现中毒性肠麻痹和消化道出血。 （5）若在治疗中，中毒症状及呼吸困难加重，体温持续不退或退而复升，应考虑脓胸、脓气胸、肺大泡等并发症，必须紧急胸腔穿刺抽液和抽气。6.6.知识缺乏知识缺乏 缺乏相关知识缺乏相关知识（1）评估患儿家长对疾病知识认知程度和接受知识的能力。（2）根据天气变化随时增减衣服，避免受寒，预防上呼吸道感染。（3）加强入院宣教知识，向患儿家长讲解疾病的相关知识及护理要点，了解家长及患儿的心理问题并根据个体情况提供相应的心理护理。护理讨论护理讨论（1）小儿肺炎的好发年龄？（2）予该患儿吸氧的目的是？（3）洋地黄的毒性反应是？（4
12、）氨茶碱的不良反应是？（5）呼吸衰竭的临床表现？（6）该患儿清理呼吸道的方法有哪些（1）3岁以下。（2）通过给氧，以提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧（3）食欲不振最早出现，为恶心、呕吐;继之出现心律失常，主要为房室传导阻滞，神经系统症状为嗜睡、昏迷及色视等比较少见。（4）恶心呕吐,易激动哭闹.可以出现心率加快、 失眠、出现心动过速、心律失常，严重的甚至呼吸、心跳停止致死。 （5）密切观察呼吸的频率、节律，胸廓起伏，呼吸困难和缺氧的程度；呼吸过快、过慢、过浅是早期呼吸衰竭；点头样、呼吸暂停为严重的呼吸衰竭.（6）扣背、雾化吸入、吸痰、患儿取合适体位，鼓励患儿患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽心理
13、护理心理护理 患者皆是婴幼儿，容易出现哭闹烦躁现象，而家长由于担心患儿病情，心理负担也会比较重，表现出很严重的脾气焦躁、心情恐惧等行为，所以护理人员要给予充分的理解和安抚，为患儿准备好一些转移注意力的玩具或者书籍，减轻其情绪紧张，同时也安抚家属焦虑不安的心理负担，使其能积极配合治疗和护理健康教育健康教育1、指导患儿加强营养：进食高蛋白、高维生素饮食；2、体格锻炼：尤其加强呼吸运动锻炼，改善呼吸功能。3、养成良好卫生习惯：教育患儿咳嗽时用手帕或纸捂嘴，尽量使痰飞沫勿向周围喷射。不随地吐痰，防止病菌污染空气而传染他人。4、避免感冒：在寒冷季节或气候骤变，应注意保暖，避免着凉。5、家长了解常用药物的名称、剂量、用法及常见不良反应，使疾病在早期得到及时处理。
