1、广西科技大学第一临床医学院 周宇芳1基本内容基本内容 1.1. 一般项目一般项目2.2. 主诉主诉3.3. 现病史现病史4.4. 个人史个人史 5.5. 既往史既往史6.6. 家族史家族史7.7. 体格检查体格检查 8.8. 诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 9.9. 处理处理 （治疗）（治疗）2一般项目一般项目 姓名：姓名：住址：住址： 性别：性别：入院日期：入院日期： 年龄：年龄： 采史日期：采史日期： 民族：民族：供史者：供史者： 籍贯：（县、市）籍贯：（县、市） 可靠性：可靠性： 3儿科学的核心儿科学的核心主诉主诉问诊问诊体查体查辅助检查辅助检查初步诊断初步诊断 鉴别诊断鉴别诊断治疗与预防
2、治疗与预防4主诉主诉主要症状、部位、性质、程度、时间主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼，要精炼，2020字字 尽量不用诊断学名称尽量不用诊断学名称 与诊断相对应与诊断相对应 5主诉：就诊的主要症状及时间现病史：小儿特点 病因或诱因主要症状特点病情的演变过程伴随症状有意义的阴性症状治疗经过病后一般情况定系统定系统定疾病定疾病定严重程度及鉴别定严重程度及鉴别6现病史现病史 起病情况、时间、症状特点、病因与诱因起病情况、时间、症状特点、病因与诱因 病情发展与演变（注意）病情发展与演变（注意） 伴随症状伴随症状 有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状 诊治经过诊治经过 发病后的一般情况如精神、
3、食欲、胃纳、大小便发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便 7其他病史其他病史 过去史过去史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史 （与本次疾病有关的系统应予回顾（与本次疾病有关的系统应予回顾 ) ) 个人史个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 家族史家族史 父母年龄、职业、健康和疾病父母年龄、职业、健康和疾病 ( (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况） 强调强调 新生儿新生儿 - - 出生史出生史 腹泻、营养不良腹泻、营养不良 - - 喂养史喂养史 佝偻病、代谢病
4、佝偻病、代谢病 - - 生长发育史生长发育史 传染病、结核病传染病、结核病 - - 预防接种史预防接种史 （不要写按时接种）（不要写按时接种） 8注意以下特点：注意以下特点：1、起病时间不易弄清，应认真详细回顾、起病时间不易弄清，应认真详细回顾2、婴幼儿不会叙述自觉症状、婴幼儿不会叙述自觉症状3、疾病症状常泛化，可涉及几个系统、疾病症状常泛化，可涉及几个系统4、几种疾病同时存在、几种疾病同时存在5、有鉴别意义的阴性症状、有鉴别意义的阴性症状6、小儿易患传染病，注意问近期传染病接触史、小儿易患传染病，注意问近期传染病接触史9儿科病史采集和记录要点（一） 病史采集要准确。认真听，重点问，病史采集要
5、准确。认真听，重点问， 从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。 在询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注在询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要让家长感觉到对孩子的关怀，以取重与家长的沟通，要让家长感觉到对孩子的关怀，以取得家长和孩子的信任。得家长和孩子的信任。 同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先入同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。望的回答，这样会给诊断造成困
6、难。10儿科病史采集和记录要点（二） 正确记录患儿姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生正确记录患儿姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息及月）、种族、父母或抚养人的信息及/ /或其它联系方式、或其它联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。 病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；大小便、睡眠等以及其他系统的症状； 用药情况，如药物名称
7、、剂量、方法、时间、治疗的效用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。果及有无不良反应等。11儿科病史采集和记录要点（三） 个人史个人史 包括出生史、喂养史、发育史，根据不同包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。 出生史出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，出生时有无窒息或产伤，ApgarApgar评分等。新生儿和小评分等。新生儿和小婴儿婴儿,
8、,疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓更疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。应详细了解围生期情况。 喂养史喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。 生长发育史生长发育史12儿科病史采集和记录要点（四） 家族史家族史 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的
9、情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时要询况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。的认识等。 传染病接触史传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接系
10、、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等。触方式和时间等。13 以往学生不足以往学生不足基础知识不扎实基础知识不扎实 主要表现在不能围绕主要症状来主要表现在不能围绕主要症状来进行病史询问。进行病史询问。 对疾病没有全面的认识，显得对病史询对疾病没有全面的认识，显得对病史询问无从下手；问无从下手； 不能对疾病的鉴别诊断很好的询问。不能对疾病的鉴别诊断很好的询问。14呼吸系统症状：发热、咳嗽、流涕、气促、气喘等症状：发热、咳嗽、流涕、气促、气喘等疾病：上感（特殊类型上感）、喉炎、疾病：上感（特殊类型上感）、喉炎、 支气管炎、肺炎支气管炎、肺炎儿科病史询问儿科病史询问15主要症状主要
11、症状发热发热 程度程度 热峰的升降热峰的升降 用退热药的效果用退热药的效果咳嗽咳嗽 程度程度 性质性质 痰量及性质痰量及性质 时间规律性时间规律性呼吸系统疾病呼吸系统疾病儿科病史询问儿科病史询问16呼吸系统疾病伴随症状伴随症状 寒战寒战 流涕、眼红流涕、眼红 气促、发绀、胸痛、心悸气促、发绀、胸痛、心悸 呕吐、腹胀呕吐、腹胀中枢神经系统症状：头痛、烦躁、昏迷、惊厥中枢神经系统症状：头痛、烦躁、昏迷、惊厥儿科病史询问儿科病史询问17呼吸系统疾病有意义的阴性症状（鉴别诊断内容）有意义的阴性症状（鉴别诊断内容） 盗汗、消瘦、咯血盗汗、消瘦、咯血 异物吸入史、呛咳异物吸入史、呛咳 加重因素：哭闹和运动
12、加重因素：哭闹和运动 皮疹、关节痛皮疹、关节痛儿科病史询问儿科病史询问18消化系统疾病消化系统疾病症状：大便改变、呕吐、腹痛症状：大便改变、呕吐、腹痛疾病：腹泻病、急性胃肠炎、消化性溃疡疾病：腹泻病、急性胃肠炎、消化性溃疡儿科病史询问儿科病史询问19消化系统疾病消化系统疾病主要症状主要症状 大便：性状、次数、量；里急后重；大便：性状、次数、量；里急后重； 呕吐：性状、次数、量呕吐：性状、次数、量 腹痛：腹痛：儿科病史询问儿科病史询问20伴随症状：伴随症状：发热发热脱水症状：口干、眼泪、尿量脱水症状：口干、眼泪、尿量电解质及酸碱平衡紊乱：低钾、酸中毒电解质及酸碱平衡紊乱：低钾、酸中毒消化系统疾病
13、消化系统疾病儿科病史询问儿科病史询问21鉴别诊断内容鉴别诊断内容 生理性腹泻：有湿疹病史、生理性腹泻：有湿疹病史、 对乳糖不耐受对乳糖不耐受儿科病史询问儿科病史询问消化系统疾病消化系统疾病22泌尿系统疾病泌尿系统疾病症状：浮肿、尿量改变症状：浮肿、尿量改变疾病：肾炎、肾综、泌尿系统感染疾病：肾炎、肾综、泌尿系统感染儿科病史询问儿科病史询问23浮肿浮肿 程度：严重？凹（非凹）陷性程度：严重？凹（非凹）陷性 部位：晨起眼睑及面部部位：晨起眼睑及面部 变化：变化：1-2天渐及全身天渐及全身尿的改变尿的改变 尿量：水肿时尿量减少尿量：水肿时尿量减少 颜色：洗肉水样或肉眼血尿，无泡沫颜色：洗肉水样或肉眼
14、血尿，无泡沫感染表现：低热、乏力等感染表现：低热、乏力等诱发因素：咽痛、皮肤感染诱发因素：咽痛、皮肤感染儿科病史询问儿科病史询问泌尿系统疾病泌尿系统疾病24伴随症状伴随症状 高血压：头痛、视物模糊、一过高血压：头痛、视物模糊、一过性失明；惊厥、昏迷性失明；惊厥、昏迷严重循环充血：气促、呼吸困难，严严重循环充血：气促、呼吸困难，严重咳粉红色泡沫痰重咳粉红色泡沫痰急性肾功能不全：恶心、呕吐、纳差、急性肾功能不全：恶心、呕吐、纳差、尿少或无尿尿少或无尿儿科病史询问儿科病史询问泌尿系统疾病泌尿系统疾病25有意义的阴性症状：有意义的阴性症状： 尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 既往有无类似发作、有无贫血
15、既往有无类似发作、有无贫血 皮疹、关节痛皮疹、关节痛治疗经过治疗经过起病后一般情况起病后一般情况泌尿系统疾病泌尿系统疾病儿科病史询问儿科病史询问26新生儿疾病新生儿疾病新生儿黄疸新生儿黄疸 发病时间：发病时间：24小时内新生儿溶血病小时内新生儿溶血病 1-3周出现周出现 病情进展：黄染初起为颜面部，进行性加重至躯干、四肢病情进展：黄染初起为颜面部，进行性加重至躯干、四肢 大便颜色：大便颜色： 发热、不吃、不哭发热、不吃、不哭 苍白；未服食川连；未接触樟脑苍白；未服食川连；未接触樟脑 相关病史：母血型相关病史：母血型“0”型，父血型型，父血型“A”或或“B”型型 无抽搐、尖叫；无抽搐、尖叫；儿科
16、病史询问儿科病史询问27病例-采集病史 患儿，男性，患儿，男性，10个月。个月。 发热、咳嗽三天。发热、咳嗽三天。 如何采集病史如何采集病史 28现病史：现病史：3天前患儿不明原因开始发热，天前患儿不明原因开始发热，体温在体温在3740.5之间波动，以夜间为之间波动，以夜间为甚，无抽搐，咳嗽呈阵发性，喉响有痰咳甚，无抽搐，咳嗽呈阵发性，喉响有痰咳不出，咳剧引发呕吐不出，咳剧引发呕吐2-3次次/日，呕吐物混日，呕吐物混有黄色粘液痰，无咖啡样物。自服退热药，有黄色粘液痰，无咖啡样物。自服退热药，病情无好转而就诊。发病后患儿食欲明显病情无好转而就诊。发病后患儿食欲明显下降。排黄色稀便，一日下降。排黄色稀便，一日24次，尿量明次，尿量明显减少，睡眠差。显减少，睡眠差。29个人史：个人史：既往史既往史: :家族史：家族史：3031
