1、.1侵袭性真菌病诊断与治疗侵袭性真菌病诊断与治疗.2.3 侵袭性真菌病（Invasive fungal disease IFD） 深部真菌病：累及皮肤、皮下组织，甚至全身组织和器官感染(播散性感染)，预后多严重 条件致病菌：曲菌和酵母菌。念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等；多免疫受损患儿条件致病 致病性真菌：双相菌。组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌等。免疫功能正常患儿原发感染.4流行病学u酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常 见的病原菌，分别占91.4%和5.9%u赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌（根霉和毛霉） 感染率有所增加.5念珠菌u白念珠菌是最常见的病原菌(占40%60%)， 耐药性增
2、高u非白念珠菌(热带念珠菌、近平滑念珠菌、光 滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡 萄牙念珠菌)感染比例在逐渐增加.6曲菌u侵袭性曲霉感染发生率逐渐上升,占所有IFI的 5.9%12%，最常见烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉u曲霉孢子小，空气悬浮，吸入后致曲霉病，肺和 鼻窦最易受累.7. McNeil MM et al. Clin Infect Dis. 2001；33：641-647.1981 1981 1986 1986 1991 1991 1996 1996 0.00.00.60.60.40.40.20.2每每100,000100,000人群的死亡率人群的死亡率曲霉菌其它真菌念珠菌菌侵袭性曲霉菌
3、病.8新型隐球菌u主要感染途径呼吸道u最常侵犯中枢神经系统，可引起严重肺部病变u好发于艾滋病（AIDS）、糖尿病、晚期肿瘤、系统 性红斑狼疮（SLE）、器官移植等患者.9接合菌u毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉u通过吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻窦最常受累u主要依靠尸解诊断.10卡氏肺孢子菌u主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）,类似于ARDSu主要见于艾滋病和免疫功能受损患者u与真菌有60%相似性, 而与原虫有20%相似性.11双相真菌n 荚膜组织胞浆菌、申克孢子丝菌、马内菲青霉、 粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌；n 孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染，其它真菌主
4、要 由呼吸道感染；n 绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患 者可发展为严重的系统性损害.12ICU侵袭性真菌感染高危因素ICU病情危重复杂；诊治手段不断提高，生存时间和ICU住院时间延长侵入性监测和治疗手段广泛应用应用广谱抗菌药物合并糖尿病、肿瘤等基础疾病皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用器官移植广泛开展.13免疫抑制危险因素u存在免疫功能抑制的证据 A.中性粒细胞缺乏2周或静脉化疗2个疗程) D.长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松0.5mg/kg/d 以上2 周）.14免疫屏障危险因素u长期使用抗生素：抗生素使用7天，联合使 用3种或3种以上抗生素u体内留置导管：深静脉管、
5、导尿管、气管插管u外科手术：腹部大手术u长期住院、ICU危重病例：易念珠菌感染.15主要高危因素念珠菌感染念珠菌感染高危因素高危因素曲霉、念珠菌感染曲霉、念珠菌感染高危因素高危因素曲霉菌感染曲霉菌感染高危因素高危因素中心静脉插管中心静脉插管广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用外科手术外科手术多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植糖尿病糖尿病长时间激素治疗长时间激素治疗血液恶性肿瘤血液恶性肿瘤多器官功能衰竭多器官功能衰竭严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏器官移植器官移植免疫功能低下者免疫功能低下者入住入住ICUICU.16侵袭性真菌病诊断宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理
6、学4321.17宿主因素 外周血中性粒细胞减少外周血中性粒细胞减少: :中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.50.5 109/L,109/L,且持续且持续10d10d； 体温体温3838或或3636，并伴有以下情况之一：，并伴有以下情况之一： 之前之前60d60d内出现过持续的中性粒细胞减少（内出现过持续的中性粒细胞减少（10d10d）；）； 之前之前30d30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； 有侵袭性真菌感染病史；有侵袭性真菌感染病史； 患有艾滋病；患有艾滋病； 存在移植物抗宿主病的症状和体征；存在移植物抗宿主病的症状和体征； 持续应用类固醇激素持续应用类固
7、醇激素3 3周以上；周以上； 有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICUICU，长期使用机械通气，体，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。.18侵袭性真菌感染临床表现-念珠菌全身感染、肺部感染u口腔、肠道u肺部u多系统.19肺念珠菌病典型影像表现支气管肺炎型特点：实变渗出，密度高、界限相对清、沿支气管肺炎型特点：实变渗出，密度高、界限相对清、沿支气管分布；呈雪花状支气管分布；呈雪花状.20侵袭性真菌感染临床表现-曲霉菌u曲菌球：单独或合并于结核空洞u侵袭性肺真菌病：支气管
8、肺炎u变态反应性支气管炎：特异性体质，反复出现 发作性喘息、咳嗽、咳出棕色痰栓、咯血、发 热。两肺可布满哮鸣音.21曲霉菌病典型影像表现.22曲霉菌病典型影像表现早期结节实变影并有晕轮征，后肺实变区液化、空洞，或新月征早期结节实变影并有晕轮征，后肺实变区液化、空洞，或新月征.23侵袭性真菌感染临床表现-隐球菌肺部、神经、骨骼等，粪便u肺部：严重进行性肺炎，似PCPu神经系统：脑炎，头痛为主；糖降低；局限症 状晚；少数囊肿结节；抗原阳性u骨和关节以及前列腺、肝、脾、淋巴结等组织 器官均可累及.24新型隐球菌典型影像表现.25.26侵袭性真菌感染临床表现-毛霉菌u侵犯血管壁，引起血栓，组织坏死u脑
9、型毛霉菌病系毛霉菌从鼻腔，副鼻窦沿小血管 到达脑部，引成血栓及坏死。u肺毛霉菌病主要表现为支气管肺炎，亦有肺梗塞 及血栓形成。u胃肠道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、 食道及胃亦可累及。.27侵袭性真菌感染临床表现-胞浆菌u传染性强，呼吸道进入u原发性：如同急性粟粒性肺炎u弥漫性：肝脾肿大，淋巴腺病，骨髓受累u儿童暴发性：免疫受损病例.28肺孢子菌典型影像表现.29重要真菌感染部位与表现部位与表现念珠菌病曲霉病发热多发性关节炎血尿素氮 皮肤损害肝损害窦道形成呼吸系统中枢系统 稀少John R. Wingard，IDSA， 2005.30肺部临床特征 主要特征： 肺念珠菌病较典型的临床表现
10、 痰呈胶冻状、粘稠、可抽出长丝，偶带血丝 胸片雪片状 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为： 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征； 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为： 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。 次要特征： 肺部感染的症状和体征； (2)影像学出现新的肺部浸润影； (3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。.31实验室检查 直接镜检（涂片）及培养：标本分为无菌（血液、胸液、经皮穿刺标本）、污染（痰、咽拭子、无保护的纤支镜标本）两种 血清抗原检测：1,3-D葡聚糖抗原（G试验
11、）和曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM），隐球菌荚膜多糖抗原 血清抗体检测：用于后期或回顾性诊断 分子生物学方法：实时PCR技术检测血液、BALF中曲霉特异性DNA片段，有较好敏感性和特异性。假阳性较高 组织病理：“金标准”.32真菌直接涂片的价值 诊断阳性率高、快速（2-4hr报告） BALF 培养阳性率40，涂片64，涂片培养67 鉴别真菌类型 有隔菌丝：曲霉属 无隔菌丝： 毛霉属、根霉属、犁头霉属、小克银汉霉属 肺毛霉病 培养阳性率不高，怕“冷”，组织匀浆破坏 直接涂片是唯一诊断手段 卡氏肺孢菌 只能涂片染色检查，无法体外培养Ann Intern Med 1997, 29: 535; Respi
12、r Med 1992, 86:243The lancet, 2003, 3: 230-240.33直接镜检 念珠菌，大量菌丝有诊断价值，但应除外不产生假菌丝的光滑念珠菌 隐球菌性脑膜炎，脑脊液墨汁涂片镜检可迅速诊断.34念珠菌镜检孢子假菌丝.35 圆形厚壁孢子，外围有一透光的厚荚膜，荚膜内的菌体可出芽，孢内有一较圆形厚壁孢子，外围有一透光的厚荚膜，荚膜内的菌体可出芽，孢内有一较大的反光颗粒大的反光颗粒 隐球菌墨汁染色镜检.36肺隐球菌病痰悬浮颗粒墨汁涂片.37真菌培养 念珠菌：无菌部位标本培养阳性有诊断价值；开放部位标本培养阳性需结合直接镜检结果，直接镜检未见假菌丝，则需慎重。 曲霉菌：BAL
13、F及无菌部位标本培养阳性有诊断价值；痰培养阳性意义不大.38抗原检测 G试验： 1,3-D葡聚糖，真菌细胞壁成分，标本为血液、脑脊液及BALF。隐球菌和毛霉除外（细胞壁无） GM试验：半乳甘露聚糖曲霉细胞壁的成分之一，较好特异性和敏感性；动态监测较单次检测意义更大 隐球菌荚膜多糖抗原：早期诊断隐球菌感染甚为重要。.39血清G试验 吞噬细胞吞噬真菌后，持续释放该物质，使血液中含量增高 定植时BG很少释放入血，鉴别真菌侵袭与定植-(1,3)-D-葡聚糖细胞核（1-3）-D-Glucan鲎变形细胞裂解物的G因子活化G因子凝固酶原凝固酶凝固蛋白原凝固蛋白（凝胶）.40临床价值 适用于隐球菌和接合菌（毛
14、霉菌）外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌 诊断侵袭性真菌感染（如侵袭性念珠菌病、侵袭性曲霉菌病、肺孢子菌肺炎等）的方法之一 鉴别侵袭性感染与定植；不受机体免疫状态影响，早于临床诊断平均4天 早期真菌感染的敏感生物标志，但不能确定菌种.41THANK YOUSUCCESS.42检测方法 Fungitec G test 阳性阈值为20ng/L 敏感性67-100% 特异性84-100% Glucatell test 阳性阈值为60ng/L或80ng/L 敏感性70-80% 特异性90%左右.43注意假阳性 使用纤维素膜进行血透，标本接触过纱布或其他含有葡聚糖的材料； 静脉输注免疫
15、球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品； 标本中存在脂多糖； 操作者处理标本时存在污染； 使用多糖类抗癌药物； 放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液； 服用多粘菌素,厄他培能,头孢噻肟、吡肟, 磺胺也会不同程度引起假阳性。.44注意假阴性 隐球菌具有厚壁包膜，生长缓慢，导致假阴性； 局灶性曲菌病，BG很少释放入血； 抗真菌药物的使用。.45血清GM试验 微孔板双抗体夹心法，检测半乳甘露聚糖（glactomannan，GM），主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断 广泛存在于曲霉和青霉细胞壁的一种多糖，菌细胞壁表面菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的
16、抗原.46临床价值 曲菌定植时极少释放入血，鉴别侵袭与定植 GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度 血清存在时间较短，连续检测GM可作为治疗疗效的监测 早于临床症状和影像学异常1周；GM诊断侵袭性曲霉感染的敏感度高于G试验 参考值：I0.5为阳性.47注意假阳性 半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦 新生儿和儿童（双歧杆菌定植、食用乳制品） 血液透析 自身免疫性肝炎等 食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物.48注意假阴性 释放入血循环中的曲霉GM并不持续存在而是会很快清除 已经使用抗真菌药物 病情不严重 非粒细胞缺乏患者.49 联合联合GMGM检测及检测及CTCT检查用于早期诊断侵袭性肺检查用
17、于早期诊断侵袭性肺真曲霉感染，真曲霉感染，并可提示开始抗真菌治疗的时并可提示开始抗真菌治疗的时机机1 1 肺泡灌洗液肺泡灌洗液GMGM检测检测可用于早期诊断侵袭性曲可用于早期诊断侵袭性曲霉感染，且优于血清霉感染，且优于血清GMGM检测及肺泡灌洗液培检测及肺泡灌洗液培养或直接检测养或直接检测2 21、Maertens J et al. Clinical Infectious Diseases.2005;41:1242-50. 2、Meersseman W et al. Am j Respir Crit Care Med. 2008;177:27-34.50G试验和GM试验联合使用种属G试验GM试
18、验念珠菌属镰刀菌属隐球菌属曲霉菌属青霉/拟青霉接合菌纲.51 微生物学检查合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性BALF经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性合格痰液或BALF直接镜检或培养新生隐球菌阳性BALF或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体血液标本GM（ELISA）检测连续2次阳性血液标本G试验连续2次阳性血液、胸液标本隐球菌抗原阳性动态监测指标更有临床意义，但不能用于早期诊断动态监测指标更有临床意义，但不能用于早期诊断.52组织病理学 .53 临床诊断-三个级别 .54拟诊IFD=1+2 至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征宿主因素宿主因素临床特征临床特征
19、21.55临床诊断IFD=1+2+3 至少符合至少符合1 1项宿主因素项宿主因素 肺部感染的肺部感染的1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征项次要临床特征 1 1项微生物学检查依据（培养或涂片结果）项微生物学检查依据（培养或涂片结果）宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查321.56确诊IFD=1+2+3/4 至少至少1 1项宿主因素项宿主因素 肺部感染的肺部感染的1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征项次要临床特征 及下列及下列1 1项微生物学或组织病理学依据项微生物学或组织病理学依据宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学432
20、1.57诊断IFD的三个级别 宿主因素宿主因素 临床特征临床特征 微生物学微生物学 组织病理学组织病理学 确诊确诊 临床诊断临床诊断 拟诊拟诊 注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）.58治疗患病可能性0363738394041体温 (C)培养+组织+-7071421283542495663-140.1110中性粒细胞减少症的患病时间粒细胞经验用药可能患病（拟诊）预防用药未患病（高危）目标治疗已患病（确诊）早期治疗侵袭性真菌感染治疗策略Courtesy of Ben DePauw, MD, EORTC.59早期治疗可显著降低患者死亡率41.4%41.4%.60
21、预防性用药患者 ? 实体器官移植受者 HSCT受者 粒缺患者 侵袭性念珠菌病高发的ICU中的高危患者 侵袭性真菌病高发的婴儿室，且新生儿出生体重70mm Hg）： SMZ-TMP 连用21d； 或氨苯砜 连用21d。 克林霉素伯氨喹 连用21d。.71抗真菌药物分类.72真菌细胞壁真菌细胞膜磷脂双分子层-(1,3)-葡聚糖合成酶棘白菌素类棘白菌素类( (卡泊芬净卡泊芬净) )P450酶氮唑类氮唑类/ /吡咯类吡咯类（氟康唑、伏立（氟康唑、伏立康唑）康唑） 多烯类多烯类（两性霉素（两性霉素B B） 真菌结构和抗真菌药作用部位示意图细胞膜麦角固醇细胞色素P450依赖性的14-去甲基酶嘧啶类嘧啶类（
22、5-5-氟胞嘧啶）氟胞嘧啶） 核酸合成.73常用药物适应症念珠念珠菌菌曲霉曲霉菌菌新型隐新型隐球菌球菌组织胞组织胞浆菌浆菌毛霉毛霉菌菌副作用副作用二性霉素B广泛，但实际较轻氟康唑（巩固治疗）胃肠道，肝功能伊曲康唑（非脑膜炎）（一线）胃肠道，负性肌力高血压/低血钾/水肿伏立康唑一过性视觉，胃肠道，肝功能卡泊芬净肝功能，轻.74念珠菌药敏试验结果抗生素名称抗生素名称 R(%)R(%)I(%)I(%)S(%)S(%)5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶0.30.31 198.698.6伏立康唑伏立康唑1.41.40.30.398.398.3氟康唑氟康唑3.13.117.217.279.779.7两性霉素两性霉素
23、B B0 00 0100100伊曲康唑伊曲康唑2.82.820.320.376.976.9.75两性霉素B含脂制剂目前有3种制剂： 两性霉素B脂质复合体（ABLC） 两性霉素B胆固醇复合体（ABCC）亦称两性霉素B胶质分散体 (ABCD) 两性霉素B脂质体（L-AmB），分布更集中于单核-吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐降低。.76两性B含量每日剂量两性霉素B去氧胆酸盐 AmB Fungizone270.5-1mg/kg两性霉素B脂质复合体 ABLC335mg/kg(用5糖水)两性霉素B胶样分散体 ABCD Amphotec503-6mg/kg
24、脂质体两性霉素B L-AmB AmBisome101mg/kg开始4mg/kg(3-5)(总1-2g)两性霉素B及三种含脂类制剂.77用法与用量 推荐剂量ABLC为5 mg/kg, ABCD为34mg/kg, L-AmB为35mg/kg。脂质体特异性三联征（肺部损害（胸痛、呼吸困难和缺氧）；腹痛、腰痛或腿痛；皮肤潮红或荨麻疹 ） 亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注，如耐受性良好，滴注时间可缩短至12h。 各种制剂的具体使用要求参见说明书。.78国内指南 2006年中华内科杂志“侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）” 2007年中华内科杂志“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断与
25、治疗指南（修订版）” 2007年中华医学会重症学分会的“重症患者侵袭性真菌感染的诊断与治疗指南” 2007年中华结核和呼吸杂志“肺真菌病诊断和治疗专家共识” 2008年“重症加强治疗病房侵袭性真菌感染治疗指南”中华医学会重症医学分会 儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南（2009版）.79国外指南 2008年欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组（EORCT/MSG）的“侵袭性真菌病修订定义” 2008年美国感染性疾病学会（IDSA）的“曲霉病诊治指南” 2009年IDSA的“念珠菌病诊治指南” 2010年“隐球菌病指南”.80THANK YOUSUCCESS
